Повреждения желчных путей

15 Января в 21:05 1709 0


Повреждения желчных путей могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения

Встречаются относительно редко. Среди всех повреждений печени и желчных путей встречаются в 5 % случаев. Встречаются полные и неполные разрывы. Повреждения в основном локализуются на нижней поверхности печени и в области ложа пузыря. Встречаются разного вида повреждения: кровоизлияния в толще стенки ЖП, серозной оболочке, разрывы слизисто-мышечного слоя, полный или частичный отрыв ЖП и др. Часто эти повреждения бывают комбинированными с повреждениями печени и полых органов. Разрывы ЖП и желчных протоков возникают при падении на твердый предмет, при сдавлении туловища между двумя предметами.

Клиническая картина. При повреждении ЖП и желчных протоков более часто встречающимися симптомами являются: выраженная боль в правой подреберной области, шок, достаточно быстрое накопление жидкости в брюшной полости («желчный асцит»). Последний за короткое время превращается в желчный, а затем в желчно-гнойный перитонит.

При полном разрыве желчных путей после травмы в первые же часы развивается шок, после чего начинают проявляться симптомы желчного перитонита или внутреннего кровотечения. В связи со стерильностью желчи и отсутствием в ней пищеварительных ферментов явления перитонита бывают более слабо выражены, чем при перитоните желудочного или кишечного происхождения. При развитии перитонита отмечаются явления интоксикации (озноб, лихорадка). При поверхностных (подсерозных) разрывах ЖП и желчных протоков могут отмечаться симптомы забрюшинной флегмоны: выраженная боль и болезненность и воспалительная припухлость в правой поясничной области. У пострадавших появляется желтуха разной степени выраженности. При отрыве ЖП в толще его стенки образуется гаматома.

Диагностика. Диагностика повреждений ЖП и желчных путей трудная задача. Характер повреждения и связанные с ним подробности часто бывает возможно уточнить лишь во время операции. Определенные данные дает РИ. При этом, в частности, выявляется высокое положение правого купола диафрагмы.

Диагноз подтверждается с помощью лапароцентеза и лапароскопии. С помощью этих методов исследования становится возможным выявить в брюшной полости смешанную с кровью желчь. При невыявлении повреждений ЖП и желчных путей во время операции они могут стать причиной развития желчного перитонита и образования наружных желчных свищей, а в более поздние сроки — развития рубцового сужения желчных протоков, МЖ и гнойного холантита.

Лечение. Лечение закрытых повреждений желчных путей оперативное. При разрывах ЖП, обширных интрамуральных гематомах и отрыве его от ложа производят холецистэктомию. При небольших разрывах ЖП считается допустимым зашить рану или произвести холецистэктомию. При разрывах желчных протоков рану зашивают, а для обеспечения оттока желчи накладывают временное наружное дренирование желчного протока Т-образным дренажем.

Открытые повреждения внепеченочных желчных путей

Часто возникают при ранении огнестрельным и холодным оружием, а также во время оперативных вмешательств на желудке и ЖП. Повреждения внепеченочных желчных протоков во время операции — результат трудной ориентировки в анатомических образованиях, выраженных воспалительных изменениях в области гепатодуоденальной связки, кровотечения и наличия анатомических аномалий желчных протоков.

Часто происходит пристеночное повреждение печеночного или общего желчного протока, относительно редко — их поперечное сечение. Эти повреждения встречаются во время операций на желудке в 0,5% случаев, особенно при наличии постбулбарной язвы и пенетрации ее в ПЖ. У большинства больных повреждения выявляют во время операции, редко в послеоперационном периоде, когда формируется наружный желчный свищ или развивается МЖ [Э.И. Гальперин и соавт, 1998].

Открытые повреждения клинически похожи на закрытые. Для открытых повреждений характерен отток желчи в раневой канал. В некоторых случаях возникает ограниченное накопление желчи, которое при пальпации напоминает «опухоль». Оперативное лечение открытых повреждений общими чертами совпадает с тактикой лечения закрытых повреждений этих органов.

Повреждение желчных протоков чаще (в 95% случаев) встречается во время оперативных вмешательств, производимых на желчных путях. Повреждения желчных протоков чаще происходят при наличии врожденных или приобретенных аномалий в области гепатодуоденальной связки. Опасность повреждения желчных протоков возникает также при наличии воспалительного инфильтрата в области шейки ЖП, билиобилиарного свища (синдром Мирици), рубцовой деформации ЖП, а также при стенозе ПП и дилатировании ОЖП, т.е. при несоответствии их диаметров. Главные желчные пути могут повреждаться зажимами, при неосторожном захвате и их зондировании (прободение стенки протока).

Для предотвращения повреждений желчных протоков необходимо соблюдать следующие правила:
1) создать достаточный оперативный доступ;
2) ЖП удалять только после четкой идентификации главных протоков, а при невозможности ограничиться холецистостомией или мукоклазией ЖП;
3) гемостаз производить только в условиях хорошей видимости, а при невозможности этого сдавливать гепатодуоденальную связку;
4) зондирование выходного отверстия и его бужирование производить осторожно, лишь после мобилизации ДПК.

Лечение. При наличии подозрения на повреждения ЖП или желчных протоков показано неотложное оперативное вмешательство. Проводят противошоковые мероприятия и восполняют кровопотерю. Во время операции для выявления места повреждения производится холангогиография. При больших разрывах ЖП его удаляют. В отдельных случаях можно наложить глухой шов на стенку ЖП или произвести холецистостомию.

При пристеночных повреждениях желчных протоков или их прободении в процессе операции зашивают дефект одноэтажными швами. Считается целесообразным производить декомпрессию протоков путем их наружного дренирования. При полном поперечном повреждении желчных протоков их целостность восстанавливают циркулярным (конец в конец) анастомозом. Более надежным и герметичным шов протока получается при наложении его на Т-образном дренаже. Операция завершается дренированием брюшной полости.

При значительном повреждении гепатикохоледоха считается предпочтительным наложить БДА. Дистальный конец протока перевязывают, а проксимальный — анастомозируют с выключенной по Ру ТК или ДПК конец в бок на сквозном дренаже — каркасе. Последний предотвращает рубцовое сужение области анастомоза.



Гемобилия. В некоторых случаях из внепеченочных желчных путей может возникать кровотечение в желчные протоки и в просвет кишечника. Это состояние нередко возникает при повреждениях печени и желчных путей, во время воспалительных заболеваний после операций на них. В основе гемобилии лежит нарушение целости печени и желчных путей.

Кровотечение из желчных путей в ЖКТ впервые описал английский врач Оуен в 1948 г. Шведский хирург Сандблум (1948) наподобие гематурии кровотечение из желчных путей при повреждениях печени называл гемобилисй. С тех пор в литературе периодически освещаются вопросы, относящиеся к диагностике и лечению гемобилии.

При гемобилии смертность составляет 32% (АЛ. Шалимов и соавт, 1984).
Диагностика гемобилии — трудная задача. Клинически она проявляется болями в правой подреберной и надчревной областях, тахикардией, падением АД, общей слабостью, меленой, холемией, кровяной рвотой, анемией и т.д. В механизме развития гемобилии определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови, которое возникает на фоне декомпенсации белковосинтезирующей функции.

На основании данных клинических и гистологических исследований ряд авторов [B.C. Шапкин, 1977; ВЛ Шидловский, 1986] предполагают, что причиной гемобилии могут стать возникающие на уровне синусоидов и мельчайших желчных путей сосудисто-желчные свищи. Этому способствует также резкое изменение давления между желчной и портальной системами.

Гемобилия также может возникать после операций на желчных путях. Для такой гемобилии характерна триада: боль в правой подреберной области, желтуха, кровяная рвота и дегтеобразный стул (мелена)[Sandbloum, 1973].

Абсолютным признаком гемобилии является отток крови из дренажных трубок, введенных в желчные протоки. В диагностике определенную ценность представляют фибродуоденоскопия, селективная ангиография ПА и холангиография. При повреждении больших сосудов желчных путей может возникать очень тяжелое смертельное кровотечение.

Лечебная тактика при гемобилии зависит от ее патогенетического механизма. При гемобилии, отмеченной при нарушении свертываемости, и наличии сосудисто-желчных свищей проводится консервативное лечение, если отсутствуют явления тампонады желчных путей сгустками крови.

При других вариантах гемобилия, а также закупорки желчных протоков кровяными сгустками показана операция, направленная на устранение причины кровотечения и восстановление проходимости желчных путей. Независимо от причины считается обязательным завершить оперативное вмешательство наружным дренированием желчного протока, что дает возможность не только проверить проходимость гепатикохоледоха и ход процесса, но и место применять гемостатическое лечение. При наличии гематомы ее дренируют. Более радикальным вмешательством считается выявление кровоточащего сосуда и его перевязка. Для профилактики послеоперационной гемобилии важное значение имеет атравматичное выполнение оперативного вмешательства и коррекция нарушений свертывающей системы крови. У больных с длительной желтухой необходимо производить дозированную декомпрессию желчных путей. Последняя дает возможность предотвратить резкие колебания давления между портальной и желчной системами. С этой целью применяется наружный управляемый дренаж [В.Л. Шидловский, 1988].

Рубцовое сужение желчных протоков. Обычно возникает после операций на желчных протоках или их повреждений.

Патологическая анатомия. При перевязке или поперечном полном сечении гепатикохоледоха в ближайшем послеоперационном периоде развивается рубцовое сужение остального конца протока. Сужение протока может возникать при частичном легировании или его повреждении. Этот процесс обычно длится 2-6 месяцев.

Диагностика. В процессе операции при незамеченном повреждении протока оно проявляется МЖ или развитием желчного перитонита. При дренировании брюшной полости формируется наружный желчный свищ или же возникает желтуха. Сужение БДА (в течение первого года) проявляется рецидивирующим холангитом, перемежающейся, а затем постоянно нарастающей МЖ. При несвоевременном восстановлении развиваются тяжелые осложнения: халангитические абсцессы печени, билиарный цирроз, НП и т.д. Развивающееся после повреждений желчных протоков, во время операций рубцовое сужение клинически напоминает холедохолитиаз.

Для установления диагноза рубцового сужения и уточнения его уровня применяют методы прямой холеграфии. Они дают возможность выявить место сужения и определить состояние желчного протока выше места сужения, наличие или отсутствие тока желчи. В диагностике большую роль играет восходящая (ретроградная) дуоденоскопическая холангиография, которая дает возможность выявить суженный участок терминального отдела холедоха, определить протяженность суженной части и степень расширения пристенотического участка протоков. С помощью этого метода возможно также выяснить степень сужения анастомозов, определить их функцию и т.д. Определенную информацию дает и контрастное исследование желчных путей в условиях релаксационной дуоденографии.

Лечение рубцовых сужений протоков и анастомозов только оперативное. Производят иссечение суженного участка ОЖП и его пластику. При небольших пристеночных сужениях протоков возможно произвести продольное рассечение протока и его пластику по принципу Гейнеке—Микулича.

При полном стенозе желчных протоков, когда невозможно произвести пластику, единственным способом восстановления оттока желчи является БДА, а при сужении последних — реконструктивная операция. При тяжелом состоянии больного как принудительное вмешательство производят расширение культи печеночного протока бужами, после чего его вшивают в кишечную петлю на транспеченочном сквозном дренаже. После этой операции при необходимости меняют дренаж, сохраняя его в течение длительного времени (до одного года). Результаты оперативного вмешательства главным образом зависят от уровня сужения, технически правильного и тщательного выполнения операций.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия