Диагностика рака желудка

04 Октября в 20:29 2124 0


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Ранние симптомы рака желудка отсутствуют. Появление и постепенное нарастание специфических симптомов (табл. 61-3) обычно свидетельствуют о распространённом поражении желудка злокачественной опухолью, что и предопределяет клинический поиск.

Появление и нарастание дисфагии указывает на поражение проксимального отдела желудка с вовлечением дистальных отделов пищевода и развитием его обструкции. Появление постоянной тошноты и рвоты, особенно после еды или съеденной накануне пищей, указывает на обструкцию выходного отдела желудка. Симптомов, характерных для бластоматозного поражения тела желудка, не существует. Именно поэтому рак этой локализации выявляют позже других.

Таблица 61-3. Наиболее частые симптомы рака желудка (данные различных авторов)

Симптом La Due
(n=1121)
Adashek
(n=501)
Goldsmith
(n=270)
Clarke
(n=250)
Kelsey
(n=245)
Потеря веса 85 24 58 68 56
Боль 69 38 48 67 56
Рвота 43 24 21 47 -
Дискомфорт 41 - 5 - -
Анорексия 30 4 21 - -
Дисфагия 20 13 17 - 9
Тошнота 20 - 4 65 -
Слабость 19 17 - - -
Утомляемость 17 - - - -
Рвота кровью 6 16 13 18 -
Рефлюкс 6 - - - -
Быстрое насыщение 5 - 2 - -
Бессимптомное течение 0,4 - - 5 6

Помимо осложнений, сопутствующих интрамуральной распространённости опухоли, у пациентов возможна манифестация симптомов, связанных с перигастральной или интраперитонеальнои распространённостью патологического процесса. Так, опухоль желудка может непосредственно прорастать поперечно-ободочную кишку с развитием на этом уровне толстокишечной непроходимости. Опухолевая диссеминация по брюшине также способна вызвать кишечную непроходимость, часто на нескольких уровнях, как тонкой, так и толстой кишки. Развитие у пациентки метастаза в клетчатку прямокишечно-маточного пространства может вызвать обструкцию прямой кишки. Следует помнить, что появление симптомов осложнённого течения рака желудка, особенно признаков системной распространённости, свидетельствует о поздней стадии заболевания и невозможности радикального лечения заболевания.

Обоснованное подозрение на системную распространённость заболевания может быть получено уже на основании тщательного клинического обследования пациента. Необходимо тщательно обследовать левую надключичную область (метастаз Вирхова в левые надключичные лимфатические узлы) и область пупка. Следует отметить, что поражение области пупка может свидетельствовать не о лимфогенном, а об интраперитонеальном распространении опухоли. Выявления отдалённых метастазов в этих зонах достаточно для морфологической верификации процесса и начала медикаментозного лечения.



Иногда рак желудка манифестирует желудочным кровотечением. Необходимо отметить, что небольшая кровопотеря, сопровождающаяся развитием железодифецитной анемии и скрытой кровью в стуле, встречается достаточно часто, а профузные желудочные кровотечения - редко. Массивное кровотечение при пальпируемой опухоли эпигастральной области более характерно для стромальных опухолей желудка (например, для лейомиосарком).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Обследование больного с подозрением на рак желудка заключается в инструментальном подтверждении диагноза, изучении местной и системной распространённости опухолевого процесса, а также функциональном и лабораторном исследовании состояния органов и систем. Дооперационное морфологическое исследование строения первичной опухоли в сочетании с характеристикой типа роста опухоли по классификации Р. Боррманна позволяет прогнозировать развитие процесса и планировать адекватный объём хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования составляют с учётом путей распространения первичной опухоли. Для исследования характера опухолевой инфильтрации желудка всем больным выполняют рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Комбинация этих методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации желудка с возможным переходом на смежные структуры желудочно- кишечного тракта (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста.

Рентгенологическое исследование - основной метод определения локализации и протяжённости поражения стенки желудка. В процессе рутинного рентгенологического исследования, независимо от локализации первичной опухоли, важно тщательное исследовать все остальные отделы желудка в связи с возможным мультицентрическим характером роста и наличием интрамуральных метастазов.

Рентгенологическое исследование необходимо проводить комплексно, с сочетанием наиболее широко используемых методов, таких как тугое заполнение и двойное контрастирование. Первый метод наиболее информативен при экзофитных опухолях, второй позволяет оценить интрамуральную инфильтрацию желудочной стенки с вовлечением смежных структур (пищевода, двенадцатиперстной кишки). Основное преимущество метода двойного контрастирования — возможность детального изучения минимальных изменений слизистой (за счёт расправления желудка газом), а также тщательного изучения проксимального отдела желудка, что невозможно только при тугом заполнении.

Все обнаруженные при рентгенологическом исследовании дефекты контрастирования желудка необходимо дополнительно исследовать эндоскопически с морфологической верификацией изменений слизистой в области язвы.

Эндоскопическое исследование  - один из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. При эзофагогастродуоденоскопии определяют границы, характер и форму роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений. В некоторых случаях производят хромоэндоскопическое исследование слизистой желудка. Для этого окрашивают слизистую оболочку 0,1% раствором индигокармина или метилтиониния хлорида. Метод позволяет более детально определить границы инфильтрации даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, синхронную опухоль и интрамуральные пылевидные метастазы в стенке желудка на уровне подслизистого слоя.

Из инвазивных методик всё чаще применяют лапароскопию. Она служит стандартным методом предоперационного обследования распространённости и стадии процесса при подозрении на субкапсулярные образования в печени, выявленные при УЗИ и КТ.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - обязательный метод исследования больных раком желудка (у женщин необходимо исследовать органы малого таза). Метод высокочувствителен (до 96%) и специфичен (до 87%). Кроме того, в стандартный объём исследований необходимо добавить исследование лимфатических узлов шейно-надключичной области.

В последнее время появились данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка. Этот метод характеризуется высокой чувствительностью (76%).

Эндоскопическое УЗИ  - перспективный метод комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространённости опухолевого процесса. Этот метод сочетает в себе возможности эндоскопического исследования и локального УЗИ, позволяет с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространённость процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически изменённых лимфатических узлов, причём не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных. В зависимости от применяемого датчика можно выполнить ультразвуковое сканирование (включая допплеровское картирование), а также контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфатических узлов или асцитической жидкости в целях морфологической верификации.

Таким образом, на основании рентгенологического и эндоскопического методов можно получить исчерпывающую информацию об особенностях опухолевого процесса внутри желудка: определить локализацию опухоли, протяжённость поражения, анатомическую форму роста с подробным изучением характера изъязвления, распространение опухолевой инфильтрации по окружности желудочной стенки, а также переход инфильтрации на пищевод и наличие интрамуральных метастазов. В последнее время в целях повышения возможностей лапароскопической диагностики широко применяют лапароскопическое УЗИ. Благодаря применению УЗИ значительно повысилась разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.

Место КТ в предоперационной диагностике и определении стадии рака желудка до сих пор не определено. В последнее время благодаря применению современных спиральных томографов и методов двойного контрастирования (приём пероральных контрастных растворов с одновременным контрастированием сосудов чревной группы) в сочетании с возможностью построения трёхмерного изображения отмечено улучшение разрешающей способности этого метода исследования.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия