Демпинг-синдром после операций по поводу язвенной болезни

22 Января в 18:42 2742 0


Под термином демпинг-синдром (ДС) подразумевается комплекс расстройств, развивающихся у некоторых больных после резекции желудка, выражающийся в том, что после приема пищи возникает ощущение слабости, близкой к обморочному состоянию, появляется обильный пот, учащается пульс, наступает понижение АД.

ДС является наиболее распространенным функциональным расстройством после операций на желудке. Он обусловлен быстрой эвакуацией пищевых масс из оперированного желудка, лишенного замыкательного аппарата, стремительным пассажем их по ТК с последующим неадекватным и осмотическими рефлекторными и гуморальными влияниями, приводящими к вазомоторным, кишечным, метаболическим и нервно-психическим расстройствам. Возможно, имеет значение и чрезмерное растяжение отводящей петли, на которое реагирует рецепторный аппарат кишки.

Одной из причин развития ДС является быстрое поступление гиперосмолярного раствора жидкости и непереваренной пищи в ДПК и тощую кишку, что приводит к гиповолемия. Попадание гипертонического содержимого желудка в кишку приводит к переходу жидкой части плазмы в просвет кишечника. ОЦК при этом уменьшается на 10-20%. ДС чаще всего проявляется после приема пищи, содержащей большое количество сахара и углеводов. Он часто сочетается с другими пострезекционными расстройствами (гипо- и гипергликемический синдром, энтерогенный синдром, постгастрорезекционная анемия и др.). Не исключается также сочетание функциональных и органических форм пострезекционных нарушений.

В современной литературе ДС наиболее распространенный термин, употребляющийся для обозначения сложного симптомокомплекса, возникающего вскоре после еды. ДС после резекции желудка наблюдается у большинства оперированных во время выздоровления. В зависимости от времени появления симптомов после приема пищи различают ранний (через 10-15 мин после приема пищи) и поздний (спустя 2-3 ч) ДС. После ваготомии с дренирующими желудок операциями ДС наблюдается у 12%, редко тяжелой степени (М.И. Кузин, 1987). По данным автора, после СПВ он наблюдается еще реже, в основном в легкой степени.

Патогенез ДС сложен. Основной причиной его развития являются быстрое поступление из оперированного желудка значительного количества непереваренной пищи в верхний отдел ТК, стремительный пассаж по ТК с последующим и неадекватным осмотическим и рефлекторным раздражением рецепторов кишки, присоединяющиеся нарушения гуморальной регуляции (прежде всего внутрисекреторной функции ПЖ), активация симпатоадреналовой системы, а также имеющиеся у этих больных нервно-психические нарушения.

В результате повышения осмолярности содержимого кишки с последующим перемещением в просвет ее внеклеточной жидкости, растяжения стенок кишки и выделения из СО биологически активных веществ (гистамина, серотонина, хининов, вазоактивного кишечного полипептида и др.) происходит вазодилятация, снижается ОЦК, повышается моторная активность кишечника. Эти изменения являются решающими в возникновении вазомоторных симптомов: слабости, головокружения, обморочного состояния, коллапса, сердцебиения, лабильности АД, вначале с тенденцией к гипогензии, затем сменяющейся повышением АД.

Отмечаются кишечные колики и диарея, связанная с усилением моторики ТК, Ранняя реакция развивается на фоне быстрого нарастания уровня сахара в крови. Вследствие нарушения синхронности между поступлением в ТК пищи и ПС с желчью, снижения содержания ферментов в ПС, ускоренного прохождения химуса по ТК нарушается переваривание белков, жиров, углеводов и снижается всасывание продуктов их пиролиза. В результате этого прогрессирует похудание, развивается авитаминоз, анемия.

Поздний ДС, развивающийся через 2—3 ч после приема пищи, объясняют избыточным выделением инсулина во время ранней демпинг-реакции. В результате гиперинсулинемии происходит снижение уровня сахара крови до субнормальных показателей. В зависимости от выраженности и продолжительности проявлений реакций на прием пищи выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую форму ДС. У 30% больных развивается легкой степени и у 10% тяжелой степени.

Исследования нейровегетативного статуса и уровня секреции биологических веществ во время ДС показали, что в клинической практике у этих больных превалируют нарушения согласованного, координированного процесса переваривания и всасывания пищевых веществ, в результате чего в ответ на прием пиши развивается вегетативный криз с вовлечением в процесс ряда органов и систем. Его возникновение может обусловливаться также гипогликемическим синдромом (ГС), что связано со сложной нейрогуморально-гормональной реакцией организма на попадание необработанной пищи в отводящую петлю тощей кишки с ее чувствительным осмо-, механо-, термо-, баро- и хеморецепторным аппаратом.

В результате сложных нейрогуморальных связей вступает в силу закон «энтероинсулярной оси», что проявляется поступлением в кровь и мочу инсулина и ряда медиаторов вегетативной НС, моноаминов. Это сопровождается выраженной вегетативно-гормональной реакцией сердца, сосудов, мозга и других важных органов и систем. Сочетание ГС и ДС свидетельствует об общности патогенетических механизмов этих состояний.

Все симптомы ДС условно разделяют на три группы: 1) вазомоторные; 2) кишечные; 3) нервно-психические, выраженность которых зависит от степени тяжести ДС. Легкая степень ДС характеризуется приступами, возникающими лишь после обильного приема пищи, богатой простыми углеводами, или молочных блюд. Приступ проявляется незначительной слабостью, потливостью, легким сердцебиением и другими легкими вазомоторными и кишечными симптомами, которые в положении больного лежа проходят через 20—30 мин. Легкое течение ДС чаще встречается у больных, перенесших экономную резекцию желудка, ваготомию в сочетании с дренирующими операциями.

ДС средней тяжести проявляется более выраженными и весьма характерными симптомами после приема любой пиши. Обычно через 10-15 мин после приема сладких и молочных блюд внезапно появляется резкая слабость, дрожь и чувство жара («прилив жара» во всем теле), повышенное потоотделение, сердцебиение, головная боль, головокружение, иногда обмороки, чувство тяжести в подложечной области, режущая боль в животе, урчание, тошнота, рвота, ускоренная перистальтика, в ряде случаев завершающаяся профузным поносом и другими диспепсическими явлениями. Возникает непреодолимое желание принять горизонтальное положение, улучшающее самочувствие больного.

Объективные изменения, наблюдаемые при ДС, проявляются учащением пульса, изменением АД, падением ОЦК, изменением периферического кровотока и ЭЭГ. При специальном исследовании часто можно отмечать вегетативно-сосудистые и нервно-психические нарушения. Продолжительность приступа — от 10-15 мин до 1,5-2 ч. Это патологическое состояние отмечается ежедневно. Быстрая утомляемость, головная боль, нарушение сна, легкая раздражительность, повышенная возбудимость, неустойчивость настроения, половая слабость отмечаются и вне приступа. Больные вынуждены ложиться.

Тяжелая форма ДС проявляется на прием любой пиши резко выраженными приступами, возникающими почти после каждого приема пиши, что приковывает больного к постели на 1-2 ч. Больные вынуждены принимать пишу лежа и находиться в горизонтальном положении 1,5—3 ч.

Трудоспособность больного резко снижается и даже полностью утрачивается. Иногда во время приступа больные испытывают необъяснимое чувство тревоги, нервного напряжения, страха, онемения и другие нервно-психические расстройства. ДС возникает или усиливается в связи с перееданием, употреблением преимущественно жидкой, горячей пищи (чай, суп, кисель, компот, жидкие каши). Тяжесть ДС также усиливает богатая углеводами пища.

Диагностика
основывается на характерных признаках демпинг-реакции, возникающей на приеме пиши. Для объективной оценки степени тяжести ДС могут быть использованы изменения показателей гемодинамики по сравнению с исходными данными. Для провокации демпинг-реакции больному дают выпить 150 мл 50%-го раствора глюкозы. Гемодинамические нарушения тем больше, чем тяжелее ДС.



Длительная тахикардия (более 1 ч) является объективным критерием тяжелой степени ДС. О позднем ДС свидетельствует слабость, резкое чувство голода, сосущая боль в эпигастральной области, дрожь, бледность кожных покровов, пот, головокружение, сердцебиение, низкий уровень сахара крови (25—50%) в это время, которые проходят после приема небольшого количества пищи, особенно углеводистой.

У больных с ДС наблюдаются нервно-психические расстройства. Основными из них являются астеноневротический синдром, истероформный синдром, депрессивный синдром, гипохондрический синдром и др. При РИ выявляют быстрое опорожнение желудка, ускоренный пассаж водной взвеси сульфата бария по тощей кишке, а также выраженные дискинетические расстройства всех отделов кишечника.

Наиболее часто наблюдается ускоренное опорожнение оперированного желудка, усиление перистальтики ТК. Диагностическое значение имеет факт быстрой эвакуации по типу «провала» первой порции желудочного содержимого, когда одна треть или большее количество его поступает в ТК, особенно у больных с выраженным ДС, развившимся после резекции желудка с ГЭА. Пассаж рентгеноконтрастной пищевой смеси по ТК происходит в 5 раз быстрее по сравнению с прохождением водной взвеси сульфата бария, нередко наблюдается повышение моторной активности ТК, клинически проявляющееся поносом, возникающим уже через 15 мин после приема пищевой рентгеноконтрастной смеси.

Лечение. В комплексном лечении важное значение имеют: 1) устранение моторно-эвакуаторных расстройств верхних отделов ЖКТ, 2) коррекция нарушенных процессов пищеварения и всасывания; 3) нормализация кишечной микрофлоры; 4) симптоматическая терапия (средства против диареи, витамины и их аналоги, седативные средства и транквилизаторы, стероидные гормоны и их аналоги, препараты желудка и др.).

В диете исключаются легко усвояемые углеводы, молочные и жирные блюда. В пищевой рацион включают разнообразные высококалорийные продукты с большим содержанием белка (140-170 г), витаминов, а в некоторых случаях и жира (110 г). Для снижения скорости эвакуации из культи желудка рекомендуются вязкие и желеобразные блюда, а при тяжелой форме ДС больному следует принимать пищу, находясь в горизонтальном положении.

После операции больному в первые 3-4 мес. следует давать протертую, механически щадящую пищу, так как еще имеют место острые воспалительные и дистрофические явления в области анастомоза. В более отдаленные сроки при отсутствии осложнений расширяют диетический режим: диету № 1 заменяют диетой № 5 и, наконец, № 9. Питание должно быть дробным — не менее 6 раз в сутки. Необходимо исключить изолированный прием жидкости и жидких блюд. Горячие блюда также запрещаются. При склонности к диарее рекомендуют продукты и блюда, замедляющие перистальтику кишечника (черника, черемуха, крепкий чай, какао на воде, слизистые супы, протертые каши, кисели, творог и др.).

Для уменьшения реакции на быстрое поступление пищи в ТК и нормализации моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ назначают новокаин, анестезин, антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), резерпин, инсулин п/к, эглонил (в/м по 2 мл 2 раза в день), реглан (в/м по 2 мл 2-3 раза в день), белласпон (1 драже 3-4 раза в день после еды), но-шпу (0,04 г 2-3 раза в день внутрь до еды), баралгин (в/в или в/м по 5 мл 1-2 раза в день, внутрь пo 1 таблетки 3 раза в день), ридол (в/м по 2 мл 1-2 раза в день).

Для заместительной терапии, коррекции процессов пищеварения и всасывания применяют ЖС, соляную кислоту с пепсином, пищеварительные ферменты: панкреатин (0,5-1 г 3 раза в день), панзинорм, фестал (1 драже 3-4 раза в день во время еды), дигестал (1-2 драже 3-4 раза в день во время еды), панкурмен (1-2 драже 3-4 раза вдень во время еды), особенно при клинически выраженной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ. Для нормализации кишечной микрофлоры в клинической практике используют не только антибактериальные, противопаразитарные препараты, но и различные биологические средства. Из антидиарейных препаратов назначают лоперамид (по 1 драже 1-2 раза в день), катеван (по 1-2 таблетки 3 раза в день) до исчезновения клинических симптомов.

Показана комплексная витаминотерапия (аскорбиновая кислота, витамины группы В и др.), особенно при тяжелом ДС в стадии нарушенного всасывания и развивающейся дистрофии. Назначают декамевит, гексавит, ундевит, гендевит, эссенциале, тиоктан и др. Курс лечения 1-1,5 мес.

В комплексном лечении больных нередко применяют анаболические стероиды: ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в 10 дней) или салоболин (1 мл в/м 1 раз в 10 дней). На курс лечения приходится 5-8 инъекций.

Одновременно с ними в особенно тяжелых случаях ДС показано переливание плазмы аминокровина, аминопептида, раствор гидролизата и др. Седативная терапия нейролептиками показана больным с выраженными психоневрологическими расстройствами.

Из седативных средств используют триоксазин, элениум, седуксен, беллоид и др. При признаках остеомаляции назначают витамин Д, кальций (кальциферол).

Особенно трудно поддаются терапии больные с рецидивирующими пептическими язвами, с синдромом недостаточного всасывания и пострезекционной дистрофией. При повторном длительном и комплексном лечении удается получить стойкую ремиссию.

Патогенически обосновано назначение препаратов, способствующих замедлению эвакуации из желудка и снижающих перистальтику ТК (препараты атропина, ганглиоблокаторы, новокаиновые блокады и др). Консервативная терапия оказывается эффективной только при легких степенях ДС.

Тяжелые проявления ДС, по мнению большинства специалистов, являются показанием к хирургическому лечению. Основной смысл оперативного вмешательства при ДС, развившемся после резекции желудка по Бильрот-II, состоит в замедлении опорожнения желудочной культи в тощую кишку, улучшении переваривания пиши и восстановлении пассажа через ДПК, т.е. устранении анатомических условий, способствующих развитию ДС (рис. 2.56). Наиболее распространенной операцией, применяемой в настоящее время, является реконструктивная гастроеюнодуоденопластика (операция Захарова).

Эффективность лечения ДС в значительной степени зависит от степени тяжести этого заболевания. При тяжелом ДС как консервативное, так и хирургическое лечение дает неудовлетворительный эффект. Больные стойко теряют трудоспособность.

При ДС, развившемся после резекции желудка по способу Бильрот-I (ГДА), также может быть выполнена гастроеюнодуоденопластика (М.И. Кузин, 1987).

Больным, которым ранее была выполнена резекция желудка по поводу пептической язвы ДПК, для профилактики возникновения пептической язвы в тонкокишечном трансплантате рекомендуется реконструктивную гастроеюнодуоденопластику дополнить ваготомией. После этой операции благодаря поступлению из желудка в ДПК пища смешивается с ПС и желчью, происходит выравнивание осмолярности содержимого ДПК с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в нижележащих отделах тощей юшки, улучшаются процессы пищеварения и всасывания продуктов гидролиза пищи, витаминов, электролитов.

У больных, перенесших реконструктивную гастроею-нодуоденопластику, ДС исчезает или сохраняется легкой степени.

abd66.jpg
Этапы реконструктивной гастроеюнодуоденопластики по Захарову— Генлею (схема)

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия