Возможные послеоперационные осложнения в хирургии желчных путей

16 Января в 14:26 19950 0


В последние годы параллельно с увеличением заболеваемости холециститом возросло количество операций на желчных путях, возросла и частота осложнений [К.С. Житникова и соавт., 1987; О.Б. Милонов и соавт., 1990; АЛ. Мовчун и соавт., 1998].

Этому способствуют недостаточный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций на желчных путях, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических образований в зоне ворот печени и печеночнодуоденальной связки, невнимательность и технические ошибки [О.В. Милонов и соавт., 1990].

Осложнения чаще всего (50-60%) развиваются вследствие различных диагностических, тактических и технических ошибок [Б.В. Петровский и соавт., 1980 и др.]. Нередко отмечаются ятрогенные повреждения желчных протоков, которые наблюдаются как при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, так и при обычной холецистэктомии. Чаще всего они происходят вследствие недооценки сложившейся ситуации, спешки, технических ошибок и тд. [Э.И. Гальперин и соавт., 1998].

Осложнения относительно часто наблюдаются при ОХ. Частота осложнений и неблагоприятных исходов лечения ОХ во многом зависит от сроков госпитализации больных [Р.A. Нихинсон и соавт, 1985]. Поздняя госпитализация при этом заболевании составляет 62,9% [А.И. Краковский и соавт., 1985; О.С. Кочнев и соавт., 1987]. Это в первую очередь обусловлено несвоевременной обращаемостью больных за медицинской помощью, тактическими (19,4%) и диагностическими ошибками, допущенными медицинскими работниками на догоспитальном этапе.

Поздно обращаются в лечебные учреждения обычно те лица, которые длительно страдают приступами болей в правом подреберье и уже привыкли к самолечению. В группе умерших 82,9% составляют больные, свыше 5 лет страдающие ЖКБ, осложнившейся холедохолитиазом (42,3%), XX (37,8%), гнойным холангитом (11,2%) [Р.А. Нихинсон и соавт., 1985]. Несомненное значение для неблагоприятного исхода имеют также выявленные у больных клинически или на аутопсии сопутствующие заболевания, а также диагностические ошибки.

При анализе послеоперационных осложнений выясняется, что основными причинами, обусловливающими их возникновение, помимо тактических и технических ошибок, являются прогрессирование основного заболевания, функциональная недостаточность систем, обеспечивающих гомеостаз, или неадекватная коррекция этих нарушений и др.

В зависимости от происхождения все осложнения можно группировать следующим образом [М.В. Гринев и соавт., 1987]:
1) возникающие вследствие прогрессирования основного воспалительного процесса (неадекватная интраоперационная санация);
2) в виде функциональной недостаточности тех или иных органов и систем вследствие инфекционного или токсического их поражения;
3) связанные с углублением сопутствующей соматической патологии; 4) ятрогенные осложнения. Причин, вызывающих послеоперационные осложнения, много.

К ним относятся следующие:

1. Технические дефекты операции, в том числе:
а) желчеистечение из ложа ЖП, дефект дренирования брюшной полости;
б) недостаточный гемостаз;
в) несостоятельность лигатуры ПП;
г) несостоятельность БДА;
д) лигатуры ОЖП;
е) травма ОЖП.

2. Тактические ошибки при холецистэктомии, в том числе:
а) грубые манипуляции при инфильтрации;
б) резидуальный камень холедоха, сочетание технических и тактических ошибок, ИТ ОЖП и др. [К.И. Мышкин и соавт., 1986]. Частота осложнений в основном зависит от объема оперативного вмешательства, а также от степени воспалителъно-инфильтративных изменений в самом ЖП и холецистогепатодуоденальной зоне.

После операции на желчных путях относительно часто отмечается кровотечение, основными источниками которого являются пузырная артерия [Н.П. Ба-тян и соавт., 1976] и ложе ЖП в печени [И.М. Матяшин и соавт., 1980 и др.]. В первом случае причиной кровотечения служит недостаточно надежное лигирование сосуда, особенно когда одной лигатурой перевязывают вместе артерию и ПП. Этому могут способствовать наличие сращений и другие технические трудности. Для предотвращения этого осложнения целесообразно перевязывать раздельно пузырную артерию и проток с прошиванием (не прокалывая артерию).

Кровотечение из ложа ЖП наблюдается редко. Чаще оно бывает несильным, при этом кровь изливается через дренаж. Кровотечение самопроизвольно прекращается без последствий. Относительно значительное кровотечение из ложа возникает при ненадежном гемостазе и плохом ушивании ложа, а также при технических трудностях, связанных с анатомическими особенностями расположения ЖП. Весьма важный фактор, способствующий возникновению кровотечения из ложа, — снижение свертываемости крови вследствие длительной желтухи [Л.С. Журавский, 1974; О.Б. Милонов и соавт., 1990; CA. Касумьян и соавт., 1999].

Остановку кровотечения из ложа ЖП осуществляют разными методами: электрокоагуляцией, ушиванием кровоточащего участка и др. Рядом авторов [О.Б. Милонов и соавт., 1990] разработан и применяется метод мышечной пломбировки с помощью безыгольного инъектора, а также тампонада круглой связкой печени [КД. Тоскин, В.В. Жебровский, 1990]. При этом она рассекается между двумя лигатурами в области пупка и мобилизуется до уровня ворот. Поверхность ложа коагулируется с помощью электроножа, а более крупные кровоточащие сосуды прошиваются Z-образными швами. Затем мобилизованная часть круглой связки укладывается в ложе.

Непрерывной кетгутовой нитью ложе вместе с тканью печени прошивается в самой нижней точке, а затем обвивным швом ложе ушивается сначала одним концом нити, затем другим наподобие шнуровки на ботинках. Одновременно потянув за оба конца нити и завязав ее, добиваются плотной тампонады ложа круглой связкой. Примерно таким же способом останавливают кровотечение из других относительно неглубоких повреждений печени.

Большинство хируругов для тампонады ран печени и в целях предупреждения ее прорезывания с краев лигатуры используют прядь большого сальника на ножке. При повторных кровотечениях из глубоких разрывов печени наиболее надежным методом является резекция участка, а нередко и всей доли печени [АЛ. Шалимов и соавт, 1986]. Если такое вмешательство невозможно, применяют марлевую тампонаду, которая, к сожалению, часто оказывается недостаточной [О.Б. Милонов и соавт, 1990].

Наибольшее число осложнений в послеоперационном периоде наблюдается после операций на БД С, холедохотомии и при грубой манипуляции во время инструментальных исследований желчных путей, при наложении ХДА, в случае значительных воспалительно-инфильтративных изменений в ЖП и гепатодуоденальной зоне [О.С. Кочнев и соавт, 1982]. Подавляющее большинство осложнений наблюдается при экстренных и вынужденных операциях.

Отличительной особенностью больных, оперированных на желчных путях, является то, что у них всегда имеется скрытое или явное нарушение функции печени [В.Н. Климов, 1985; H.H. Артемьева, П.Н. Напалков, 1986].

Нередко причиной осложнений может служить неадекватное хирургическое пособие (необоснованное расширение). Клинический опыт убеждает нас в том, что у пациентов с тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, явившимися непосредственными причинами летальных исходов, можно ограничиться паллиативной холецистостомией.

Ведущими предпосылками возникновения осложнений служат: давность заболевания и грубые морфологические изменения в гепатопанкреатодуоденалъной зоне, тяжелые сопутствующие заболевания, поздняя обращаемость больных за лечебной помощью, диагностические ошибки догоспитального этапа, тактические ошибки в определении сроков операции и адекватности оперативного вмешательства, прогрешности ведения послеоперационного периода.

Кажущаяся простота выполнения холецистэктомии без учета анатомических вариантов также может привести к появлению ряда осложнений, требующих серии повторных чревосечений со сложными реконструкциями на измененных тканях в условиях нарушенной асептики [О.Б. Милонов и соавт, 1990; МЛ. Красильников и соавт, 1992].

При выполнении холецистэктомии нередко возникают значительные технические трудности, при которых также могут быть допущены ошибки, повреждены магистральные желчные протоки. Это в первую очередь обусловлено большой вариабельностью прохождения пузырного и желчных протоков, а также воспалительно-инфильтратавными или Рубцовыми изменениями в области шейки ЖП, пузырного протока и печеночно-дуоденальной связки, резко изменяющими топографию в зоне операции [Э.И. Гальперин и соавт, 1998].

К счастью, частота ятрогенных повреждений магистральных желчных протоков не превышает I % [ВТ. Астапенко и соавт., 1982]. Однако если учесть, что ежегодно выполняется достаточно большое количество холецистэктомий, то число больных, у которых во время этой операции был поврежден ОЖП, составляет немалое количество; причем следует иметь в виду, что истинное число их не может быть точно установлено.

Ятрогенное повреждение желчных протоков во время операции рассматривают не как фатальную случайность, а как серьезную хирургическую ошибку [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. Большинство ошибок связывают с неправильной организацией операции, отсутствием опыта у хирурга и несоблюдением технических приемов, обеспечивающих безопасность операции, а также с необоснованным отказом от интраоперационного комплексного исследования желчных протоков [Э.И. Гальперин и соавт., 1998].

Ошибки хирургов чаще возникают при плохой экспозиции из-за неправильно выбранного разреза передней брюшной стенки, плохой релаксации мышц, недостаточной освещенности операционного поля, отсутствия опытных ассистентов и торопливости хирурга. Вследствие неправильных действий хирурга могут отмечаться наложение лигатуры на ПП или гепатикохоледох, повреждение желчных протоков, «забытые» камни в протоках, неправильное дренирование желчных путей, связанное с подтеканием желчи в брюшную полость, и др. Перечисленные осложнения чаще возникают при холецистэктомий на внепеченочных желчных протоках, чем при более сложных вмешательствах [Т. Нillis et at, 1977].

Технические ошибки во время холецистэктомий хирург чаще допускает при выполнении наиболее сложного и опасного этапа холецистэктомий, а именно:
1) выделении ПП и пузырной артерии;
2) отделении ЖП от элементов ворот печени;
3) отделении ЖП при внутренних желчных свищах;
4) остановке внезапно возникшего кровотечения [Н.Н. Малиновский и соавт., 1980].

Во избежание ошибок (повреждение желчных путей) выделение ПП, ПА и ЖП во всех случаях, особенно в технически трудных, рекомендуется производить от дна, прежде всего при наличии воспалительноинфильтративных изменений в области шейки ЖП, препятствующих идентификации анатомических образований в данной зоне. Не отрицая полезности данного совета, отметим, что во всех случаях холецистэктомию мы производим от дна крайне осторожно и атравматично с учетом их анатомии, возможных анатомических вариантов расположения и врожденных аномалий, а также нарушения топографо-анатомических взаимоотношений с воспалительным процессом, что затрудняет выполнение этой части операции. В связи с этим правы те авторы, которые считают, что холецистэктомию можно осуществить только после идентификации всех анатомических структур.

Нарушение этого важного правила является главной причиной повреждения магастральных желчных протоков. У части больных повреждения протоков обусловлены техническими ошибками, остановкой кровотечения «вслепую», недостаточностью освещения. В таких условиях предварительная пункция и отсасывание содержимого напряженного ЖП нередко значительно облегчают его выделение и предотвращают перемещение мелких камней в просвет ОЖП [А.И. Нечай и соавт, 1998].

При технических затруднениях, если не удается точно определить стенки ЖП, рекомендуется его вскрыть, удалить содержимое и дальнейшее выделение стенок пузыря производить под контролем пальца, введенного в его просвет (рисунок 22). В подобной ситуации иногда лучше оставить часть шеечного отдела ЖП на месте, выполнив мукоклазию, произвести ее ушивание или временное наружное дренирование, чем стремиться во что бы то ни стало выделить и перевязать ПП, что может привести к повреждению трубчатых элементов печеночно-дуоденальной связки [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

abdom_049.jpg
Рисунок 22. Выделения ЖП под контролем пальца, введенного в его просвет

При попытке выделить ПП может образоваться дефект стенки печеночного протока вплоть до его полного разрыва (рисунок 23). Гепатикохоледох может быть пересечен и перевязан, будучи принятым за ПП, особенно при параллельном их расположении (рисунок 24), а также при чрезмерном подтягивании в операционную рану ЖП и подвижном ОЖП, избегающемся в виде двустволки (рисунок 25). Это может произойти и в случае, если ПП короткий, а также при его случайном обрыве от гепатикохоледоха. Не так уж редко ЖП превращается в рубцовый комок, почти полностью лишенный просвета, и гепатикохоледох бывает втянут в плотные рубцы. В таких случаях только тщательная препаровка, спокойствие и неторопливость хирурга, применение диагностических пункций и холангиографии могут предотвратить повреждение гепатикохоледоха. При этом необходимо неукоснительно соблюдать правило: ничего не перевязывать и не пересекать, не убедившись в том, на чем именно производятся манипуляции.

abdom_050.jpg
Рисунок 23. Низкое впадение ПП и возможные варианты взаимоотношений мышечных слоев ПП и ОЖП:
а — раздельный мышечный футляр; б — единый мышечный футляр; в — повреждение стенки ОЖП при едином мышечном футляре

abdom_051.jpg
Рисунок 24. Перевязка и пересечение ОЖП, ошибочно принятого за ПП, при параллельном их расположении и едином мышечном слое

abdom_051_2.jpg
Рисунок 25. Гепатикохоледох, ошибочно перевязанный вследствие чрезмерного подтягивания ЖП

Последствия повреждения желчных путей настолько тяжелы, что оправдывают самые скрупулезные меры предупреждения этих осложнений. Поспешность вредна при любой операции, а при операции на желчных путях особенно.

Если тяжесть состояния больного заставляет хирурга спешить с завершением операции (при отсутствии возможности использовать интраоперационные методы исследования гепатикохоледоха или при недостаточной опытности оперирующего хирурга, неожиданно встретившего непреодолимые для него трудности), допускается возможность расчленения операции на два этапа, завершив первую операцию отведением желчи наружу. Стремление во что бы то ни стало сделать радикальную операцию без критической оценки конкретных условий и реальных возможностей хирурга может привести к тяжелым последствиям. Как справедливо отмечал Б.А.Петров, здесь даже небольшая техническая ошибка может привести к роковому исходу.

При близком расположении пузырного и правого печеночного протоков и наличии в этой зоне выраженного спаечного процесса они могут быть перевязаны вместе (рисунок 26). Для предотвращения этих и других ошибок, обусловленных многочисленностью вариантов впадения ПП, рекомендуется начинать выделение его в месте отхождения от ЖП, а при подозрении на наличие возможных анатомических вариантов рекомендуется предварительно выполнить операционную холангиографию. Выяснив анатомические взаимоотношения и идентифицировав каждое отдельное образование, удается перевязать ПП, отступя 5-6 мм от места его впадения в общий печеночный проток (ОПП).

abdom_052.jpg
Рисунок 26. Ошибочно перевязанный пузырный и прилегающий к нему правый печеночный проток

При перевязке у места впадения протока в лигатуру может быть втянута стенка ОЖП, в результате чего может развиться стеноз протока. Особая осторожность требуется во время манипуляции при широком ПП и наличии пузырно-холедохеальных свищей между шейкой пузыря и ОЖП, гартмановским карманом и ОПП [О.Б. Милонов и соавт., 1990]. В ряде случаев в свищевом отверстии может находиться крупный камень, вследствие чего может быть допущена серьезная ошибка, если хирург своевременно не верифицирует это состояние, примет расширенный ОЖП за ЖП с крупным камнем и произведет холецистэктомию с полным пересечением гепатикохоледоха (рисунок 27).

abdom_053.jpg
Рисунок 27. Ошибочное пересечение ОЖП, принятого за отсутствующих ПП

В подобных ситуациях рекомендуется предварительно широко вскрыть ЖП, удалить камни и определить состояние желчных протоков, произведя их исследование изнутри. При близко расположенном дефекте в стенке гепатикохоледоха рекомендуется удалить ЖП, за исключением его части, находящейся вблизи ОЖП, а затем с помощью оставшихся стенок пузыря закрыть дефект гепатикохоледоха на Т-образном дренаже (рисунок 28).

abdom_054.jpg
Рисунок 28. Закрытие большого дефекта в гепатикохоледохе остатком ЖП

При пузырно-холедохеальных свищах во всех случаях рекомендуется ЖП иссекать на расстоянии 1-1,5 см от стенки ОЖП, что значительно облегчает закрытие дефекта протока путем наложения непрерывного или узловых швов либо ушивания аппаратом УУС [В.В. Виноградов и соавт, 1977].

Повреждения желчных протоков чаще всего происходят при срочных холецистэктомиях, производимых из малых доступов и без идентификации анатомических структур в области шейки и печеночно-дуоденальной связки [Е.М. Баровой, 1986].

Наиболее часто (34% случаев) повреждение желчных протоков происходит, когда во время операции возникают какие-либо моменты, осложняющие операцию, в частности при остановке внезапно развившегося во время холецистэк-томии кровотечения из добавочной пузырной или собственной ПА, реже — из ВВ [Е.Ю. Гусев, 1989; W. Yohnaston, 1988]. Естественно, что профузное кровотечение, возникшее во время холецистэктомии, выводит хирурга из равновесия, заставляет его спешить, в результате чего он производит опасные и нерациональные действия, случайно захватывает гепатикохоледох кровоостанавливающим зижимом при попытке остановить кровотечение.

Поскольку сосуды и желчные протоки располагаются близко друг к другу, то всякие манипуляции по остановке кровотечения (наложение зажима, прошивание и перевязка), нередко производимые вслепую при недостаточно осушенном операционном поле, могут привести к повреждению желчных протоков (рисунок 29, 30). Поэтому следует еще раз подчеркнуть опасность поспешных попыток захватить кровоточащий сосуд в ране, залитой кровью.

abdom_055.jpg
Рисунок 29. Стенка ОЖП случайно захвачена зажимом при остановке кровотечения из поврежденной пузырной артерии

abdom_056.jpg
Рисунок 30. Стенка общего печеночного протока случайно прошита при остановке кровотечения из поврежденной пузырной артерии

В подобной ситуации хирург должен проявить хладнокровие и спокойствие. Пережатием пальцами гепатодуоденальной связки удается в значительной степени уменьшить или даже остановить кровотечение. Только после этого следует осушить рану и спокойно приступить к поискам кровоточащего сосуда в целях окончательной остановки кровотечения. Кроме того, наличие плотных сращений либо воспалительно-инфильтративных изменений также затрудняет идентификацию элементов печеночно-дуоденальной связки и источника кровотечения.

Следует учитывать, что культя поврежденной артерии, сократившись, может уйти глубоко в ворота печени, расположиться за желчным протоком, а иногда и с медиальной его стороны. Имбибиция кровью жировой клетчатки подпеченочного пространства также усложняет ориентировку в тканях, особенно у больных с ожирением.

При внезапно возникшем сильном кровотечении рекомендуется немедленно прижать поврежденный сосуд пальцем. Для этого оперирующий хирург вводит указательный палец левой руки в сальниковое отверстие, а большой палец располагает над печеночно-дуоденальной связкой и сдавливает его до прекращения кровотечения. После этого отсасывают кровь и на глаз производят прицельное наложение зажима или прецизионного шва на поврежденный сосуд.

Кровотечение можно остановить также путем временного пережатия печеночно-дуоденальной связки турникетом, кишечным или мягким сосудистым зажимом (рисунок 31). После выделения источника кровотечения, уточнения локализации повреждения можно прицельно наложить зажим, а затем лигатуру или сосудистый шов для окончательной остановки кровотечения.

abdom_057.jpg
Рисунок 31. Временная остановка кровотечения из поврежденной пузырной или печеночной артерии:
а — с помощью сосудистого зажима, наложенного на печеночно-двенадцатиперстную связку; б — путем прижатия пальцем печеночно-двенадцатиперстной связки

Для того чтобы не перепутать и не втянуть правую ПА в лигатуру, пузырную артерию перевязывают лишь после того, как убедятся в том, что она перешла на стенку ЖП, где артерия разветвляется.

Иногда обстановка в ране бывает настолько сложной, что может поставить в тупик даже опытного хирурга, который не в состоянии решить, имеет ли он дело с кровеносным сосудом или желчным протоком. В такой ситуации помогает пробная пункция, осуществляемая тонкой инъекционной иглой. При обнаружении желчи рекомендуется, не вынимая иглы, выполнить операционную холангиографию, без которой практически невозможно решить, безопасно ли пересечение дополнительного желчного протока, а также ПП при различных вариантах впадения его в печеночный проток [0.Б. Милонов и соавт, 1990].

При повреждении собственной ПА и ВВ во время холецистэктомии, что, к счастью, происходит крайне редко, рекомендуется наложить сосудистый шов, поскольку перевязка собственной ПА и ВВ, как правило, заканчивается летально [И.Литгман, 1981].

Очень большую опасность представляет случайное повреждение внепеченочных желчных протоков [Э.И. Гальперин и соавт, 1982; РА. Нихинсон, 1989; Р. Longmire]. Чаще происходит повреждение ОЖП [О.Б. Милонов и соавт, 1990; В.И. Вечерко и соавт, 1995]. Основными причинами этого являются:
1) кровотечение из пузырной или печеночной артерии;
2) ошибочное действие хирурга в области впадения ПП и ОЖП;
3) аномалии желчных протоков и сосудов, нераспознанные своевременно. Вероятность повреждения даже нормально расположенных желчных протоков увеличивается при воспалительной инфильтрации тканей и выраженных Рубцовых сращениях в воротах печени [Э.И. Гальперин и соавт, 1998].

Говорить о частоте этих осложнений с определенной точностью не представляется возможным, поскольку не всегда имеется информация о неудачных операциях, во время которых повреждаются внепеченочные желчные протоки. По понятным причинам не существуют и точных статистических данных. Тем более нет данных о частоте повреждения протоков при экстренных операциях, так как все осложнения суммируются с таковыми при плановых операциях.

В настоящее время, когда оперативные вмешательства на желчных путях выполняются не только в крупных хирургических стационарах, но и в небольших районных больницах, не всегда располагающих высококвалифицированными специалистами, знание непредвиденных осложнений в хирургии желчных путей и способов их устранения становится необходимым для всех хирургов. Повреждения магистральных желчных протоков встречаются в 0,3-1,43 % всех операций на желчных путях [К.Д. Тоскин и соавт, 1990; В.Н. Вечерко и соавт, 1995; Andren, А. Sanolberg et al, 1985]. На 400-500 холецистэктомии в среднем приходится один случай повреждения гепатикохоледоха [М. Ganda, 1988].

Относительно часто причиной повреждения гепатикохоледоха ставновится истинная аномалия внепеченочных желчных протоков (впадение ПП в правый печеночный проток), а также анатомические варианты строения протоков (синдром Мирицци, Карали, спиральный ход ПП, его смещение с общим печеночным протоком в ретродуоденальном отделе). Осложнение возникает и в том случае, когда при наличии воспалительного инфильтрата в зоне пузырно-печеночного соустья хирург своевременно не отказывается от попыток выполнить холецистэктомию от шейки.

Повреждения магистральных желчных протоков могут быть полными, краевыми (пристеночными), а также возможно удаление части протока (резекция).

В зависимости от локализации и величины повреждения протока возникает та или иная симптоматика. Желчеистечение в рану во время операции наводит на мысль о наличии повреждения, в то время как перевязка протока обычно остается нераспознанной.

Повреждения желчных протоков могут проявляться четырьмя клиническими вариантами: перитонитом, МЖ, желчным свищом, МЖ в сочетании с желчным свищом.

Возникновение этого осложнения приводит к смерти почти 30% больных [Б.С. Розанов и соавт., 1973]. Для восстановления целостности и проходимости протоков и отведения желчи в кишечник требуется выполнение сложных, иногда многократных операций [Б.В. Петровский и соавт., 1980].

Таким образом, повреждение внепеченочных протоков происходит по ряду причин: выраженный воспалительный процесс в области пузырно-печеночного протока, интимные сращения стенки ЖП с гепатикохоледохом и гепатодуоденальной связкой, очень укороченный ПП, возможные анатомические варианты, врожденные аномалии внепеченочных желчных протоков, впадение ПП в ОЖП, а также неосторожные действия хирурга во время мобилизации шейки ЖП и ПП, кровотечения из плохо перевязанной ПА, недостаточная квалификация оперирующего хирурга.

Повреждений желчных протоков можно избежать, если:
1) не пересекать и не лигировать ПП, не установив место его впадения в ОЖП и проследив ход последнего в ворота печени;
2) не производить остановку кровотечения в воротах печени «слепым» способом в «луже» крови;
3) помнить о многочисленных анатомических вариантах строения печеночных протоков и артерий и в том случае, если заподозрены аномалии протоков, до выполнения любых манипуляций на них произвести операционную холангиографию.

Лишь 15 % повреждений желчных протоков обнаруживают и устраняют в ходе операции, а остальные — в разные сроки после нее [Б. Нидерле, 1982]. Ранение гепатикохоледоха во время оперативного вмешательства обычно определяют по начинающемуся истечению желчи. При точечном отверстии и недостаточном внимании хирурга оно может остаться незамеченным.

В послеоперационном периоде в подобных случаях почти неизбежно развитие разлитого или отграниченного желчного перитонита, если отсутствует надежное дренирование подпеченочного пространства. В связи с этим, заканчивая операцию на желчных путях, считается необходимым убедиться в отсутствии желчи в свободной брюшной полости. В случае даже незначительного окрашивания тупфера или тампона желчью запрещается приступать к ушиванию операционной раны, не убедившись в отсутствии повреждения желчных протоков. В сомнительных случаях рекомендуется повторно произвести холангиографию на операционном столе.

Иногда хирург может неожиданно пересечь желчный проток при разделении сращений в области ворот печени, ошибочно приняв его за рубцовый тяж. Характерный вид центрального и периферического концов пересеченного протока — в форме розеток, и выделение из них желчи свидетельствует о возникновении осложнений.

К сожалению, чаще повреждения желчных протоков остаются незамеченными, особенно в тех случаях, когда желчный проток не пересечен, а попал в лигатуру и когда при точечном отверстии не происходит скопления в ране. В этих случаях в ближайшие дни после операции возникают постепенно нарастающая желтуха, истечение желчи через наружный подпеченочный дренаж либо желчный перитонит.

Выявленные повреждения желчных протоков должны быть ликвидированы во время операции. При нераспознанных повреждениях в послеоперационном периоде образуются стойкие наружные желчные свищи или же возникает прогрессирующая желтуха. Все они требуют повторных оперативных вмешательств, которые должны быть произведены до наступления НП. Ранение внепеченочных желчных протоков, оставшееся незамеченным и своевременно не ликвидированное, является грозным осложнением. Развившийся в этих случаях желчный перитонит является наиболее частой (66%) причиной релапаротомии (РЛ). Он протекает тяжело и нередко (до 52%) заканчивается летально [В.Я. Васютков и соавт, 1983; К.И. Мышкин, 1987; Э.И. Гальперин и соавт., 1998].

В более легких случаях образуются гнойники, наружные желчные свищи, рубцовые структуры желчных протоков, для устранения которых требуются сложные повторные операции.

Причинами желчного перитонита могут стать:
1)желчеистечение из области ложа ЖП;
2) соскальзывание лигатуры с культи ПП;
3) НШ БДА;
4) выпадение дренажной трубки из холедоха;
5) дефект холедоха в результате ранения;
6) негерметично ушитая ткань печени после резекции;
7) негерметичная холецистостома.

Как видно из приведенных данных, основные причины этого грозного осложнения носят специфический характер. Возникающий на этой почве желчный перитонит протекает вяло. Этому способствует инфузионная и антибиотикотерапия. Тем не менее появление желтухи, непоступление или прекращение выделения желчи по дренажу из желчных протоков, обильное подтекание желчи и крови в повязку, рвота, тахикардия, снижение диуреза, появление и прогрессирование НП следует считать тревожными основаниями для подозрения «катастрофы» в брюшной полости.

Клиническая картина такого перитонита основывается прежде всего на симптомах нарастающей интоксикации прогрессирующего пареза кишечника. Она зависит от количества и темпа поступления желчи в брюшную полость. У части больных желчный перитонит протекает вяло, без особых проявлений интоксикации. У них отмечается умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево. Это, по-видимому, связано с асептичностью желчи, попавшей в брюшную полость. В этих случаях не всегда возникает ярко выраженный перитонит с морфологическими изменениями брюшины и клиническими проявлениями.

После операции на ЖП и желчных путях относительно часто возникает перитонит. Будучи грозным осложнением, перитонит в структуре летальности занимает второе место после НП. В связи с особенностями расположения ЖП чаще возникает местный перитонит, который, если нет значительного скопления экссудата в под- и надпеченочном пространстве, большей частью разрешается при консервативном лечении.

Основанием для того, чтобы заподозрить перитонит, являются такие симптомы, как появление желтухи, отсутствие поступления или прекращения выделения желчи в повязку, тахикардия, парез ЖКТ, рвота, появление НП.

Для диагностики перитонита некоторые хирурги рекомендуют использовать лапароскопию. Мы считаем такой метод небезопасным. Применение «шарящего» катетера через лапаротомную рану для этого считают более информативным. Таким образом, повреждения желчных протоков во время операции возникают в случае нестандартной хирургической ситуации, обусловленной аномалиями или анатомическими вариантами строения протоков, при обширном воспалительном процессе в зоне ворот печени, затрудняющем ориентировку.

Немаловажное значение, бесспорно, имеет недостаточная квалификация оперирующего хирурга. Распознавание ятрогенного повреждения желчных протоков, как правило, не является трудной задачей. Клиническая симптоматика чрезвычайно характерна и развивается в короткий период.

Оперативное лечение указанных патологических состояний, как известно, представляет значительные трудности. Если повреждение внепеченочного желчного протока обнаружено во время оперативного вмешательства, рекомендуется его коррекцию произвести немедленно после обнаружения. Оптимальным вариантом восстановительной операции представляется билио-билиарное соустье на сменном транспеченочном дренаже.

В настоящее время производят следующие восстановительные операции при повреждении желчных протоков: глухой шов протока, шов протока с наружным дренированием, наружное дренирование через дефект протока, циркулярный шов на скрытом дренаже, перевязка добавочного протока, гепатикодуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз с межкишечным анастомозом и «заглушкой» по А.А. Шалимову, операция по Б.С. Розанову.

Восстановительные операции при ятрогенном повреждении внепеченочных протоков считаются целесообразными в момент первичной операции при условии незначительной травматизации стенок пересеченных протоков и их хорошем кровообращении. Для дренирования сформированного билио-билиарного соустья желательно использовать транспеченочный дренаж [Р.А. Нихинсон и соавт., 1983]. Характер реконструктивной операции зависит от уровня повреждения желчных протоков [Э.И. Гальперин и соавт, 1998].

При установлении диагноза желчного перитонита и так называемого желчного асцита в неотложном порядке производится РЛ. Характер операции при желчном перитоните состоит в нахождении и ликвидации источника истечения желчи, удалении содержимого брюшной полости, тщательном осушивании ее от гноя и желчи, в адекватном ее дренировании.

Следует отметить, что при повторных чревосечениях не всегда удается достоверно установить источник перитонита. При неустановленном источнике желчеистечения (перитонита) и при невозможности удаления источника инфекции операция заканчивается тампонированием зоны оперативного вмешательства марлевым сигарным тампоном. Когда источником оказывается лишь ложе его пузыря, дополнительно ушивается и дренируется подпеченочное пространство.



При желчеистсчении из внепеченочных желчных путей производится их наружное дренирование. Наложение билиарных анастомозов на фоне перитонита считаем ошибочным. При НШ анастомозов желчные пути также дренируют наружу. Сформировавшийся кишечный свищ заживает самостоятельно. При этом необходимо проводить декомпрессию верхних отделов ЖКТ. Благодаря своевременной диапюстике перитонита в послеоперационном периоде в последние годы значительно улучшились результаты повторных операций.

Тактика в отношении РЛ стала более активной, увеличилась ее частота, в результате чего снизилась летальность. Необходимо стремиться к тому, чтобы РЛ не носила характера операции «отчаяния». Диагностические РЛ менее опасны, чем пропущенное осложнение. После РЛ проводится борьба с инфекцией применением средства для повышения иммунологической реактивности организма, коррекции метаболических нарушений, десенсибилизации и детоксикации.

При холецистэктомии не исключается возможность структуры ОЖП вследствие наложения на него лигатуры при перевязке ПП. Основным признаком этого осложнения является быстрое нарастание билирубина крови после холецистэктомии. В таких случаях увеличение выделения желчи из дренажа брюшной полости с одновременным последующим снижением в крови билирубина может явиться показанием к РЛ. Объем РЛ включает снятие лигатуры, интраоперационную холангиографию и дренирование ОЖП.

Из оперативно-технических ошибок следует отметить также неадекватное наружное дренирование гепатикохоледоха, неполноценное дренирование брюшной полости, дефекты в создании БДА.

После холецистэктомии могут наблюдаться также такие осложнения, как хо-лангит, гнойники (подпеченочный, межкишечные, поддиафрагмальный) брюшной полости. При небольшом отверстии в стенке протока его ушивают узловыми швами на атравматической игле. Швы накладывают в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет протока. По этой же причине не рекомендуется использовать непрерывный шов. Для лучшей герметизации швов применяют пианокрилатный либо фибриновый клей, который наносят по линии наложенных швов.

Если небольшое отверстие располагается в труднодоступном для ушивания месте (на задней поверхности холедоха), то применяют метод Ситенко—Нечая, заключающийся в выполнении холедохотомии и дренировании Т-образным дренажем на удобном для этого участке протока. Поврежденный проток не зашивают, но к месту повреждения подводят отдельный дренаж. Желчь, поступающая в брюшную полость из раны протока, выводится по второму дренажу. После заживления раны ОЖП и выполнения контрольной фистулохолангиографии оба дренажа удаляют.

При наличии больших дефектов стенки ОЖП производят ушивание отверстия на Т-образном или обычном дренаже в сочетании с наружным дренированием подпеченочного пространства. В этих случаях дренаж из ОЖП выводят через ушиваемую рану протока (рисунок 32) или через отдельное отверстие в стенке протока. Наружное дренирование значительно облегчает восстановление целости ОЖП, обеспечивает герметичность швов, способствует заживлению раны. При обширных повреждениях гепатикохоледоха, иссечении его фрагмента используют наружное чреспеченочное дренирование, оставляя при этом дренаж на 6—12 месяцев, чтобы предупредить сморщивание в зоне наложенных швов и развитие рубцовой структуры желчного протока.

abdom_058.jpg
Рисунок 32. Ушивание поврежденного холедоха на Т-образном дренаже, выведенном через его рану

При полном поперечном пересечении ОЖП сшивают концы протока конец в конец. Это производят атравматичной иглой редкими узловыми швами из синтетической рассасывающейся нити на дренаже, который выводят наружу чреспеченочным способом [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. Концы протока, сопоставляя друг к другу, следует по возможности адаптировать СО пересеченных концов, так как только анатомическое восстановление гепатикохоледоха с сохранением запирательной функции фатерова сосочка позволяет надежно избавить больного в последующем от восходящего холантита. При случайной резекции ОЖП и отсутствии возможности сблизить их концы до соприкосновения без натяжения рекомендуют наложение циркулярного шва после мобилизации ДПК по Кохеру. В этом случае, если невозможно ушить дефект или сшить концы пересеченного протока, накладывают один из БДА — гепатико- или холедоходуоденоанастомоз.

Случайную перевязку гепатикохоледоха в большинстве случаев диагностируют после операции, когда развивается МЖ. Если это осложнение обнаруживается сразу с помощью зондирования протоков или операционной холангиографии, лигатура должна быть немедленно снята, если же оно осталось незамеченным, а во время РЛ обнаружить или снять лигатуру невозможно, то в зависимости от уровня перевязки желчного протока накладывают анастомоз между печеночным протоком и ДПК или ТК. Если после снятия лигатуры обнаружено размозжение стенки протока, то его резецируют и восстанавливают проходимость путем сшивания конец в конец или наложения гепатикодигестивного анастомоза [Э.И. Гальперин и соавт, 1998].

В отдельных случаях из-за тяжелого состояния больного, технической сложности операции или недостаточной подготовки хирурга ограничиваются наружным дренированием пересеченного протока и образованием полного наружного желчного свища. При этом дренажную трубку фиксируют в проксимальном конце протока и выводят ее через дополнительный прокол передней брюшной стенки наружу, а дистальный конец протока лигирутот [В.А. Виноградов и П.И. Зима, 1973].

При холецистэктомии иногда наблюдается повреждение печени и ЖКТ. Это осложнение является менее опасным, чем ятрогенное повреждение желчных протоков. Печень в ходе операции можно повредить при неосторожном выделении ЖЛ и сдавлении металлическими крючками — зеркалами, при придавливании ее к краю ребер при попытке вытянуть и перегнуть кверху [И.М. Тальман, 1965]. Кровоточащие разорванные участки печени придавливают салфеткой, смоченной в горячем изотоническом растворе хлорида натрия, и ушивают Окончательный гемостаз производят с помощью цианокрилатного клея, вводимого под давлением из безыгольного иньектора, гемостатической губки или биологической пленки.

Повреждение ЖКТ во время холецистэктомии чаще всего происходит при выраженном спаечном или инфильтративно-воспалительном процессе, когда трудно идентифицировать границы органов, а также при внутренних пузырнодигестивных свищах.

При наличии последних разобщение патологического соустья производится за счет участков стенки ЖП, оставленного в виде венчика вокруг дефекта полого органа. При выделении ЖЛ из сращений с петлями кишки или желудком в трудных случаях вскрывают ЖЛ, удаляют камни, а дальнейшее его выделение производится по пальцу, введенному в его просвет. Десерозированные участки кишки тщательно ушиваются во избежание образования дуоденальных и толстокишечных свищей. Нередко после холецистэктомии наблюдается длительное выделение желчи наружу.

Это не всегда свидетельствует о повреждении желчных протоков. Иногда она выделяется и после обычной холецистэктомии из пузырного ложа или ПП при НШ. Все это говорит о необходимости всегда тщательно ушивать ложе ЖЛ непрерывным кетгутовым швом на атравматичной игле после тщательного гемо- и холестаза. Подпеченочное пространство во всех случаях следует дренировать полихлорвиниловой трубкой, выведенной через дополнительный прокол передней брюшной стенки. Тампонирование оправдано только в том случае, если невозможно остановить кровотечение из ткани печени.

К тактическим ошибкам относят выполнение нерадикальных операций, когда наряду с удалением не производят коррекцию холедохолитиаза или стеноз БДС либо при наложении ХДА и осуществлении папиллосфинктеропластики без оснований оставляют ЖЛ, что приводит к прогрессированию в нем воспалительного процесса (А.Г. Пугачев и соавт, 1982; Б. Нидерле, 1982 и др.).

Диагностические ошибки могут допускаться и при интраоперационной холангиографии. В 3,6-7,3% случаев они связаны с погрешностями в технике выполнения исследования или особенностями патологических изменений в желчных протоках. Частота этих ошибок может быть снижена, если в сомнительных случаях применять метод компрессии гепатикохоледоха, электрохолеграфию и трансиллюминацию (О.Б. Милонов, С.Н. Грязнов, 1986).

К техническим ошибкам относят отрыв ПП от гепатикохоледоха с образованием в нем большого дефекта. Подобные осложнения могут возникнуть при насильственном введении канюли в узкий просвет тонкостенной культи ПП, при рассечении стенки ПП вблизи ОЖП.

Перед канюлированием ПП рекомендуется убедиться (пальпаторно, с помощью трансиллюминации) в отсутствии в ПП конкрементов, чтобы не протолкнуть их в магистральные желчные протоки. При рубцовом сужении ПП рекомендуется осторожно попытаться расширить его просвет с помощью тонкого пластмассового зонда или зажима типа «маскит». Если из-за небольшого диаметра ПП ввести в его просвет металлическую канюлю не удается, то рекомендуется использовать тонкую пластмассовую канюлю, которая обычно легко проходит в ОЖП.

При использовании металлических игл для пункции стенки протока можно случайно повредить его противоположную стенку. Для предотвращения развития подобного осложнения считают целесообразным использовать иглу с надетой на нее пластмассовой канюлей. Если после холангиографии не возникает необходимости в проведении холедохотомии, то пункционное отверстие в стенке протока должно быть тщательно ушито атравматической иглой, иначе в результате просачивания желчи может развиться перитонит. Для надежной герметизации швов используют цианокрилатный клей либо полимерную пленку, покрывая ими линию швов.

Если при дооперационной холеграфии устанавливается неизмененность желчных протоков, то оправданным считается отказ от выполнения операционной пункционной холангиографии.

Осложнения нередко отмечаются и при операциях на желчных протоках. Частота таких вмешательств при первичных операциях на желчных путях составляет от 20 до 46% всех операций на желчных путях [В.В. Виноградов и соавт, 1977]. Вопрос о холедохотомии в каждом конкретном случае решается индивидуально, с учетом результатов комплексного операционного инструментального исследования желчных протоков и клинической картины заболевания.

Применение такой тактики позволяет уменьшить частоту ошибок при определении показаний к холедохотомии [0.Б. Милонов и соавт, 1990]. На результаты холедохотомии существенное влияние оказывают и различные технические ошибки при ее выполнении.

При выполнении этой операции считается важным избегать чрезмерной мобилизации ОЖП, чтобы не нарушить питание его стенки, что в последующем может привести к рубиовому сужению протока. Перед его вскрытием передняя стенка берется на лигатуры-держалки, накладываемые тонкими атравматическими иглами. Ошибкой считается наложение на края разреза кровоостанавливающих зажимов, которые значительно раздавливают стенку протока.

Разрез ОЖП между швами-держалками рекомендуется делать глазным скальпелем или ножницами, соблюдая при этом осторожность, чтобы не повредить заднюю стенку протока. Следует также воздержаться от разреза протока книзу, непосредственно к краю ДПК, где можно повредить ветви желудочно-дуоденальной или панкреатикодуоденальной артерий.

Возникшее кровотечение при этом не рекомендуется останавливать наложением кровоостанавливющих зажимов, которые могут повредить стенку не только ОЖП, но и ВВ, в результате чего может развиться опасное кровотечение. При расширении холедохотомического отверстия кверху следует помнить о возможности повреждения правой ПА, которая примерно в 12% случаев пересекает общий печеночный проток не сзади, а спереди.

При затруднении обнаружения ОЖП (выраженные рубцово-воспалительные изменения) рекомендуют предварительно ввести в него зонд через культю ПП, а если это невозможно сделать, то облегчает положение пробная пункция его тонкой иглой с последующей холангиографией. Это позволяет избежать случайного ранения ВВ или ПА.

Камни, вклиненные в БДС, удаляют с помощью трансдуоденальной холедохотомии или папиллосфинктеротомии. Завершающим этапом холедохотомии после выполнения всех даагностических и лечебных манипуляций может быть ушивание холедохотомического отверстия наглухо, временное наружное или постоянное внутреннее дренирование желчных протоков.

В целях определения состояния желчных протоков и подтверждения наличия стеноза БДС производят зондирование. При этой манипуляции следует проявлять большую осторожность, так как при грубом или насильственном проведении металлического зонда через рубцово-измененный БДС возможны перфорация ее стенки и ОЖП или образование ложного хода (рисунок 33), которые, будучи не замеченными в ходе операции, могут привести к развитию перитонита или образованию забрюшинной флегмоны, а в отдаленные сроки — к рубцовому стенозу протока.

abdom_059.jpg
Рисунок 33. Варианты образования ложного хода при грубом зондировании БДС:
1 — в заднебоковой стенке: 2 — над устьем БДС; 3 — в заднемедиальной стенке с повреждением потока ПЖ

Во избежание этого требуется проводить зонд без форсирования; если ощущается сопротивление на его конце, то дальнейшее продвижение зонда рекомендуется прекратить и заменить его другим, меньшего калибра. В связи с частым выполнением зондирования БДС при прямых операциях на нем участились возможные ошибки и осложнения (травмирование ОЖП при грубом и насильственном введении зондов катетров, вплоть до гемобилии) [Niederle, 1982]. Во избежание этого осложнения манипуляции требуется производить деликатно, стараясь максимально щадить СО протока, особенно в терминальном его отделе  [И.М. Тальман, 1965].

Серьезные осложнения могут наблюдаться и при интраоперационной холангиоскопии: повреждения стенок протоков вплоть до их полного прорыва [П.Н. Напалков и соавт., 1980], особенно при использовании жесткой конструкции холедохоскопа. При холедохоскопии у больных с гнойным холангитом существует опасность инфицирования брюшной полости излившейся из протоков промывной жидкостью и развития перитонита, абсцессов и др.

Таким образом, различные эндохоледохеальные манипуляции, выполняемые с диагностической и лечебной целью, таят в себе опасность повреждения желчных протоков и развития после операции перитонита ОП и других осложнений. Эндохоледохеальные манипуляции не должны быть травматичными, чтобы после наложения швов на гепатикохоледохе не возник отек СО БДС или спазм сфинктера Одди, сопровождающийся повышением давления в желчных протоках, неблагоприятно сказывающимся на герметичности наложенных швов. При несоблюдении этих условий могут возникнуть тяжелые осложнения: несостоятельность наложенных швов, приводящая к развитию перитонита [А.Л. Фищенко, 1975] и др.

В целях предотвращения осложнений, помимо соблюдения условий герметизации швов, наложение шва на ОЖП сочетают с дренированием его через культю ПП. Для обеспечения надежной герметичности линии шва ее покрывают биологическим клеем, который при полимеризации образует прочную пленку.

При применении во время наружного дренирования ОЖП одноствольных дренажей с отверстием в той части трубки, которая находится в протоке, трудно бывает их надежно фиксировать. В связи с этим всегда существует опасность полного выхода дренажа или его бокового отверстия с развитием желчного перитонита. Этих недостатков лишены Т-образные дренажи, которые легко и надежно фиксируются в ОЖП, обеспечивая свободный отток желчи как в кишку, так и наружу.

В ОЖП при этом не следует вводить слишком длинное (более 2 см) поперечное колено дренажа, которое не должно плотно прилегать к стенкам протока. В целях предотвращения после заживления раны рубцового сужения вводимыми через холедохотомическое отверстие дренажами наиболее оправданным считается наложение глухого шва на ОЖП с временным дренированием последнего через культю ПП тонкой полихлорвиниловой трубкой.

Частым осложнением является нарушение оттока желчи по дренажной трубке вследствие неправильного расположения ее в ОЖП, перегиба колена дренажа при введении его проксимального конца в один из печеночных протоков и др. (рисунок 34). Опасно также преждевременное соскальзывание дренажа из просвета гепатикохоледоха при ненадежном ушивании холедохотомического отверстия [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

abdom_060.jpg
Рисунок 34. Ошибки при наружном дренировании желчных протоков:
а — перегиб проксимального колена дренажа в области конфлюенса; б — перегиб отводящей трубки; в — перегиб одного иэ колен дренажа в просвет холедоха; г — блокада проксимальным коленом дренажа правого печеночного протока; д — перегиб глубоко введенной в хол вдох отводящей трубки; е — выскальзывание дистального колена дренажа из гепатикохоледоха при ненадежном ушивании холедоха вокруг дренажа; ж — блокада устья панкреатического протока дренажем, проведенным через папиллу в ДПК; з — конец дренажной трубки не проведен из культи ПП в холедох; и — сдавление дренажной трубки туго завязанной лигатурой

При дренировании через культю ПП отток желчи может нарушиться, если конец дренажной трубки оставлен в этом протоке и не проведен в ОЖП. Опасным считается плотное завязывание дренажа нерассасывающейся лигатурой на культе ПП со сдавлением дренажной трубки либо на отверстии, имеющемся в последней, что может стать причиной нефункционирования дренажа и затруднить его удаление, во время которого может произойти отрыв дренажной трубки либо травма гепатохоледоха. При проведении дренажной трубки через папиллу в просвет ДПК. может развиться послеоперационный панкреатит.

Перечисленных технических ошибок можно избежать, если во время операции контролировать дренаж, а при возникновении подозрения в его неправильном положении выполнять контрольную холантиографию и устранять недостатки в ходе оперативного вмешательства.

Нередко дренажи могут смешаться или выпадать из желчных протоков с возможным развитием желчного перитонита. Это обычно происходит при недостаточной фиксации дренажной трубки, извлечении тампонов из брюшной полости или случайном выдергивании дренажной трубки больным.

Сравнительно редким, но очень тяжелым осложнением наружного дренирования гепатикохоледоха является кровотечение, возникшее после удаления дренажа [В.В. Виноградов, 1975]. Причинами таких кровотечений могут быть аррозия сосудов, возникающая на месте пролежня, который образуется в результате давления дренажной трубки, травма при ее извлечении или нагноительный процесс, развившийся вокруг дренажа. Эти осложнения чаше встречаются при транспапиллярном дренировании и возникают вследствие аррозии сосудов БДС [О.Б. Милинов и соавт., 1990].

Ошибкой считают и преждевременное удаление дренажа через 2-3 недели после операции без контрольной фистулохолангиографии. В подобных случаях при нарушении проходимости ОЖП могут образоваться наружные желчные свищи, а иногда возникает желчный перитонит, если к этому сроку вокруг дренажной трубки не развился надежный спаечный процесс.

К осложнениям наружного дренирования относится и длительное (5—8 дней) подтекание желчи после удаления дренажа в обычные сроки (10-12-й день после операции). Такое осложнение может быть вызвано гнойным холангитом, что нарушает естественный пассаж желчи и является следствием отсутствия достаточной тренировки дренажа перед его удалением. Поэтому тренировка дренажа нарастающим по времени пережатием является необходимым мероприятием у всех больных с наружным дренажем ОЖП, не исключая и таких, у которых количество отделяемой по дренажу желчи незначительно.

Частой причиной длительного желчеистечения являются неудаленные конкременты ОЖП. Практика показывает, что незначительное количество оттекающей по дренажу желчи и отсутствие болевых ощущений при пережатии дренажа не исключают наличия даже относительно крупного конкремента в холедохе, что еще раз подчеркивает обязательность чрездренажной холангиографии.

Одним из наиболее грозных осложнений наружного дренирования ОЖП является стеноэирование его на месте нахождения дренажа. Для профилактики этого рекомендуется выполнить холедохотомию в косом направлении от устья ПП. Вторым моментом, могущим привести к стенозированию, являются слишком грубые швы на холедохе со значительным захватом его слизистой. Чаще это наблюдается при значительной гнойной инфильтрации стенок внепеченочных желчных путей. Для скорейшего разрешения гнойно-воспалительного процесса и уменьшения процессов рубцевания таким больным особенно показана интра-холедохеальная антибактериальная противовоспалительная терапия.

Ошибкой является направление конца вводимого через культю ПП дренажа вверх по направлению к месту слияния долевых печеночных протоков (как при дренировании по Вишневскому) [B.C. Земсков и соавт, 1986].

Установка конца дренажа в направлении печени при дренировании через культю ПП вызывает искривление стенки ОЖП и его сужение (рисунок 35).

abdom_061.jpg
Рисунок 35. Схема проведения и фиксации дренажа:
а — введение дренажной трубки и ее фиксация после введения в ОЖП через культю ПП; б — сужение ОЖП при ошибочном (в сторону ворот печени) введении дренажной трубки

Следует отметить и недостатки послеоперационного ведения больных с наружными дренажами ОЖП. Самым распространенным из них является пассивное ведение послеоперационного периода, когда не проводится интрахоледохеальная терапия антибиотиками, недостаточно часто меняется желчеприемная посуда, т.е. не осуществляется профилактика как восходящего инфицирования стерильных желчевыводящих путей, так и присоединения к уже имевшейся флоре госпитальных штаммов [В.С. Земсков и соавт., 1986]. Для профилактики вторичного инфицирования показаны частая смена желчеприемной посуды и обязательное интрахоледохеальное введение антибиотиков с 3-го дня послеоперационного периода.

После выделения в первые двое суток после операции токсической инфицированной желчи дальнейшая ее потеря является неблагоприятным элементом, увеличивающим степень метаболических нарушений, гипокоагуляцию, дисбак-териоз кишечника и др. Поэтому при гладком течении послеоперационного периода рекомендуется [В.С. Земсков и соавт, 1986] начинать кратковременное пережатие дренажа (на 1-2 ч с часовым интервалом) с четвертых суток после операции.

К этому времени уже начинает снижаться внутрипротоковое давление, вызванное отеком зоны оперативного вмешательства [В.В. Виноградов и соавт, 1972]. Исключение составляют больные с ОП, у которых раннее пережатие дренажа до полного стихания воспалительных явлений в железе способно вызвать обострение воспалительных явлений в ней и обострение воспалительного процесса анастомоза [Б.В, Петровский и соавт, 1980].

В связи с опасностью возникновения тяжелых осложнений большинство хирургов в последние годы не применяют транспапиллярное наружное дренирование.

Так называемые потерянные («скрытые» или погружные) дренажи себя не оправдали, и в настоящее время их практически не применяют [АЛ. Фищенко, 1975; О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Таким образом, в реконструктивной хирургии высокой непроходимости желчных протоков указанные дренажи считаются малоэффективными, не обеспечивающими нахождение дренажа в протоках, в течение нескольких лет не нарушая их проходимости, не выполняют функцию каркаса — протектора, на котором происходит и заканчивается формирование анастомоза. Кроме того, при отхождении скрытого дренажа в кишечник, развитии рубцового сужения гепатикохоледоха и нахождении этого дренажа, инкрустации и закупорки его желчными пигментами требуется повторное оперативное вмешательство для удаления дренажа или устранения стриктуры.

В связи с этим в последнее время все большее признание получает метод чреспеченочного (транспеченочного) дренирования гепатикохоледоха, осуществляемого через проход и паренхиму печени, предложенный R. Praderi в 1961 г. под названием «чреспеченочная гепатикостомия». Такой дренаж можно не только произвольно удалять в любое время, но и легко заменять [ Н.А. Пострелов и соавт., 1988; В.Н. Вечерко и соавт., 1995].

Однако после такого дренирования нередко возникают патологические изменения в поддиафрагмальном пространстве в виде желчно-геморрагического затека, поддиафрагмального или внутрипеченочного абсцесса и др. Возникновению этих осложнений способствуют недостаточный гемостаз, несостоятельность швов и наложенного гепатикодигестивного анастомоза. Хорошими профилактическими мерами этих осложнений являются надежный гемостаз, наложение полноценного анастомоза, адекватное дренирование подпеченочного и поддиафрагмального пространств, создание хорошего герметизма вокруг дренажа с помощью кисетного шва и др.

При применении этого метода иногда может наблюдаться гемобилия и кровотечение в подпеченочное пространство, обусловленное несостоятельностью гепатикодигестивного анастомоза. В таких случаях кровотечение обычно носит профузный характер и часто рецидивирует, несмотря на проведение интенсивных консервативных мероприятий. В связи с этим для окончательной остановки кровотечения показаны срочная РЛ и ушивание кишечной или желчноеюнальной фистулы в пределах задней стенки последней [Э.И. Гальперин и соавт., 1987].

Нередко может возникать такое тяжелое осложнение, как недостаточность анастомоза (НА), при использовании общепринятой методики супрадуоденаль-ной ХДА. Причинами возникновения НА являются:
1) технические погрешности при выполнении операций — недостаточно тщательное наложение швов, натяжение сшиваемых стенок кишки и ОЖП, травмирование их инструментами;
2) снижение регенераторных процессов у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных сахарным диабетом; 3) недоучет противопоказаний к ХДА — воспалительно-инфильтративные изменения стенок ОЖП и ДПК, тонкие стенки протока, дуоденостаз, гнойный холангит.

Для предотвращения этого осложнения рекомендуется выполнить временное декомпрессивное наданастомозное дренирование ОЖП либо назобилиарное дренирование (рисунок 36) [И.М. Матяшин и соавт., 1977; А.Я. Фишенко, 1980]. Важное значение имеет дренирование подпеченочного пространства. При НШ ХДА возникает показание к РЛ, поскольку желчь и содержимое ДПК оттекают по дренажу, подведенному к анастомозу. В случае развития перитонита, что наблюдается при неадекватном дренировании подпеченочного пространства, показана РЛ с дополнительным дренированием ОЖП Т-образным дренажем в месте возникновения НА и ушивание его вокруг дренажа, а также адекватное дренирование подпеченоч-ного пространства в брюшной полости. Лишь при полном расхождении швов анастомоза, что встречается крайне редко, показано дренирование ОЖП Т-образным дренажем и ушиванием дефекта в стенке ДПК.

abdom_062.jpg
Рисунок 36. Наружное трансназальное дренирование при ушивании поврежденного ОЖП

При наложении супрадуоденального ХДА также может быть допущен ряд технических ошибок, приводящих к тяжелым осложнениям. К ним относится слишком высокое формирование анастомоза, что приводит к образованию большого наданастомозного кармана, а также деформации соустья и ДПК с нарушением их функции [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. В пода-настомозном отделе ОЖП желчь и содержимое ДПК застаиваются и инфицируются, в результате чего развивается терминальный холангит, а иногда образуются и замазкообразные конкременты. Все это оказывает отрицательное влияние на течение сопутствующего панкреатита и способствует его обострению.

Ошибочным считается также наложение анастомоза максимально низко, используя ретродуоденальный отдел ОЖП [С.В. Рынейский и Ю.И. Морозов, 1968; R. Soupault, 1961]. Выделение ОЖП у места перехода его супрадуоденального отдела в ретродуоденальный считают опасным из-за возможности развития кровотечения и повреждения ткани ПЖ. Кроме того, при наложении анастомоза с участием ОЖП, лишенного серозного покрова, существует опасность возникновения НА [В.В. Виноградов и соавт, 1977]. Ошибкой считают также вскрытие ДПК на участке, отдаленном от холедохотомического отверстия, что при наложении анастомоза приводит к образованию своеобразного клапана, нарушающего свободный отток желчи из гтроксимального и дистального отделов ОЖП.

Одной из серьезных ошибок является наложение заведомо узкого ХДА, который в связи с рубцеванием проявляет тенденцию к сужению, иногда до половины первоначального размера [Б.В. Петровский и соавт, 1980 и др.]. В связи с этим наложение широкого (не менее 2,5-3 см) анастомоза считают мерой профилактики нарушения эвакуации желчи в кишечник и развития холангита после холедоходуоденостомии. Могут наблюдаться осложнения и при трансдуоденальной папиллосфинктеротомии. К ним относятся перфорация ОЖП и задней стенки ДПК (рисунок 37) при насильственном введении зонда [О.С. Кочнев, 1983; О.Б. Милонов и соавт., 1990], отрыв БДС [CA. Шалимов и соавт, 1982], кишечное кровотечение из разреза ДПК [О.С. Кочнев, 1983; Y. Monti et al., 1980; В. Niederle et al., 1982], образование ложного хода при пагшллосфинктсротомии из изолированного трансдуоденального доступа [СА. Шалимов и соавт., 1982[, возникновение забрюшинных флегмон [АА. Шалимов и соавт., 1977], стеноз ДПК [E. Strunketol, 1978] и др.

abdom_063.jpg
Рисунок 37. Схема возможного повреждения задней стенки ДПК в ходе ПСТ при длинном холедохе (а) и ПП, идущем параллельно ОЖП (б): 1 — ПП: 2—ДПК; 3 — олива зонда, находящегося в ОЖП; 4 — папилла; 5 — ПЖ

Опасным осложнением папиллосфинктеропластики является прошивание устья протока ПЖ. Во избежание подобного осложнения предлагают отказаться от подобного вмешательства [В.В. Виноградов и соавт., 1977], предварительно найти устье протока ПЖ и вставить в него пуговчатьгй зонд или тонкую полихлорвиниловую трубочку [П.Н. Напалков, 1976]. Однако эти манипуляции считают опасными в связи с возможным развитием панкреатита [О.Б. Милонов и соавт, 1990]. Важным мероприятием, предотвращающим развитие желчной гипертензии и желчно-панкреатического рефлюкса, приводящего к возникновению ОП, является временное наружное препапиллярное дренирование ОЖП [А.Я. Фишенко, 1980; О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Однако следует подчеркнуть, что папиллосфииктеротомию и папиллосфинктеропластику можно производить в лечебных учреждениях, хорошо оснащенных современной диагностической аппаратурой, которая позволяет установить характер и протяженность органических изменений в терминальном отделе гепатикохоледоха и правильно определить необходимый объем операции. Для широкого круга практических врачей в настоящее время операцией выбора чаще должен быть супрадуоденальный ХДА [B.C. Савельев и М.И. Филимонов, 1978].

Таким образом, сложность и вариабильность анатомических взаимоотношений в области печеночно-дуоденальной связки и ворот печени могут быть причиной их непроизвольного ранения, приводящего к развитию серьезных осложнений во время операции. Остановка неожиданно возникшего кровотечения при ранении сосуда вызывает значительные трудности. При этом можно случайно повредить желчные протоки, в результате чего могут развиться перитонит, МЖ, возникнуть необходимость в РЛ [ОБ. Милонов и соавт, 1990].

В связи с этим следует помнить, что вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском и множеством неожиданностей, как операция на желчных путях. Любая техническая ошибка и минутная невнимательность хирурга при этом могут стать причиной серьезных осложнений. Большинство этих ошибок можно предотвратить, если тщательно соблюдать ряд технических и тактических правил.

К главным условиям предотвращения ошибок относят:
1) четкое знание анатомии этой сложной области, наиболее частых вариантов строения внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов, расположенных в этой области, правильный выбор доступа, хорошее обезболивание, слаженную работу ассистентов, а также использование современных методов дооперационной и послеоперационной диагностики;
2) проведение комплексного инструментального интраоперационного исследования, позволяющего установить характер поражения желчных протоков и предпринять адекватное оперативное вмешательство;
3) знание и строгое выполнение ряда технических приемов, что позволяет в каждом конкретном случае с успехом выйти из трудной ситуации и избежать тяжелых осложнений.

Основной путь уменьшения числа послеоперационных осложнений при операциях на желчных путях — это тщательное соблюдение технических приемов холецистэктомии и тщательный гемостаз. Субсерозное удаление ЖП и правильное обращение с наружными дренажами, адекватное дренирование подпеченочного пространства при этом должны быть обязательными.

Для профилактики этих осложнений и улучшения результатов операции рекомендуют соблюдать следующие правила: подготовка больного к операции должна быть кратковременной, но интенсивной, технику оперативного вмешательства нужно выполнять скрупулезно на всех этапах. Во время операции важно устранить не только желчную, но и панкреатическую гипертензию. Гнойные очаги должны быть тщательно санированы.

Независимо от характера и причины осложнения, на всех этапах лечения следует проводить борьбу с инфекцией и печеночной недостаточностью, а также применять средства для повышения иммунологической реактивности организма, коррекции метаболических нарушений, десенсибилизации и детоксикации.
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия