Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений

07 Января в 21:30 11120 0


Успех лечения острого ЖКК в значительной степени зависит от раннего установления диагноза и оценки тяжести кровотечения, что затруднено в первые часы после кровотечения у той части больных, у которых еще не появились явные признаки ЖКК: наличие крови в рвотных массах и кале. Поэтому при первичном осмотре больного с низким АД и частым пульсом врач должен быстро, на основании скудных данных (жалобы, анамнез, осмотр больного) провести дифференциальную диагностику. Остро развившиеся и нарастающие гемодинамические нарушения являются основным отправным показателем в проведении дифференциального диагноза.

Патологической основой этих нарушений является остро возникшая гиповолемия, т.е. несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Это приводит к гиповолемическому шоку вследствие ухудшения перфузии жизненно важных органов, нарушения микроциркуляции и гибели клеток. Чем больше потеря крови, тем более выраженной будет гиповолемия. Однако, она может возникать и при неповрежденных кровеносных сосудах, за счет потери жидкой части крови, когда плазма уходит из сосудистого русла в окружающие ткани, вызывая в них отек, или с испражнениями при острой диарее, или неукротимой рвоте, а также по другим причинам.

Следовательно, дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями, которые сопровождаются гиповолемией и дефицитом ОЦК:
- токсический шок;
- анафилактический шок;
- кардиогенный шок;
- травматический шок;
- гемморагический шок.

Объединяют их общие клинические проявления: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания.
Клинический симптомо-комплекс, включающий лихорадку гектического типа, сопровождающуюся ознобами, повышенную потливость, общую слабость, головную боль, нередко одышку, токсический понос, боли в области сердца, прогрессирующую анемию, позволяют заподозрить септический шок, исключив диагноз геморагического шока.

Такое мнение подтверждается наличием нередко увеличенной селезенки, характерных эмболических и ишемических проявлений со стороны различных органов (очаговый гломерулонефрит, гнойный перикардит, плеврит), а также соответствующими изменениями в крови (выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия).
Проявление анафилактического шока, несмотря на возможное разнообразие его манифестации, имеет свои особенности.

После поступления антигена в организм, развитию развернутой клинической картины в большинстве случаев предшествует продромальный период, который проявляется беспокойством больного с выраженным чувством страха, головной болью, шумом в ушах, чувством жара, гиперемией и зудом кожи, уртикарной сыпью, нередко отеком Квинке, спастическим кашлем, учащением дыхания, сердцебиением, а затем резким сниженем АД, анурией. Чем короче продромальный период (10-15 мин.) тем более тяжелая картина шока развивается в виде резкого падения сердечной деятельности, вплоть до остановки сердца. Выключается сознание, пульс на магистральных артериях не определяется, отсутствует дыхание. Кожные проявления могут отсутствовать или проявляться через 30-40 минут. Обычно вначале возникают расстройства дыхания, а затем нарушения гемодинамики и функций ЦНС.

Анафилактический шок может протекать по нескольким вариантам: астматический - обусловлен спазмом дыхательных путей с возможным развитием отека легких, церебральный - проявляется психомоторным возбуждением с нарушением сознания и судорогами, абдоминальный - протекает с тошнотой, рвотой, болями по всему животу с симптомами раздражения брюшины.

Кардиогенному шоку часто предшествует стенокардия. Его клиника развивается медленно, но иногда внезапно без видимых причин. Чаще провоцируется отрицательными эмоциями, физическим перенапряжением, резкой сменой метеорологических условий. В течении нескольких предшествующих дней возможно возникновение повторяющихся и нарастающих приступов стенокардии с одышкой и неприятными ощущениями в области сердца, чередующихся со светлыми промежутками. Нередко инфаркт миокарда возникает ночью, во время сна, особенно на фоне гипертонического криза. Это состояние часто сопровождается нарушением сердечного ритма, а срочная ЭКГ позволяет уточнить диагноз.

Диагностика травматического шока обычно не вызывает затруднений. Однако его тяжесть нередко усиливается сопутствующим внутренним кровотечением, особенно при закрытой травме живота (разрыв селезенки, печени, повреждение сосудов) и грудной клетки (гемоторакс), что требует соответствующих дополнительных исследований (рентгенологические, эндоскопические и др.).

Проведенная таким образом дифференциальная диагностика при первичном осмотре больного позволяет остановиться на предварительном диагнозе ЖКК. Однако уверенность в диагнозе появляется при обнаружении крови или продуктов её распада в испражнениях или рвотных массах. При отсутствии стула и рвоты ускорить получение информации позволяет пальцевое исследование ампулы прямой кишки, а также осмотр содержимого желудка, полученного при помощи аспирации через тонкий зонд путем промыванием желудка физиологическим раствором NaCl или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты.

Однако, необходимо учитывать, что наличие крови в ЖКТ может быть связано с заглатыванием ее при легочном кровотечении (опухоли бронхов, туберкулез легких, бронхиты и бронхоэктазии, эхинококк и нагноительные поражения легких), инфаркте миокарда или повреждениях сосудов носа и полости рта. Однако, встречается и обратная картина, когда профузное кровотечение в желудке и особенно в пищеводе с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняющая рот и нос частично аспирируется, а затем откашливается, проявляясь кровохаркиванием.
Главные признаки, которые позволяют отличить кровохарханье от кровавой рвоты представлены в табл. 12.

Табл. 12 Отличие кровохарканья от кровавой рвоты (А.В.Виноградов, 1999)
Отличие кровохарканья от кровавой рвоты (А.В.Виноградов, 1999)

Наиболее информативными и доказательными методами, завершающими проведение дифференциального диагноза являются эндоскопические исследования, которые в последние годы широко применяются и являются обязательными для диагностики ЖКК. Фиброгастродуоденоскопия позволяет не только установить достоверность кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но и уточнить его причину и локализацию, оценить тяжесть и прогнозировать вероятность его рецидива. Как указывалось ранее, единственным противопоказанием для проведения исследования при профузных кровотечениях является агональное состояние больного. Такие же данные позволяют получить при проведении фиброколоноскопии, если источник кровотечения находится в толстой кишке.

Остаются заболевания, диагностика которых вызывает серьезные трудности и поэтому они относятся к так называемой группе ЖКК неясной этилогии [Рекомендации комитета по клинической практике и экономике Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA), 2007].

К этой группе относят персистирующее или рецидивирующее кровотечение из ЖКТ, источник которого не удалось выявить при эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и рентгенологическом исследовании тонкой кишки (пассаж бария по тонкой кишке или зондовая энтерография). В зависимости от наличия клинических признаков выделяют явные и скрытые ЖКК неясной этиологии [Leighton J.A., Goldstein J., Hirota W., et al. 2003].

Скрытое ЖКК выявляют, исследуя кал на скрытую кровь. Если проведенные исследования (эндоскопические с биопсией, ирригоскопия) не обнаруживают рака толстой кишки в отсутствие железодефицитной анемии и симптомов патологии ЖКТ дальнейшее обследование не целесообразно. Источник кровотечения следует искать только при наличии железодефицитной анемии и симптомов, соответствующих определению ЖКК неясной этиологии (табл. 13).

Табл. 13 Причины желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии (обзор АУА.2007)
Причины желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии (обзор АУА.2007)

Причиной ЖКК неясной этиологии может быть пропущенная при начальном обследовании патология пищевода, желудка или толстой кишки, а также патологический очаг в тонкой кишке, который трудно выявить при стандартной эндоскопии и рентгенологическом исследовании. Отрицательные результаты эндоскопического исследования обусловлены различными причинами: прекращение кровотечения на момент осмотра, прикрытие патологического участка не смещаемыми кровяными сгустками. При гиповолемии и выраженной анемии патологические участки слизистой плохо отличаются от нормальных. В момент эндоскопического исследования можно получить отрицательный результат в связи с периодичностью или слабой выраженностью кровотечения.

Особенно сложна диагностика кровотечений при ангиоэктазии тонкой кишки, что составляет более 5% всех случаев ЖКК неясной этиологии. Проведение дифференциального диагноза начинается с тщательного сбора анамнеза.

Обращают внимание больного на наличие различных «пятен» (сосудистых образований) на коже и слизистых оболочках, на систематическое употребление им рецептурных и безрецептурных препаратов, которые могут вызвать лекарственные поражения слизистых оболочек, например, НПВС. При наследственной геморрагической телеангиоэктазии сосудистые образования появляются одновременно, чаще на губах, слизистой оболочке носа, языка, твердом небе. Их также можно обнаружить на ладонях, под ногтями, на пятках и др.

Телеангиоэктазии имеют вид темно-красных, слегка возвышающихся образований с нечеткими контурами и радиальными ответвлениями. При выраженной анемии они становятся мало заметными, а после переливания крови, наоборот, легко обнаруживаются. В случае голубого пузырчатого невуса, имеющего синеватую окраску, надавливание на него, вызывает запустение, которое затем медленно заполняется кровью.



При эндоскопическом исследовании можно выявить ангиодисплазии, которые выглядят как плоские или слегка приподнятые поражения слизистой оболочки округлой или звездчатой формы диаметром до 2-5 мм, светлеющие при компрессии или слегка кровоточащие при минимальном контакте, окруженные бледным «нимбом». Кровотечение из аномальных сосудов бывает струйным или капельным через точечный дефект слизистой оболочки. Эндоскопическая диагностика ангиодисплазий нередко затруднена из-за их малых размеров, маскировкой их толстыми грубыми складками, скоплением крови в местах их расположения, а также анемией и снижением объема перфузии кишечника вследствие нарушений гемодинамики.

Кожные проявления обнаруживаются также при других причинах ЖКК неясной этиологии: целиакия проявляется герпетиформным дерматитом; синдром иммунодефицита - саркомой Капоши, синдром Пламмера-Винсона -кератодермией, элластичной псевдоксантомой, ломкими ложкообразными ногтями; синдром Эгерса-Данло - кожей, напоминающей ощипанного цыпленка, ангиоидными полосами на сетчатке; геморрагический васкулит популезно-геморрагической, иногда булезной сыпью: неврофиброматоз багрово-цианотичными пятнами и множественными опухолями кожи и подкожной клетчатки. Тяжелые ЖКК могут возникать у больных с синдромом Клиппеля-Треноме, проявляющемся гемигипертрофией конечностей и наружных половых органов.

При наличии указанных проявлений, а также признаков продолжающегося ЖКК производят повторные эндоскопические исследования (ЭГДС. колоноскопия). Необходимо осмотреть внимательно дно желудка, обращая внимание на участки, расположенные в области пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы не пропустить эрозии и язву желудка Камерона. Подтверждение диагноза можно получить рентгеноскопией желудка в позе Тренделенбурга, обнаружив грыжу пищеводного отверстия диафрагмы со смещением проксимальной части желудка в грудную полость.

Осмотр залуковичного пространства фиброгастродуоденоскопом с боковой оптикой позволяет выявить острую язву «затерявшуюся» в складках ДПК, а при осмотре фатерова соска обнаружить выделения из него крови (гемобилия). Исследованию «слепых» зон ЖКТ (задняя и нижняя стенка ДПК, антральный отдел желудка, анастомозы) можно облегчить при помощи прозрачной насадкиалигатора для перевязки варикозных вен пищевода. Насаженная на конец эндоскопа она позволяет улучшить его загибание в обратном направлении.

У больных, перенесших операцию по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, следует заподозрить аорто-кишечный свищ, который можно обнаружить, обследовав ДПК при помощи детского колоноскопа, особое внимание обращая на её дистальную часть, где можно обнаружить сгустки крови, язву с черными пятнами, подслизистые кровоизлияния.

Диагноз целиакии устанавливается на основании обнаружения типичной картины при эндоскопическом исследовании дистального отдела тонкой кишки (субтотальная или тотальная атрофия слизистой оболочки). Однако визуальные изменения не всегда проявляются или атрофия слизистой оболочки носит очаговый характер. Поэтому необходима биопсия с нескольких участков кишки, что позволяет поставить диагноз в 12% случаев [AGA, 2007:46,48,49]. Улучшить диагностику позволяет эндоскопия с увеличением в сочетании с хромоэндоскопией, являющейся перспективным методом выявления нарушения всасывательной функции кишечника [Siegel L.M., Stevens P.D., Lightdale C.J. et al. 1997].

Особенно сложно провести дифференциальный диагноз причин кровотечений в тонкой кишке, которые составляют около 5% случаев ЖКК неясной этиологии [Thompson J.N., Hemingway A.P., Mc Pherson G.A. et al. 1984]. Это обусловлено большой длиной кишки, её подвижностью и интраперитонеальным расположением. Серийная рентгенография и зондовая энтерография недостаточно эффективны, обнаруживая только одну треть источников кровотечения, а выявить ангиоэктазии, самую частую причину кровотечений из тонкой кишки, невозможно ни одним рентгенологическим методом [Ott D.J., Chen Y.M., Gelfand D.W. et al. 1985; Saurin J.C., Delvaux M., Gaudin J.L. et al. 2003]. Спиральная КТ в сочетании с зондовой энтерографией дает возможность получить серию срезов растянутой тонкой кишки, что позволяет выявить более мелкие патологические очаги, а также крупные ангиоэктазии.

Заметно улучшает диагностику кровоточащих ангиоэктазий КТ-ангиография, которая включает катетеризацию брюшной аорты со спиральной КТ до и после внутриартериального введения контрастного вещества. Источник кровотечения распознается как сверхплотный участок за счет вытекания контрастного вещества в просвет кишки. В результате анализа нескольких групповых исследований установлено, что КТ-ангиография выявляет кровоточащие ангиоэктазии в 70-100% пациентов, что позволило отнести её к «золотому стандарту» [Voderhdzer W.A., Ortner M., Rogalla P. et al. 2003].

Применение сцинтиографии с эритроцитами меченными 99тТс признано недостаточно эффективным, т.к. у значительного количества больных получены неудовлетворительные результаты [Howarth D.M., Tang K., Lees W. 2002]. Такая же участь постигла и ангиографию из-за низкого уровня выявления сосудистых эктазий [Bloomfeld R.S., Smith T.P., Schneider A.M., Rockey D.C., 2000; Shetrline M.A., Suhocki P., Dash R., Rockey D.C., 2000].

Визуальную диагностику патологических очагов в тонкой кишке значительно улучшило применение эндоскопической капсулы. Сводный анализ 1349 случаев капсульной эндоскопии определил патологию тонкой кишки у 70% исследований [Jacob P. с соавт., 2005; De Looze с соавт., 2005; Neu B. с соавт., 2005; Leighton J.A., Sharma V.K., Hentz J.Y. et al. 2006].

Причем у 90% выявленная патология не обнаруживалась никакими другими методами, что позволило отнести её к «золотому стандарту» в визуализации тонкой кишки. Эффективность её сравнима с интраоперационной энтероскопией, когда эндоскопическое исследование производилось при лапаротомии путем введения эндоскопа через пункционное отверстие в стенке тонкой кишки. К неудобствам капсульной эндоскопии относится длительность просмотра эндоскопических кадров опытным специалистом составляющая более 60 минут.

Она неэффективна при выраженной анемии с уровнем гемоглобина <10г%. Изображение полученное при капсульной эндоскопии несколько отличается от визуальных данных наблюдаемых при традиционной эндоскопии, так как кишка не растягивается воздухом, а капсула приближаться к поверхности на расстояние в несколько миллиметров.

При интерпретации изображений, полученных при капсульной эндоскопии, существуют определенные трудности. К ним относятся патологические образования небольших размеров, помещающихся на одном кадре, отсутствие возможности осмотреть его под различными углами зрения. Объемное образование в подслизистом слое можно принять за набухание.

Во время капсульной эндоскопии осмотру могут мешать газовые пузырьки, содержащиеся в желчи [Albert J., Gobel C.M., Lesske J. et al. 2004], а темную желчь можно принять за темную кровь, капсула может надолго задержаться в желудке, что требует стимуляции его мотороки, а при стенозе его выходного отдела ввести её в тонкую кишку можно эндоскопическим методом [Ben-Soussan E., Savoge G., Antonietti M. et al. 2005; Scwarzberg M.N. 2005]. Капсула может задержаться в дивертикуле Ценкера, и в самой тонкой кишке при обструкции тонкой кишки, что может привести к перфорации последней. Застрявшую капсулу можно удалить эндоскопическим или хирургическим путем [May A., Nachbar L., Ell C. 2005].

По результатам визуального исследования тонкой кишки с капсульной конкурирует двухбалонная эндоскопия, которая проводится сначала антероградным путем, позволяющим осмотреть в среднем 360±177 см проксимальной части тонкой кишки и при необходимости - ретроградным путем продвинув эндоэнтероскоп на расстояние 182±165 см от баугниевой заслонки. Сочетание 2х доступов, т.е. полную ДБЭ удается выполнить от 45% [May A., Nachbar L., Ell C. 2005] до 86% пациентов [Yamamoto et al, 2001] из тех, кто в этом исследовании нуждается. При этом частота неудач при ретроградном доступе колеблется от 5 до 30% [Di Caro S., May A., Heine D.G. et al. 2005]. Учитывая, что большая часть патологии встречается в проксимальном отделе тонкой кишки, антероградным путем патологический очаг обнаруживается у 80%.

С неё и начинают ДБЭ-исследование. При наличии показаний антероградный метод проводится на второй день, т.к. он требует дополнительной подготовки толстой кишки. Кроме того обе процедуры занимают много времени, в общей сложности около 6 часов, и вызывают у пациентов неприятные ощущения.

Сравнение 2 методов исследования показало, что при капсульной эндоскопии частота пропусков патологии тонкой кишки составляет 20% в то время, как при двухбалонной эндоскопии - 28%. Однако, последняя имеет преимущества в том, что можно произвести биопсию, а также лечебные эндоскопические манипуляции [May A с соавт., 2005; ]. Кроме того этой методикой можно выполнить эндоскопическую остановку тонкокишечного кровотечения.

Экономические исследования проведенные в США показали, затраты на лечение больных ЖКК неясной этиологии, в диагностике которых применена ДБЭ, составляют 1653 доллара на одного пролеченного больного. В то же время применение КЭ и других методов повышает в среднем расходы до 4264 доллара [Goldfarl et al, 159]. с учетом этих данных Американская гастроэнтерологическая ассоциация AGA (2007) рекомендует у больных со скрытым кровотечением из тонкой кишки неясной этиологии начинать обследование с ДБЭ.

Таким образом, проведение дифференциального диагноза при ЖКК неясной этиологии стало возможным с разработкой и внедрением в практику ДБЭ, КЭ и спиральной КТ-ангиографии. В связи с этим рекомендуется алгоритм диагностики ЖКК неясной этиологии, представленный в табл.14

Табл. 14 Алгоритм диагностических мероприятий у пациентов с неустановленным источником ЖКК
Алгоритм диагностических мероприятий у пациентов с неустановленным источником ЖКК

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25635 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22808 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20825 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия