Желчная гипертензия и острый холецистит

05 Декабря в 15:04 12603 0


В настоящее время операции по поводу острого холецистита стали наиболее частыми в ургентной хирургии и, по некоторым статистикам, превышают количество операций при остром аппендиците. Такая тенденция, вероятно, сохранится в ближайшее десятилетие, что является характерным для отечественной медицины.

Не уменьшается количество осложненных форм холелитиаза, частота которых достигает 35%. Большинство больных — люди пожилого и старческого возраста, имеющие различные сопутствующие заболевания.

Основным видом хирургического вмешательства, проводимого по поводу острого холецистита, является холецистэктомия, дополняемая по показаниям коррекцией патологии желчных протоков. Вместе с тем результаты операций в экстренных клинических ситуациях нельзя признать удовлетворительными, — слишком высок процент послеоперационных осложнений и летальности.

Кроме того, отдаленные результаты операций при деструктивном холецистите таковы, что более 10% пациентов подвергают повторным вмешательствам.

Современная история хирургического лечения холецистита насчитывает 120 лет с момента, когда в 1882 г. Лангебух выполнил первую холецистэктомию.

До сих пор его фраза «желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует» считается догмой и основным методом лечения калькулезного холецистита остается хирургический. Консервативные способы можно рассматривать как вспомогательные и сугубо паллиативные.

Опыт факультетской хирургической клиники Волгоградской медицинской академии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений охватывает период более 35 лет: с 1965 г., когда кафедру возглавил горьковчанин Д.Л. Пиковский из клиники Б.А. Королева, защитивший докторскую диссертацию «Осложненный холецистит и его хирургическое лечение» и имевший за спиной опыт известной хирургической школы.

За эти годы произведено более 11 000 операций на желчных путях, выполненных в строгом соответствии с установками, разработанными под влиянием идей основоположника российской билиарной хирургии СП. Федорова, труд которого стал главным руководством для отечественных хирургов по лечению желчнокаменной болезни.

Монография СП. Федорова «Желчные камни и хирургия желчных путей» издавалась дважды: в 1918 и 1934 г. Последнее издание вышло незадолго до смерти знаменитого хирурга, и можно предположить, что все самое важное в хирургии желчных путей автор успел изложить в ней.

В этой книге содержатся не только и не столько результаты специальных исследований, сколько раздумья великого хирурга, большого ученого, мудрого врача над проблемами желчнокаменной болезни.

В ней можно найти и дельные советы практическому хирургу районной больницы, и россыпи блестящих идей и мыслей по конкретной клинической ситуации, полемический задор и вдумчивый анализ историй болезни. Невозможно переоценить значение этой книги для становления хирургии желчных путей в нашей стране.

«Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки d. cystici при остром холецистите и очень вирулентной инфекции. Тогда вследствие быстро наступающего перерождения стенки пузыря (ее ломкости и образования некротических участков и язв на фоне закупорки камнем резко повышается внутрипузырное давление, что может привести к прободению пузыря)».

Эти высказывания СП. Федорова легли в основу разработки теории желчной гипертензии и, в частности, положения об остром обтурационном холецистите (Пиковский Д.Л., 1964).

Согласно этому положению давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повышено. Фактические данные свидетельствуют о том, что возможна ситуация, когда после острой закупорки пузырного протока и возросшем, давлении деструктивный процесс не развивается (деблокирование, водянка), но при развившемся деструктивном процессе давление всегда высокое.

Только с момента обтурации пузырного протока появляется реальная опасность активации инфекции и деструкции желчного пузыря. Главная сложность заключается в невозможности прогнозирования болезни: гипертензия может быстро достичь больших величин; инфекция может четко проявиться не с самого начала, а несколько позднее, когда она уже окажется генерализованной; эти осложняющие моменты часто сопровождаются декомпенсацией сопутствующих заболеваний.

Теоретические и клинические исследования В.В. Виноградова, Ю.М. Дедерера, Э.И. Гальперина, Д.Л. Пиковского, их учеников и последователей показали, что, по существу, понятие желчной гипертензии вбирает в себя патогенез всех форм осложненного холецистита.

Она является пусковым механизмом появления деструктивного холецистита, холангита, желтухи, панкреатита, хотя причина — окклюзия желчевыделительной системы на разных уровнях — может быть связана с камнями, с другой патологией желчи, с Рубцовыми изменениями мышечного аппарата.

С развитием теории желчной гипертензии подходы и отношение к острому холециститу значительно изменились. Ю.М. Дедерер и соавт. установили прямую зависимость между уровнем давления в желчном пузыре и степенью деструкции его стенки: чем выше давление, тем выраженнее деструкция.

Нарушение микроциркуляции способствует снижению сопротивлямости тканей, проникновению инфекции в более глубокие слои стенки и за ее пределы.
Немаловажную роль в прогрессировании патологических процессов при деструктивном холецистите играет внутрипузырная бактериальная флора.

Нарушение оттока желчи при обтурации или сосудистой ишемии ведет к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Вследствие этого давление в желчном пузыре еще больше увеличивается, создаются предпосылки для проникновения инфекции экстрапузырно.

Бактериальная обсемененность пузырной желчи, по данным разных авторов, колеблется от 40 до 90%, при этом бактериобилия нарастает в зависимости от сроков обтурации. Есть все основания полагать, что абактериальные посевы являются следствием несовершенства методик исследования в стандартных условиях и в этих наблюдениях имеет место анаэробная инфекция.

Определенное место в патогенезе острого холецистита занимают сосудистые изменения в стенке желчного пузыря. От расстройства кровообращения в пузыре за счет тромбоза пузырной артерии или атеросклеротических изменений зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Следствием сосудистых нарушений являются очаги некроза и перфорации стенки. У пожилых больных сосудистые нарушения, связанные с возрастными изменениями могут вызвать развитие деструктивных форм холецистита, однако и в этих случаях пузырный проток бывает обтурирован воспаленными тканями и слизью.

Под термином «холецистит» объединяют фактически все воспалительные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих протоков, исходя из основополагающего постулата о первичности патологии желчного пузыря и вторичности поражения желчевыводящих протоков.

Острый холецистит следует рассматривать как клиническую ситуацию, когда у больного впервые в жизни или страдающего хроническим (в абсолютном большинстве калькулезным) холециститом возникает характерный приступ.

Здесь целесообразно привести классификацию СП. Федорова, послужившую основой для всех современных классификаций:

А

1. Острый первичный холецистит с исходами в:

a) полное выздоровление;
b) первичную водянку;
c) вторичную воспалительную водянку.

2. Хронический неосложненный рецидивирующий холецистит.

3. Осложненный рецидивирующий холецистит с разделением на:
а) гнойный холецистит, обозначаемый также, совершенно неподходящим, названием острой эмпиемы пузыря;
b) язвенный холецистит;
c) гангренозный холецистит;
d) острое или хроническое гнойное скопление в пузыре.

4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.

5. Актиномикоз пузыря.

6. Туберкулез пузыря.

В

Воспаление желчных протоков:

1. Подострый холангит.

2. Острый холангит.

3. Гнойный холангит.

Совершенно очевидно, что современный хирург, имея перед глазами эту классификацию, не только усваивает основы, но и обязательно экстраполирует взгляды основоположника на современное состояние вопроса и собственный опыт.

Блестящим примером такого анализа исторических аспектов проблемы может служить статья профессора Д.Л. Пиковского «Идеи и взгляды СП. Федорова как основы становления и разработки теории желчной гипертензии», написанная в 1979 г. (Труды ВГМИ, Т. 32, вып. 2).

Исходя из положений классификации СП. Федорова, в нашей клинике была разработана «Тактическая схема лечения острого холецистита», цель которой заключалась в создании унифицированного подхода к оказанию экстренной и плановой хирургической помощи (рис. 1).

33.1.jpg

Рис. 1. Тактическая схема лечения острого холецистита

В представленной схеме острый холецистит разделен на неосложненный (простой) и осложненный. При неосложненном холецистите воспалительный процесс не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через его стенку, ни по протокам. Эта форма болезни протекает в виде острого простого холецистита.

Острый простой (катаральный) холецистит характеризуется клиникой типичной желчной колики, при этом желчный пузырь не увеличен, а все другие симптомы выражены умеренно. При рано начатом правильном лечении приступ, как правило, легко купируется. Вопрос об оперативном лечении решается в плановом порядке после уточнения диагноза.

Все остальные формы острого холецистита могут быть объединены термином «осложненный холецистит». Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является внезапно или постепенно возникающая желчная гипертензия.

Острый холецистит, возникший на основе внезапной обтурации пузырного протока, является основой всех деструктивных форм и осложнений. Только с этого момента появляется реальная опасность развития инфекции и деструкции пузыря. Мы формулируем этот диагноз как «острый обтурационный холецистит».

Прогнозировать течение приступа достаточно сложно, однако последовательность развития местных изменений определена достаточно четко и складывается из следующих компонентов:

1) обтурация пузырного протока;
2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;
3) стаз в сосудах желчного пузыря;
4) бактериохолия;
5) деструкция стенки пузыря;
6) инфильтрат;
7) местный и разлитой перитонит.

Процесс может развиваться в трех направлениях:

1. Деблокирование пузыря. Блокада пузыря возникает в абсолютном большинстве случаев вследствие закупорки гартмановского кармана или пузырного протока конкрементом. Спонтанно или под влиянием консервативной терапии камень может отойти в дистальном направлении к телу или к дну пузыря либо провалиться в общий желчный проток. Пузырь освобождается от содержимого, явления желчной гипертензии в пузыре исчезают, больному становится легче.

В этом случае лечение продолжают вплоть до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния функций желчного пузыря и т.д.

2. Водянка желчного пузыря. При маловирулентной инфекции или ее отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению исходом острого приступа может стать водянка желчного пузыря. Такой исход приступа возникает сравнительно редко (менее 5% случаев).

Стихание острых явлений патоморфологически сопровождается исчезновением воспалительных явлений в стенке пузыря. Пузырь четко пальпируется в правом подреберье, боль и перифокальная реакция стихают.

На протяжении длительного времени (иногда нескольких лет) такой желчный пузырь может не беспокоить больного; однако всегда рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.

3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс (что проявляется повышением температуры тела, ростом лейкоцитоза, появлением симптомов раздражения брюшины), то это означает начало деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холецистита с резким и опасным повышением давления.

Процесс в этих случаях становится неуправляемым и диктует принятие самых неотложных мер.

Если в течение 24—48 ч при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря (не стихают признаки воспаления), то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.

В нашей клинике при остром обтурационном холецистите (ООХ) оперировали 46,9% больных, и у всех обнаружено деструктивное воспаление пузыря в разных стадиях развития. Необходимо отметить, что при плановой операции после стихания острых явлений обтурационного холецистита еще у 7,2% больных отмечено деструктивное воспаление, которое в предоперационном периоде ничем себя не проявляло.

Мы пришли к твердому выводу, что при наличии обтурационного холецистита отсутствие эффекта консервативной терапии в течение указанного времени является обоснованным показанием к экстренной операции. Конечно, это не означает, что непременно во всех случаях именно за пределами указанных сроков наступает перфорация.

Не менее чем у 1/3 больных при интенсивном лечении приступа последний все же удается купировать. Вместе с тем можно определенно сказать, что в настоящее время у нас нет признаков, по которым на протяжении первых суток наблюдения можно было бы предсказать исход приступа. В то же время дальнейшее наблюдение (третьи, четвертые и т.д. сутки) подчас приводит к запоздалым операциям, о которых предупреждал Б.А. Петров еще в 1965 г.

Таким образом, среди больных с клинической картиной острого обтурационного холецистита приблизительно каждый второй нуждается в оперативном лечении на протяжении 1—2 суток с момента поступления. Вместе с тем необходимо воздерживаться, по возможности, от операции в ночное время, если дежурная бригада не может в полной мере обеспечить весь объем необходимой помощи. Разумеется, это предостережение не касается случаев с явными признаками перитонита.

Нередко поводом для откладывания операции являются сопутствующие заболевания и возраст. Со всей определенностью можно сказать, что именно пожилой возраст и сопутствующие заболевания при остром обтурационном холецистите должны побуждать хирурга к более ранней операции, поскольку быстрое ухудшение состояния больного в самое ближайшее время может привести к тому, что операция запаздывает или вообще окажется невозможной.

Тяжесть состояния больного определяет интенсивность консервативной терапии, которая одновременно является предоперационной подготовкой.
Тяжелую группу представляют собой пациенты с острым холециститом, осложненным гипертензией желчевыводящих протоков. Распространение процесса в данном случае идет по желчным ходам.

В большинстве случаев у таких больных во время операции обнаруживают расширенные желчевыводящие протоки, широкий пузырный проток и сморщенный желчный пузырь. Трудно решить, является ли расширение пузырного протока и сморщивание желчного пузыря следствием обтурации холедоха или ее причиной.

Важнее, однако, то обстоятельство, что такие значительные изменения, влекущие за собой к тому же тяжелую патологию печени, развиваются во времени. Иначе говоря, такие изменения возможны только у длительно болеющих, часто имеющих несколько желтух в анамнезе. Присоединение восходящей инфекции в условиях блокады желчеотделения делает ситуацию критической.

Гнойный холангит и множественные мелкие гнойники в печени в случае промедления с операцией не являются редкостью. Последнее осложнение практически не поддается излечению.

Одной из причин окклюзии протоков является стеноз большого дуоденального сосочка, рубцовой или рубцово-воспалительной природы. При этой форме острые явления желчной гипертензии нередко удается купировать консервативными мероприятиями. Однако повторные приступы с желтухой свидетельствуют о том, что скорее всего имеет место сочетание стеноза большого дуоденального сосочка (БДС) с закупоркой холедоха конкрементом.

Такое сочетание крайне неблагоприятно, поэтому наличие стеноза следует рассматривать как показание к операции. В наших наблюдениях стеноз БДС при остром холецистите был выявлен в 11,3%. Для сравнения укажем, что в группе повторно оперированных больных стеноз БДС отмечен почти в 40%, что свидетельствует о затруднениях в диагностике рубцового процесса в этой зоне во время первичного вмешательства.

Частый «просмотр» стеноза, множество повторных операций по этой причине позволяют настаивать на необходимости оперировать таких больных в специализированных хирургических отделениях.

Чаще причиной гипертензии желчевыводящих протоков является холедохолитиаз. Камни имеют, как правило, вторичное происхождение, т.е. мигрируют в холедох через пузырный проток. Первичные камни общего желчного протока встречаются крайне редко и отличаются от камней пузырного происхождения отсутствием фасетчатости, мягкостью. Их появление обычно сочетается с нарушением пассажа желчи в терминальном отделе протока.

При наличии этих двух факторов: холедохолитиаза и стеноза иногда трудно решить, что первично. Достаточно крупный камень может обтурировать просвет; в то же время ригидность папиллы может послужить причиной задержки камня в устье протока с появлением желтухи — ведущего симптома при этой патологии.

При остро возникшей закупорке общего желчного протока судьба больного во многом зависит от характера инфекции и быстроты оказания помощи. В среднем холедохолитиаз встречается у 19% больных, а желтуха до операции выявляется в 28% наблюдений.

Следует отметить, что у ряда больных с деструктивным холециститом желтуха обусловлена не нарушением желчеоттока, но выраженными воспалительно-дистрофическими процессами в паренхиме печени, интоксикацией и внутрипеченочным холестазом.

Если при холедохолитиазе и стенозе БДС атаку желчной гипертензии протоков удается довольно часто оборвать интенсивной терапией, то холангит отличается большей тяжестью и необходимостью принимать решение об оперативном вмешательстве экстренно. При холангите в условиях плохого пассажа желчи по протокам активируется инфекция, появляется свойственное воспалению отделяемое, что еще больше затрудняет отток.

Процесс распространяется в сторону печени, возможен прорыв печеночного барьера с поступлением бактерий в кровоток или появлением холангиовенозного рефлюкса. Запущенный процесс приводит к внутрипеченочному абсцедированию.

Холангит как самостоятельная форма заболевания встречается редко, чаще он сочетается с холедохолитиазом и стенозом БДС. При холангите отсутствие эффекта короткой консервативной терапии является показанием к экстренной операции восстановления нарушенного пассажа желчи.

Особую группу осложненного холецистита составляют больные с острым холецистопанкреатитом. По определению П. Малле-Ги, острым холецистопанкреатитом называют такое заболевание, при котором имеется сочетание острого холецистита с различными формами и стадиями поражения поджелудочной железы, вне зависимости от очередности возникновения той или иной патологии.

То обстоятельство, что в подавляющем большинстве случаев так называемый билиарный панкреатит начинается с холецистита, свидетельствует о правомерности этого термина. Под обобщенным понятием «острый холецистопанкреатит» следует подразумевать комбинацию любой формы острого панкреатита с любой формой и стадией воспаления желчного пузыря.

Наиболее значительными этиопатогенетическими факторами риска развития острого холецистопакреатита являются небольшие камни диаметром менее 5 мм, мигрирующие через расширенный пузырный проток в холедох и двенадцатиперстную кишку, и фиксированный в БДС конкремент. В настоящее время принято считать, что развитие панкреатита происходит стадийно в три этапа.

Первый этап — ферментативно-шоковый, характеризуется повышением ферментативной активности поджелудочной железы и коллапсом. Второй — гепатоцитолитический или деструктивный, характеризуется некрозом поджелудочной железы и признаками поражения печеночных клеток, наступлением желтушной или безжелтушной недостаточности печени. Третий этап — полиорганная недостаточность на фоне гнойных процессов в поджелудочной железе с крайне неблагоприятным прогнозом (Савельев B.C.).

Возможные сочетания клинико-морфологических изменений в желчном пузыре и поджелудочной железе условно ограничены:

• в желчном пузыре:
— простым острым холециститом:
— острым обтурационным холециститом;

• в поджелудочной железе:
— острым отечным панкреатитом;
— острым деструктивным панкреатитом.

Формирование различных форм острого холецисто-панкреатита происходит при перекрестном сочетании указанных изменений в желчных путях и поджелудочной железе. Приведенные выше условные формы предопределяют выбор метода лечения, важнейшим принципом которого следует признать тот факт, что экстренное широкое и радикальное вмешательство на желчных путях в условиях панкреатита чревато развитием опасных гнойных и полиорганных осложнений.

Исходя из этого, необходимо придерживаться максимально консервативой хирургической тактики и только в неизбежных ситуациях прибегать к оперативным вмешательствам, направленным на снятие желчной гипертензии и ограничение деструктивного воспаления в поджелудочной железе.

Радикальную операцию целесообразно проводить после стихания острых процессов.

Диагностика острого холецистита складывается из ряда признаков, которые можно охарактеризовать как основные и вспомогательные.

К основным мы относим:

1) характерный приступ болей с типичной иррадиацией;
2) признаки воспаления;
3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи.

К вспомогательным — симптомы развивающейся инфекции и нарастающей интоксикации:


1) повышение температуры тела;
2) лейкоцитоз;
3) сухой или густо обложенный язык;
4) рвота желчью;
5) тахикардия.

Клинические симптомы острого обтурационного холецистита достаточно хорошо изучены. К наиболее распространенным из них относятся выраженный болевой синдром и напряжение мышц в правом подреберье, пальпируемый желчный пузырь, симптомы Ортнера и Мэрфи.

Наличие этих симптомов достоверно свидетельствует об обтурационном холецистите, и в 25% наблюдений при операции обнаруживается флегмона или гангрена желчного пузыря. Однако стертость и атипичность симптоматики, сходство клинических проявлений с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны и иными заболеваниями приводят к диагностическим ошибкам.

Одним из наиболее распространенных и достоверных методов диагностики заболеваний желчного пузыря является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Преимущество метода в его неинвазивности, простоте и отсутствии противопоказаний. Использование в клинике УЗИ поставило диагностику на качественно новый уровень, позволило констатировать не только факт наличия холелитиаза, но и оценить характер патологических изменений в желчном пузыре и панкреатобилиарной зоне.

Ряд отечественных и зарубежных авторов оценивают достоверность УЗИ в диагностике острого холецистита в 95,4—99,6%. К наиболее типичным УЗ-признакам при остром холецистите относят: увеличение размеров желчного пузыря (более 10 см в длину и 4 см в ширину), утолщение стенок (свыше 3 мм), удвоение и нечеткость контуров его стенок, наличие в просвете гиперэхогенной взвеси и фиксированных в шейке конкрементов, признаки острых перевезикальных изменений (в печени и окружающих тканях).

Надежным симптомом деструкции считают удвоение контуров пузырной стенки, ее утолщение — частота гангренозных холециститов при этом достигает 38%. Плохим прогностическим признаком при динамической ультрасонографии являются прогрессирование этих симптомов и появление нечеткости контуров стенки желчного пузыря.

При этом во время операции обнаруживаются отек и инфильтрация стенки желчного пузыря, а при гангренозном холецистите— отслойка слизистой. Считается, что при толщине стенки 6 мм имеет место деструктивная форма холецистита. В 39,9% при 00Х в шейке желчного пузыря находят фиксированный конкремент, а в 10,6% в полости пузыря обнаруживают гиперэхогенную взвесь — признак эмпиемы.

Таким образом, возможности диагностики деструктивного холецистита довольно широки. Их использование позволяет успешно решать тактические и технические вопросы ургентной желчной хирургии.

Основное значение в установлении диагноза следует придавать клинической картине заболевания, правильная интерпретация которой, с использованием дополнительных методов исследования, дает возможность точно поставить диагноз и начать своевременное лечение.

В 1992 г. из нашей клиники вышла докторская диссертация А.В. Быкова «Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни». В этой работе был подвергнут анализу 25-летний опыт клиники и разработаны методика и алгоритм комбинированного лечения осложненного калькулезного холецистита, включающего контактное растворение желчных камней.

При изучении материалов клиники выделены два периода с 1965—1981 и 1982—1991 г. Критерием раздела послужили сроки внедрения этапной тактики при осложненном холецистите. Важнейшим признаком диагностики, которую в первый период осуществляли на основании клинических и рентгенологических данных, было выделение двух групп больных: с острым простым и острым обтурационным холециститом.

Выделение группы больных с обтурационным холециститом имело основополагающее значение, т.к. именно эта форма холецистита является экстренно хирургической. Данная диагностическая доктрина определена особенностью тактики: срочная операция выполнялась только у больных с острой обтурацией желчного пузыря, если консервативными мероприятиями не удавалось добиться деблокады в течение 24—72 ч с момента начала приступа.

Следует подчеркнуть, что при наличии показаний к срочной операции хирург ориентировался на выполнение одномоментного радикального вмешательства, включая и коррекцию патологии протоков. Холецистостомия являлась вынужденной и довольно редкой операцией. Летальность при остром осложненным холецистите в эти годы колебалась от 3,5 до 5%.

Самой частой операцией была холецистэктомия с дренированием пузырного протока. Из 3000 операций на желчных путях, проведенных за этот период, около 35% были выполнены в экстренном или срочном порядке.

Примерно у трети больных холецистэктомия сочеталась с холедохотомией, наружным и внутренним дренированием холедоха.

Обобщение результатов анализа позволило выделить следующие характерные черты первого периода: методической основой хирургического лечения являлись одномоментные радикальные вмешательства.

Две трети операций выполняли по поводу острого холецистита и его осложнений; удельный вес больных пожилого и старческого возраста среди оперированных достиг 40—42%; летальные исходы, как правило, наблюдали у больных острым холециститом; в структуре летальности преобладали летальные исходы у больных пожилого и старческого возраста. Причины смерти были обусловлены запущенностью патологии желчных путей и тяжестью сопутствующих заболеваний.

Несмотря на постоянную разработку вопросов улучшения диагностики и техники хирургических вмешательств, существенного снижения послеоперационной летальности не наблюдалось. Таким образом, формировались вполне объективные предпосылки для поиска новых диагностических и тактических подходов, направленных на улучшение результатов лечения.

Существенным моментом следует признать выделение в тот период так называемой «скрытой формы» деструктивного холецистита. Суть этого термина заключается в том, что больной, поступивший в стационар с приступом острого холецистита, сразу начинал получать интенсивную противовоспалительную терапию, анальгетики, детоксикацию, что приводило к клиническому мнимому стиханию приступа и отказу от срочной операции.

В то же время быстро прогрессирующая ультразвуковая диагностика позволила верифицировать сохраняющуюся обтурацию и продолжающие развиваться деструктивные процессы в стенке пузыря.

Как любил повторять наш учитель Д. Л. Пиковский: «Суть не в том, что у сольного стихает приступ и ему стало лучше, а в том, что у него сохраняется обтурация», настаивая при этом на неотложном хирургическом вмешательстве. Это было особенно важно у больных повышенной группы риска. В этой группе больных стали применять этапное лечение осложненного холецистита.

Такую тактику стали внедрять в практику в начале 80-х годов, что явилось началом второго периода. В качестве превентивного декомпрессионного вмешательства применяли лапароскопическую холецистостомию (ЛХС).



Показанием к ней считали безуспешность ликвидации консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6—12 ч.

Залогом своевременности превентивной ЛХС или холецистэктомии при остром холецистите является точное определение степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и достоверности прогноза относительно его течения.

Клинические методы диагностики не могут решить эту задачу, тем более у больных с атипичной или стертой симптоматикой, характерной именно для пожилых больных с тяжелой сосудистой патологией. В этих обстоятельствах УЗИ во многом решает диагностическую проблему.

По нашим данным, эффективность ультразвуковой диагностики острого обтурационного холецистита составляет 98—99%. Таким образом, для решения вопроса о необходимости операции достаточно информации о том, сохраняется или разрешается обтурация.

Появление значительной группы больных с лапароскопической холецистостомой обусловило усовершенствование тактики ведения этих пациентов, уточнение сроков выполнения завершающих радикальных операций. Изучение этого вопроса показало, что в условиях стойкой декомпрессии через 14—16 суток признаки гнойного воспаления уже не определяются, хотя остаточные явления воспаления сохраняются до 6 нед.

Что касается сопутствующей патологии, то она представлена в основном сердечно-сосудистыми заболеваниями и их сочетаниями с заболеваниями легких, почек, эндокринной системы. Сроки завершающих операций связаны с продолжительностью предоперационной подготовки и зависят от достаточно большого количества факторов.

В качестве основных можно отметить быстроту деблокады пузыря, степень компенсации сопутствующей патологии, наличие или отсутствие каких-либо осложнений после ЛХС, психологическую готовность пациента к повторному вмешательству. В конечном итоге признано, что выбор срока завершающей операции должен проводиться строго индивидуально.

Техника завершающих операций имеет некоторые особенности. Так, выбор доступа целесообразно осуществлять в зависимости от состояния тканей брюшной стенки в области холецистостомы, где нередко имеют место воспалительные реакции. При выполнении операций следует учитывать наличие «муфты» из большого сальника, ограничивающей внутрибрюшную часть свища.

В связи с тем, что в тканях «муфты» из-за их инфильтрации отмечались выраженные воспалительные изменения, одновременно с мобилизацией дна желчного пузыря из сращений, выполнялась резекция свищевого хода вместе с муфтой в пределах неизменной ткани сальника. Затем отверстие в брюшной стенке со стороны брюшной полости ушивали и только после этого начинали холецистэктомию.

Особенностью подавляющего большинства холецистэктомии, проводимых в нашей клинике, длительное время был дренаж пузырного протока (ДПП) по Холстеду—Пиковскому, смысл которого заключается в послеоперационной декомпрессии желчных путей и возможности контрольной холангиографии в послеоперационном периоде.

Этот дренаж не потерял своего значения по сей день и, хотя показания к его постановке сейчас сужены, мы полагаем целесообразным использовать его при холецистэктомии, если имеет место функциональная гипертензия протоков, обусловленная спазмом или отеком папиллы вследствие панкреатита.

При наличии существующей в течение 2—3-х недель холецистостомы логичен отказ от интраоперационной холангиографии без риска диагностической ошибки. Это становится возможным благодаря получению достоверных сведений о состоянии желчных протоков до оперативного вмешательства. По мере накопления опыта выяснилось, что наибольшей информативностью обладают фистулограммы, выполняемые при полной деблокаде пузыря.

Полнота и достоверность дооперационного диагноза являются серьезным преимуществом завершающих операций, особенно у тех больных, у которых патология протоков клинически не манифестирует.

Известно, что главным преимуществом операций, выполняемых в так называемом «холодном интервале», считают тот факт, что их производят в условиях, когда воспалительные изменения в гепатодуденальной зоне стихают. Принято считать, что это происходит примерно через 2—3 недели после ликвидации острого приступа.

Эти сроки весьма относительны. Было показано, что на фоне клинического благополучия могут сохраняться тяжелые воспалительно-деструктивные изменения в области желчных путей, прилегающих органах и тканях. Перипузырные абсцессы, плотный инфильтрат, захватывающий гепатодуденальную связку, двенадцатиперстную кишку, ободочную кишку, осложняют операцию, резко затрудняют выполнение холедохо- или дуоденотомии.

Анализируя причины этого явления, многие авторы указывают, что применяемые в консервативном лечении острого холецистита мощные антибиотики создали условия для появления атипично протекающих форм заболевания, характеризующихся бессимптомным формированием гнойных экстрапузырных осложнений.

Установлено, что в тех случаях, когда во время хирургического вмешательства в «холодном» периоде обнаруживали тяжелые деструктивные изменения в зоне хирургического вмешательства, желчный пузырь был, как правило, блокирован, т.е. обтурация к моменту операции не разрешилась.

При выполнении завершающей операции после холецистостомии характерным являлось отсутствие напряжения пузыря. Гистологическое исследование удаленных желчных пузырей показало, что к моменту операции более чем в половине наблюдений в стенке пузыря сохранялись воспалительно-деструктивные изменения, однако признаков тяжелых экстрапузырных осложнений, затрудняющих ход операции, обнаружено не было.

Полученные данные позволяют сделать заключение, что стихание гнойно-воспалительного процесса в желчном пузыре и, следовательно, оптимальные условия для операций в «холодном» периоде создаются только тогда, когда исчезает блокада желчного пузыря. Поэтому главным критерием стихания острого приступа должны быть не только клинические проявления, но и другие достоверные признаки разрешения обтурации.

Методом выбора для выявления этого критерия стало динамическое ультразвуковое исследование желчных путей. Необходимо также учитывать, что в настоящее время наиболее надежный способ ликвидации блокады пузыря — это хирургическая декомпрессия.

В условиях этапного подхода к лечению острого осложненного холецистита стало очевидно, что завершающие операции могут быть выполнены у большинства пациентов, тем не менее число больных, выписанных без операции, увеличилось.

Основной причиной отказа от полостного вмешательства является высокий операционный риск.

Несмотря на то что наиболее тяжелых больных не оперировали, летальность после завершающих операций была не намного ниже, чем после радикальных срочных операций, что свидетельствовало о целесообразности сужения показаний к операциям на желчных путях у этой категории больных. Таким образом, имелись объективные предпосылки для дальнейшего увеличения доли неоперирующихся после ЛХС пациентов.

Вместе с тем большинство неоперированных больных (около 80%) в течение ближайшего года вновь госпитализируются с приступом острого обтурационного холецистита, что делает клиническую ситуацию критической.

Это обусловило необходимость поиска альтернативных методов нехирургического лечения желчнокаменной болезни, а именно литотрипсии и контактного растворения желчных камней. По данным литературы, одним из важнейших противопоказаний к использованию этих методов у больных с ЖКБ является воспалительный, а тем более деструктивный, процесс в желчных путях.

Возможности их применения после стихания острых явлений изучены недостаточно, однако можно предположить, что эффективность изолированной литотрипсии у больных ООХ даже после ЛХС вряд ли будет высокой, т.к. воспалительные изменения в желчном пузыре сохраняются неопределенно долго.

Наличие желчного свища в сочетании с его воспалительным поражением обуславливает грубые нарушения сократительной функции. В этих неблагоприятных условиях фрагменты камней после разрушения будут задерживаться в полости пузыря неопределенное время, а если учесть невозможность проведения полноценной терапии препаратами, стабилизирующими желчь, то на эффект лечения трудно рассчитывать.

Существует возможность форсированного вымывания или механического извлечения камней через холецистостому, однако это возможно у весьма ограниченного контингента больных в связи с трудоемкостью процедуры, связано с повышенной лучевой нагрузкой для больного и персонала и требует специальных, зачастую оригинальных приспособлений и инструментов.

Следует также отметить, что неоперативное извлечение множественных камней из желчного пузыря при разбужировании свищевого хода, нередко осложняется крово- или желчеистечением. Не случайно успех этих методов сопутствовал единичным специалистам уровня И.Д. Прудкова.

В нашей клинике по инициативе профессора П.М. Постолова были предприняты исследования по контактному растворению камней в желчном пузыре и протокаху пациентов с повышенным операционном риском, перенесших лапароскопическую холецистостомию по поводу острого обтурационного холецистита.

С этой целью использовали первый отечественный литолитический препарат «Октаглин», являющийся по химическому составу монооктаноином. В исследованиях сотрудников нашей клиники было показано, что октаглин в стендовых условиях обладает высокой литолитической активностью по отношению к холестериновым камням.

Изучали также его острую и хроническую токсичность, тератогенность, аллергизирующие свойства, после чего был сделан однозначный вывод о безвредности препарата и возможности его применения в клинике, что подтвердило решение Фармкомитета Минздрава СССР.

В качестве других литолитических препаратов применяли растворы цитрата-натрия и динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, т.к. известно, что использование этих веществ позволяет повысить эффективность контактного растворения камней с примесью кальция. К сожалению, оптимистично оценить результаты применения контактных растворителей у больных острым холециститом не представляется возможным.

Адекватный литолиз достигнут в единичных наблюдениях, хотя рентгенологические и ультразвуковые признаки деструкции конкрементов присутствовали у большинства больных. Очевидно, что эта методика может иметь определенные перспективы в обозримом будущем, при появлении новых препаратов, обладающих абсолютной литолитическй активностью, однако этот вопрос находится вне компетенции хирургов.

Таким образом, в начале 90-х годов сформировалась достаточно четкая тенденция диагностики и лечения острого холецистита, которая обеспечила снижение летальности до 2,5%. Большинство хирургов были солидарны в понимании необходимости срочной радикальной операции при деструкции желчного пузыря.

В случаях сочетания острого обтурационного холецистита с холедохолитиазом или стенозом БДС выполняли необходимые вмешательства, восстанавливающие адекватный пассаж желчи и ликвидирующие желчную гилертензию.

К таковым относятся наружное или внутреннее дренирование желчных путей. Наружное дренирование в подавляющем большинстве случаев после холедохотомии осуществляется Т-образным дренажом Кера из мягкоэластичного латекса, соответствующего диаметру холедоха размера и не травмирующего его при удалении.

Недостатки и осложнения наружного дренирования в основном связаны только с техническими погрешностями и практически не содержат методологических пороков. Технически это самый простой способ завершения холедохотомии.

Среди возражений против наружного дренирования наиболее существенным является вопрос о желчепотере. Однако этот недостаток не столь велик.

Во-первых, при дренировании наружу выделяется только часть желчи (не более 20%), если проходимость терминального отдела холедоха удовлетворительная и происходит это не более 10—12 дней. Такая потеря желчи практически не требует компенсации.

Во-вторых, при обильной, более литра, потере желчи в течение суток следует предположить затруднение оттока, и если желчепотеря при уровне давления в холедохе 180—200 мм вод. ст. сохраняется, необходимо предпринять диагностические и лечебные манипуляции вплоть до повторного хирургического вмешательства.

В этом случае дренаж выполняет функцию «сигнализатора опасности». Во всяком случае, мы никогда не пожалели о том, что имели наружный дренаж холедоха, и неоднократно испытывали глубокое разочарование из-за его отсутствия.

При всех обстоятельствах нужно иметь в виду, что отказ от наружного дренирования при неустраненной причине механической желтухи чреват летальным исходом или в лучшем случае желчным свищом. Следует отметить, что наружное дренирование далеко не всегда может оказаться достаточным, даже если из холедоха удалены все конкременты. Решающим фактором радикализма операции признается адекватный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку.

Внутреннее дренирование желчных путей в экстренных ситуациях в основном принято осуществлять двумя вариантами — холедоходуоденоанастомозом (ХДА) и папиллосфинктеропластикой (ПСП). В годы широкого применения ХДА (I960—1970 гг.) эта операция решала задачи лечения с помощью знакомых любому хирургу навыков сшивания двух полых органов.

Ее результаты— исчезновение желтухи и болей— проявлялись в течение ближайших дней после операции. Особое значение этот способ билиодигестивного соустья приобрел в случаях невозможности детализировать патологию терминального отдела холедоха. Имеет ли место неудаленный или трудноудалимый камень, стеноз БДС, панкреатит— во всех случаях желтуха разрешалась полностью и больной при благополучном исходе после-операционного периода быстро поправлялся.

Однако отдаленные результаты большого количества наблюдений показали значительный (более 60%) удельный вес неблагоприятных последствий: неритмичное отделение желчи, остаточная патология терминального отдела холедоха, рефлюкс-холангит, рубцовый стеноз анастомоза. Наличие дуоденобилиарного рефлюкса является серьезным противопоказанием к наложению ХДА.

Кроме того, формирование ХДА в условиях инфильтрации стенок холедоха и двенадцатиперстной кишки чревато развитием несостоятельности и образованием желчных и дуоденальных свищей.

С этой точки зрения трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (пластика), техника которой в настоящее время достаточно отработана, представляется предпочтительной в функциональном отношении (сохраняется относительная автономность желчных путей) и в плане прогноза отдаленного результата.

Преимущества ПСП: прямой выход на причину непроходимости желчных путей (вклиненный камень, стеноз БДС); отсутствие остаточной патологии непосредственно перед препятствием, возможность ревизии устья панкреатического протока (если камень находится непосредственно в папилле, то возможна дозированная папиллотомия с сохранением сфинктера Одди и, следовательно, физиологический пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку).

В современной хирургии эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) активно вытесняет трансдуоденальное вмешательство на БДС.

Негативные моменты, связанные с опасностью развития панкреонекроза, постепенно нивелируются повышением качества аппаратуры, совершенствованием техники эндоскопических приемов и появлением противопанкреатических препаратов группы соматотропных гормонов (сандостатин), что позволяет надеяться, что ЭПСТ в ближайшем будущем станет относительно безопасным хирургическим вмешательством.

Изучение качества жизни больных после ХДА и ПСП, безусловно, доказывает преимущества последнего варианта внутреннего дренирования желчных путей.

Все вышесказанное позволяет нам не рекомендовать ХДА как операцию внутреннего дренирования желчных путей в условиях экстренной хирургии осложненного холецистита, впрочем, как и в любой другой ситуации при патологии терминального отдела холедоха.

Последнее десятилетие стало, в определенном смысле, «революционным» в отношении техники хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни вообще и при остром холецистите в частности. Речь идет о бурном развитии эндоскопической хирургии.

Благодаря работам А.С. Балалыкина, А.Е. Борисова, Ю.И. Галингера, А.А. Гуляева, СИ. Емельянова, М.И. Прудкова, В.П. Сажина, А.Д. Тимошина, А.В. Федорова и A.M. Шулутко, при активной поддержке лидеров современной российской хирургии академиков B.C. Савельева, В.Д. Федорова, В.К. Гостищева, А.С. Ермолова новые технологии активно применяются в экстренной хирургии желчнокаменной болезни.

В дискуссии о хирургической тактике при остром обтурационном холецистите появился новый важный аспект: речь идет о применении у этой категории больных лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной (МХЭ) или открытой холецистэктомии. Лапароскопические и минилапаротомные операции, выполненные с использованием набора мини-ассистент М.И. Прудкова, практически полностью вытеснили открытую операцию при лечении хронического холецистита.

Применив же малоинвазивные операции при деструктивном холецистите, хирурги столкнулись с целым рядом технических трудностей. Вместе с тем преимущества малоинвазивной радикальной операции перевешивают недостатки, и с накоплением опыта лапароскопическую холецистэктомию производят у большинства больных с острым холециститом.

С 1992 по 2002 г. мы выполнили около 5500 лапароскопических и 560 мини-доступных операций при желчнокаменной болезни. Более 40% больных оперированы по поводу острого деструктивного обтурационного холецистита.

С накоплением опыта лапароскопических операций показания к срочным малоинвазивным вмешательствам расширены и в настоящее время считаются такими же, как и к операциям через лапаротомный доступ. При определении показаний к ЛХЭ при остром холецистите следует ориентироваться на несколько факторов.

К ним относятся: длительность заболевания, наличие осложнений (перитонит, абсцессы, холедохолитиаз, панкреатит, желтуха), тяжесть сопутствующих заболеваний, техническая база учреждения, опыт хирурга.

Результаты лечения лучше в клиниках, где выполнено более 1000 ЛХА. Противопоказанием к ЛХЭ при остром холецистите считаем выраженные нарушения мозгового или коронарного кровообращения. Хронические сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и легочной систем при высоком уровне технической оснащенности и анестезиологического пособия могут быть отнесены к относительным противопоказаниям. К таковым же можно отнести распространенный перитонит, синдром Mirizzi, некоторые коагулопатии.

В поздние сроки беременности лапароскопическим операциям с повышенным внутрибрюшным давлением следует предпочесть холецистэктомию из мини-доступа.

При наличии распространенного перитонита лапароскопическая ревизия брюшной полости, ее санация и дренирование, представляется вполне адекватной и допустимой.

Существенным моментом выполнимости ЛХЭ считаются сроки обтурации. В первые 2—3 суток от начала приступа инфильтративные изменения в перипузырной области достаточно «рыхлые» и не вызывают технических сложностей.

Таковые возникают, по нашим данным, к 5—6-му дню, однако так бывает далеко не всегда, и мы ориентируемся не столько на данные анамнеза и даже клинику, сколько на высококвалифицированное УЗИ, позволяющее определить толщину стенок желчного пузыря, признаки инфильтрата. Опыт показал, что эндохирургические сложности, возникающие в этих условиях, не намного превышают сложности традиционной открытой холецистэктомии.

Окончательная возможность выполнить ЛХЭ устанавливается во время лапароскопии — оценивается плотность инфильтрата, доступность препаровки тканей. Мы пришли к убеждению, что, если в течение часа выполнить основные приемы холецистэктомии (верификация элементов гепатодуоденальнои связки, пересечение пузырного протока, перевязка пузырной артерии) не удалось, во избежание увеличения времени операции и случайного повреждения вовлеченных органов следует переходить на лапаротомию.

Это оправдано еще и тем, что в такой ситуации теряются преимущества малоинвазивности. Если в 1993—1996 гг. частота конверсии составляла при экстренных операциях 8—10% , то в последние 3 года не превышает 1—1,5%. Переход на лапаротомию не означает поражения хирурга и не относится к интра-операционным осложнениям, если таковые еще не наступили, а является рациональным его действием, направленным на их предупреждение.

Анализ причин конверсии показал, что переход на лапаротомию происходит при выраженном плотном инфильтрате после повторных приступов холецистита, утолщении стенок желчного пузыря более 6 см.

Определены технические особенности манипуляций в условиях спаечных и инфильтративных изменений.

Для выделения желчного пузыря и элементов гепатодуоденальнои связки следует руководствоваться несколькими правилами:

1. Основным ориентиром является край печени.
2. Напряженный желчный пузырь следует обязательно пунктировать и эвакуировать содержимое. При освобождении участка стенки пузыря дальнейшее выделение необходимо производить строго по серозному покрову.
3. Кровотечения из прилежащих тканей нужно немедленно остановить, поскольку в дальнейшем поиск его источника затруднителен.
4. Электрокоагуляция тканей допустима лишь на удалении от полых органов.
5. При выделении пузырного протока убеждаемся, что последний выходит из желчного пузыря и впадает в холедох.
6. Острая препаровка и коагуляция в области шейки и гепатодуоденальнои связки недопустимы. Целесообразно использовать для этой цели трубку отсоса.
7. При клипировании и пересечении пузырной артерии необходимо помнить о существовании ее дополнительных ветвей.
8. После выделения желчного пузыря необходима тщательная ревизия его ложа с целью гемостаза и идентификации добавочного желчного протока квадратной доли печени и расширенных ходов Lusnca. Их следует клипировать во избежание желчеистечения в послеоперационном периоде.
9. При значительных трудностях хирург должен помнить, что выполнение эндоскопической операции не самоцель, и вовремя перейти на лапаротомию.

Аналогичные правила вполне применимы к операции из мини-доступа. Оценка агрессивности хирургического вмешательства показала, что безуспешные эндохирургические манипуляции, проводимые более 2 часов, полностью нивелируют преимущества как лапароскопической, так и мини-доступной холецистэктомии.

Выполнение операционной холангиографии во время ЛХЭ представляет определенные технические трудности. В то же время высококвалифицированное УЗИ позволяет достаточно достоверно выявлять наличие или отсутствие патологии гепатикохоледоха и Фатерова соска.

Сравнивая результаты УЗИ и интраоперационной холангиографии (ИОХГ), мы пришли к убеждению, что вероятность ошибки при последней достигает 5—7%.

Это дает основание отказаться от выполнения ИОХГ при определенных условиях:

1. Диаметр протока не превышает, по данным УЗИ, 6 мм.
2. Отсутствие в анамнезе приступов холецистита с желтухой.
3. Крупные конкременты в желчном пузыре.
4. Отключенный желчный пузырь.

Главным считаем первое условие. Отсутствие желчной гипертензии почти наверняка исключает как стеноз БДС, так и холедохолитиаз. Если диаметр холедоха 7 мм и более, то прямое контрастирование желчных путей абсолютно показано, будь то ИОХГ или ретроградная холангиография (РПХГ) перед операцией.

РПХГ более предпочтительна, так как при обнаружении патологии возможна немедленная превентивная папиллотомия с литоэкстракцией.
На последнем этапе лапароскопической или мини-доступной холецистэктомии, выполняемой при деструктивном холецистите, необходимо произвести ревизию брюшной полости и ее санацию.

В этом смысле возможности видеоконтроля безусловно выше, нежели обзор из мини-доступа. Как и при открытой операции, должен быть полностью удален выпот из брюшной полости и осуществлено дренирование подпеченочного пространства, а при необходимости и других областей живота. Все эти манипуляции вполне осуществимы технически при достаточном опыте хирургической бригады.

Послеоперационный период после малоинвазивных и открытых операций имеет весьма впечатляющие различия, которые обусловлены существенной разницей в травматичности этих вмешательств. Перенесшие лапароскопическую или мини-доступную холецистэктомию пациенты после выхода из наркоза ощущают лишь незначительные боли, не требующие применения наркотических средств. Тошнота отмечается редко и быстро исчезает. Дыхание не затруднено.

Больные активны в постели с первых часов. Им разрешено садиться и вставать через 2—3 часа после выхода из наркоза.

Назначение антибиотиков у больных с деструктивной формой холецистита вполне оправдано, и антибактериальную терапию следует начинать непосредственно перед началом операции.


Если отделяемого из дренажной трубки в подпеченочном пространстве нет, ее удаляют на следующий день утром. Дренаж нельзя извлекать, если имеется отделяемое серозно-геморрагического характера более 30—50 мл, особенно если в нем обнаруживается даже незначительная примесь желчи. Такие больные нуждаются в пристальном наблюдении, лабораторном и УЗ-контроле.

При гладком течении послеоперационного периода пациент может быть выписан через 3 суток. Отсутствие быстрой позитивной динамики в состоянии больного после операции сразу настораживает.

Болевой синдром, лихорадка, френикус-симптом, тахикардия, рвота, ограничение подвижности диафрагмы не характерны для малоинвазивного вмешательства и свидетельствуют о неблагополучии в брюшной полости. Полагаем, что в такой клинической ситуации следует, не откладывая, выполнить релапароскопию.

В большинстве случаев релапароскопия позволяет разобраться в причине неблагополучия и устранить ее без лапаротомии. Если же лапаротомия представляется неизбежной, то лапароскопическая ассистенция дает возможность избрать оптимальный доступ, выполнить оперативное пособие из минимально необходимого разреза и санировать брюшную полость.

Особое значение приобретают малоинвазивные операции у больных группы повышенного риска. В условиях осложненного холецистита этапность хирургического лечения решает ряд проблем, связанных с декомпенсацией сопутствующей патологии.

Возможность выполнения лапароскопической или пункционнокатетерной, под контролем УЗИ, холецистостомии позволяет снять пузырную гипертензию, а ретроградная папиллотомия и назобилиарное дренирование адекватно корригировать давление в желчных протоках, выполнить литоэкстракцию, ликвидировать стеноз БДС.

Двухнедельная предоперационная подготовка сердечно-сосудистой, легочной и эндокринной систем создает вполне приемлемые условия для выполнения малоинвазивной холецистэктомии у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Тем не менее во избежание осложнений, связанных с повышенным внутрибрюшным давлением, целесообразно стремиться к безгазовой (лифтинговой) методике лапароскопии или производить холецистэктомию из мини-доступа.

Малоинвазивная хирургия острого осложненного холе-цистита, несмотря на некоторые технические трудности при овладении этим способом оперирования, позволила в последние годы снизить послеоперационную летальность до 0,5—1%.

Отдаленные результаты лапароскопических и минидоступных холецистэктомий прослежены в сроки до 10 лет и ни в коей мере не хуже результатов «открытой холецистэктомий», а по качеству жизни даже превосходят их.

Мы убеждены, что эндохирургия острого осложненного холецистита настойчиво вытесняет «традиционные» операции, однако необходимо подчеркнуть, что важнейшим правилом применения малоинвазивной хирургии осложненного холецистита должно быть строгое соблюдение принципов «открытой хирургии желчных путей», разработанных основателями теории желчной гипертензии.

В 1998—1999 гг. на страницах журнала «Анналы гепатологии» прошла дискуссия о будущем гепатобилиарной хирургии. В отношении острого холецистита больших разногласий не возникло. Большинство специалистов полагают, что первое десятилетие нашего столетия ознаменуется совершенствованием мастерства эндохирургов и появлением новой аппаратуры, которая позволит оперировать бескровно и не травматично, в том числе при патологии протоков.

Возможность виртуальной хирургии позволит прогнозировать малейшие детали хирургического вмешательства. Вероятно, начнет уменьшаться число больных с деструктивным холециститом и, напротив, увеличится количество операций, выполненных в плановом порядке.

Возможности методики литотрипсии поднимутся на качественно новый уровень и в сочетании с пероральными или контактными растворителями желчных камней будут развиваться как альтернативные способы лечения.

В таком контексте реально возвращение к такому хирургическому вмешательству, как «идеальная холецистолитотомия», возможность выполнения которой допускал СП. Федоров.

Тем более что уже сейчас малоинвазивная хирургия делает эту операцию абсолютно простой, и некоторые хирурги в единичных случаях ее выполняют, правда, не рискуя публиковать результаты. Сочетание условий для подобной «идеальной» операции представить себе достаточно сложно, но думать об этом запретить нельзя. Недаром Д.Л. Пиковский цитировал слова Г. Кера: «Носить камень в желчном пузыре не то же, что носить серьгу в ухе» (1913 г.).

А. Г. Бебуришвили
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия