Посттравматические стриктуры желчных протоков

07 Декабря в 17:40 4349 0


Проблема лечения посттравматических рубцовых стриктур желчных протоков (ПРСЖП) остается в центре внимания хирургов, т.к. они развиваются в отдаленном периоде у 20—30% больных с повреждением протоков после их реконструкции. Такой большой процент образования посттравматических стриктур связан со многими причинами.

Мы попытались разделить их на три группы.

1. Объективные факторы:
• вынужденное наложение анастомоза с тонкостенным узким протоком;
• дистальное восходящее кровоснабжение ОЖП, приводящее при пересечении протока к ишемии проксимального его сегмента;
• раздражающее действие желчи на ткани анастомоза, препятствующее созреванию соединитель-ной ткани, что ведет к образованию рубца.

2. Недостаток опыта и организационные трудности:
• проведение восстановительных операций вместо реконструктивных;
• выполнение ранних реконструктивных операций с узким тонкостенным протоком вместо его дренирования;
• использование для билиодигестивного анастомоза двенадцатиперстной кишки или выделенной по Ру короткой петли тонкой кишки;
• расширение показаний к СТД или, наоборот, к наложению прецизионного шва без дренирования;
• выполнение операции недостаточно опытным хирургом.

3. Технические погрешности:
• недостаточная прецизионность при наложении анастомоза;
• неиспользование приемов, позволяющих увеличить диаметр анастомоза;
• оставление рубцовых тканей в области анастомоза;
• наложение анастомоза с натяжением.

Классификация рубцовых стриктур.

Одной из характеристик рубцовой стриктуры является ее локализация. Этот фактор приобретает особое значение при проведении реконструктивных вмешательств — наложении билиодигестивных соустий. Классификация поражения желчных протоков в основном при опухолях в зависимости от уровня поражения была предложена Н. Bismuth.

Эта классификация подвергалась нами неоднократной модификации, имея в виду ее пригодность для группировки рубцовых стриктур желчных протоков, и в настоящее время она представлена в следующем виде (табл. 1).

Таблица 1. Классификация послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков (Гальперин Э.И.,2002г.)

37.1.1.jpg

Приведенная классификация, в основу которой положено состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявляет основную анатомическую особенность повреждения, обуславливающую сложность и характер предстоящей операции.

Одновременно она проста, удобна, легко запоминается и имеет логически обоснованные обозначения: длина внепеченочного ОПП соответствует нумерации стриктуры с положительным знаком, состояние внутрипеченочных протоков представлено нумерацией стриктуры с отрицательным знаком.

Такое разделение сразу определяет степень тяжести поражения, сложности оперативного лечения и риска развития рестриктуры.
ПРСЖП можно было классифицировать по многим другим признакам, так, очень важно учитывать протяженность стриктуры, полноту ее выраженности, количество неудачных операций в анамнезе.

С каждой последующей неудачной операцией, помимо ухудшения состояния больного из-за длительной механической желтухи и холангита, ухудшается локальное состояние тканей, рубцовые изменения распространяются все выше и выше, захватывая долевые и, нередко, сегментарные внутрипеченочные протоки, операцию становится выполнять все сложнее и сложнее.

Важно различать рубцовую стриктуру протоков и стриктуру наложенного билиодигестивного анастомоза, следует учитывать наличие или отсутствие в такой ситуации желчного свища. Все такие нюансы обуславливают проведение той или иной операции. Вместе с тем главным интегральным признаком поражения является уровень поражения протоков.

Диагностика.

Диагностика ПРСЖП прежде всего направлена на уточнение уровня стриктуры, выявление расширения внутрипеченочных желчных протоков и наличия мелких гнойников— внутрипеченочных холангитических абсцессов, т.к. последние резко ухудшают прогноз заболевания. Применяют УЗИ для выявления состояния внутрипеченочных протоков и ЧЧХГ для выявления уровня поражения и определения полноты стриктуры.

ЧЧХГ у больных с длительной механической желтухой лучше проводить накануне или непосредственно в день операции, т.к. после пункции у таких больных может наблюдаться желче- и кровотечение.

Хирургическое лечение.

В лечении ПРСЖП за последние 50 лет можно выделить несколько периодов. В историческом аспекте отправной точкой послужил опыт, накопленный в 60-х годах, из которого были сделаны выводы о преимуществах восстановительных операций, как воссоздававших естественный ток желчи и сохранявших сфинктерный аппарат большого дуоденального соска.

Однако в связи с высоким процентом рецидивов стриктур с начала 70-х годов методом выбора стало наложение билиодигестивного соустья с длительным каркасным дренированием желчеотводящего анастомоза на СТД. Применение СТД позволило снизить риск рецидива стриктуры до 4,5%, однако качество жизни больных, живших длительное время с несколькими дренажами, оставалось малоудовлетворительным.

Кроме того, для СТД был характерен целый ряд специфических осложнений (гемобилия, формирование желчных затеков, синдром «недренируемой доли»). Применение элементов прецизионной техники и появление инертных шовных материалов позволило перейти к качественно новому этапу, основной характеристикой которого стало наложение бескаркасного анастомоза и использование СТД лишь у небольшой части больных по строгим показаниям.

Диагноз рубцовой стриктуры ОЖП или наложенного ранее билиодигестивного анастомоза при клинической картине механической желтухи и холангита является безусловным показанием к неотложной операции. Антибиотикотерапия должна быть начата до операции и продолжена в послеоперационном периоде.

Снижение высокой температуры, прекращение ознобов и других проявлений холангита при наличии обтурации желчных протоков, пусть и неполной, не снимает необходимости проведения операции. Именно операция, проведенная в ранние сроки манифестации рубцовой стриктуры, снижает вероятность развития билиарного цирроза печени, вероятность развития недостаточности печени в послеоперационном периоде.

Чрезвычайно важен вопрос о том, производить ли предварительную декомпрессию желчных путей до операции?

Вопрос о необходимости декомпрессии желчного дерева при рубцовой стриктуре, механической желтухе и хроническом холангите нельзя решать по аналогии с острым холангитом, где быстрая адекватная декомпрессия — залог успеха. Анализ течения заболевания при хроническом перемежающемся холангите показал, что в группах больных без предварительной декомпрессии и с декомпрессией нет значимого отличия по таким тяжелым осложнениям, как развитие абсцессов печени, несостоятельности анастомозов, желудочно-кишечных кровотечений, нагноений раны.

Такое положение, по нашему мнению, во многом связано с отличием больных с хроническим заболеванием желчных путей от больных с острой желтухой и холангитом. У таких больных имеются разные показатели иммунологического статуса, разная резистентность к желтухе.

Если при остром холангите имеет место гиперергическая реакция организма, то при хроническом — выраженный приобретенный иммунодефицит, и таким больным с хронической перемежающейся желтухой и холангитом предварительную декомпрессию желчных протоков следует проводить по строгим показаниям, прежде всего, когда общее состояние больного не позволяет выполнить сложную радикальную операцию и перед ее проведением нужна длительная подготовка.

При повторных операциях, как правило, имеется нарушение топографо-анатомических взаимоотношений органов в подпеченочном пространстве из-за выраженного спаечного процесса. Ориентирами для подхода к гепатикохоледоху при повторной операции являются нижнезадняя поверхность правой доли печени и латеральный край печеночно-двенадцатиперстной связки.

Повторные вмешательства следует проводить из широкого разреза в правом подреберье: он обеспечивает хороший доступ к подпеченочному пространству, а при необходимости и к надпеченочному поддиафрагмальному пространству.

Уже начиная с кожного разреза при вскрытии брюшной полости необходима осторожность в связи с тем, что нередко в подкожной клетчатке оказываются органы-петли кишечника, стенка толстой кишки и желудка, которые изменены из-за сращений и образования грыжи и могут быть случайно повреждены.

Для обнажения элементов печеночно-двенадцатиперстной связки целесообразно начать освобождение нижней поверхности печени путем оттягивания книзу пальцами левой руки подпаянных к печени органов и тканей. Последние, как правило, при их тупом отделении, отходят книзу, более плотные сращения пересекаются ножницами.

Участки печени, лишенные капсулы, могут быть источником диффузного кровотечения. Кровотечение останавливается после прижатия к раневой поверхности тампона. Освобождение нижней поверхности печени производят в направлении к левой доле и кзади до париетального листка брюшины.

Выделение печеночно-двенадцатиперстной связки лучше всего осуществлять с латеральной стороны по нижней поверхности печени в направлении к воротам печени, постепенно отделяя ее от стенки двенадцатиперстной кишки и желудка.

Не следует производить ненужное рассечение спаек и освобождение диафрагмальной поверхности печени, медиального края печеночно-двенадцатиперстной связки и левой доли печени. Эти ненужные манипуляции лишь отвлекают от главной задачи — обнаружения гепатикохоледоха.

Для идентификации протока производят его пункцию. При появлении в игле желчи, не вынимая иглу, производят холангиограмму, которая дает возможность составить представление о ходе протока и характере патологических изменений в нем. При плохой видимости протока иглу удалять не следует, т.к. она может служить указателем для дальнейшей гепатикотомии.

Если при манипуляциях по выделению гепатикохоледоха появилось подтекание желчи, следует тщательно осмотреть операционную рану, найти отверстие, постараться ввести в него пуговчатый зонд и по нему идентифицировать проток.

При трудностях в обнаружении протоков, а это один из центральных моментов операции, следует освободить ворота печени и настойчиво продолжить проведение пункций. При неудаче нужно произвести чреспеченочную холангиографию и по ориентирам (мечевидный отросток, оставленная в печеночно-двенадцатиперстной связке игла) попытаться отыскать гепатикохоледох.

При наличии желчного свища желчные протоки, как правило, не расширены, поэтому их обнаружение может вызвать большие затруднения. Важно не потерять свищевой ход на операции и суметь проследить его до впадения в проток.

С этой целью следует ввести в свищ металлический зонд и продвигать его вглубь, рассекая свищевой ход. При стриктуре наложенного ранее билиодигестивного анастомоза для подхода и обнаружения печеночного протока можно использовать рассечение анастомозированной петли кишки.

При обнаружении гепатикохоледоха рассекают его переднюю стенку на длину 3—4 мм и вводят в него пуговчатый или маточный зонд. Определяют ход правого и левого долевых печеночных протоков и после этого производят разрез протока так, чтобы было образовано наибольшее из возможных отверстий.



При возможности разрез продолжают на левый печеночный проток для увеличения диаметра будущего анастомоза. Широкий анастомоз — залог успеха операции.

При операциях по поводу рубцовых стриктур желчных протоков желательно выполнение четырех важнейших правил:

1. Иссечь все рубцовые ткани, т.к. в рубцово-измененных стенках протока происходят процессы созревания соединительной ткани, приводящие к дальнейшему увеличению рубца.
2. Хорошо адаптировать слизистые оболочки при наложении анастомоза. Это препятствует контакту желчи с соединительнотканными элементами стенки протока.
3. Наложить анастомоз без натяжения, т.к. оно, помимо нагрузки на швы, ухудшает кровоснабжение и способствует развитию соединительной ткани и рубцеванию.
4. Выполнить широкое анастомозирование, поскольку любые соустья с желчными протоками резко суживаются в послеоперационном периоде.

Эти правила особенно трудно соблюсти при высоких стриктурах и, в частности, при стриктуре 0. Это и заставило обратиться к созданию анастомозов на каркасных трубках, которые при длительном стоянии (в течение 1,5—2 лет) предотвращают развитие ре-стеноза. Наиболее удачными среди таких каркасов был СТД: дренаж проводили через гепатикоеюноанастомоз и выводили оба конца наружу— один через печень, второй через еюностому.

Такой дренаж легко прочищался и при необходимости без труда производили его замену новым. Было разработано много вариантов дренирования в зависимости от конкретных ситуаций. Мы применили СТД в различных модификациях у 250 больных, этот опыт описан в монографиях, представленных в списке литературы.

Применение СТД резко улучшило результаты лечения рубцовых стриктур желчных протоков, однако качество жизни с несколькими выходящими наружу дренажными трубками было терпимым, но далеким от комфорта.

С внедрением в хирургическую практику новых инертных шовных материалов — пролена и рассасывающихся нитей (викрил), не вызывающих воспалительной реакции и не усиливающих развитие соединительной ткани, стало возможным наложение бескаркасных анастомозов, даже при поражении бифуркации и долевых печеночных протоков.

Техника наложения швов для создания высоких билиодигестивных соустий хорошо описана в монографии Н.А. Майстренко и А.И. Нечай (1999). Основным моментом создания анастомоза является наложение отдельных швов на всем протяжении передней и задней стенок протока с захватом концов нитей зажимами.

В дальнейшем к протоку подводят кишку и наложенной на проток нитью прошивают стенку кишки. Такая методика дает возможность в сложных анатомических условиях наложить прецизионные швы на стенку протока в отсутствие кишки, а потом использовать их для создания анастомоза с ней. Мы применяем такую технику создания анастомозов с 1987 г. и к настоящему времени выполнили более 200 бескаркасных анастомозов при стриктуре 0 с хорошими отдаленными результатами (рецидив у 5—7% больных).

Помимо важности наложения прецизионного анастомоза и обязательного применения инертного шовного материала, о которых уже было упомянуто, еще два фактора имеют большое значение в улучшении результатов лечения стриктур желчных протоков:

1. Создание анастомоза с нормальными, а не с рубцово измененными стенками протока. При бифуркационных и дуктальных стриктурах иссечь рубцово измененные стенки протоков чрезвычайно трудно, поэтому мы разработали методику выделения протоков выше стриктуры за счет иссечения паренхимы IV сегмента печени в области портальных ворот.

Такая методика позволяет выйти на протоки проксимальнее рубцовой стриктуры и не заниматься иссечением рубцовых тканей. Если не удается выделить неизменные стенки протоков, это нередко бывает при переходе процесса на правый печеночный проток, который сразу после бифуркации может быть окружен толстым слоем паренхимы печени, встает вопрос о необходимости каркасного дренирования.

В такой ситуации мы накладываем прецизионный бескаркасный анастомоз с левым печеночным протоком и вводим СТД в анастомоз с правым печеночным протоком или его сегментарными ветвями. Среди 142 больных со стриктурой 0 мы использовали СТД у 14 (10%), при этом с левым долевым протоком был наложен прецизионный анастомоз. У 11 больных из 14 СТД удален через 2—2,5 года после операции, у 3 — сохранен в связи с отказом больных от удаления трубки. Рестриктур в этой группе не было.

2. При высоких стриктурах мы являемся сторонниками использования для анастомоза участка тощей кишки, длиной не менее 80 см, выделенной по Ру. Анастомоз с тонкой кишкой формируется без натяжения, достаточная длина отключенной кишки дает возможность избежать рефлюкса кишечного содержимого во внутрипеченочные протоки.

Особенности послеоперационного ведения больных.

Особенности ведения послеоперационного периода вытекают из возможных специфических осложнений, развивающихся у больных, перенесших операцию по поводу повреждения желчных протоков.

К ним относятся:

• подтекание желчи по страховочному дренажу, введенному в брюшную полость при наложении билиодигестивного анастомоза или введении дренажа в желчные протоки;
• скопление желчи в подпеченочном и лоддиафрагмальном пространствах;
• подтекание желчи в брюшную полость, развитие желчного перитонита;
• прекращение выделения желчи через дренаж, введенный в желчные протоки;
• механическая желтуха;
• холангит;
• гемобилия и геморрагические расстройства;
• печеночно-почечная недостаточность.

Для диагностики большинства указанных осложнений в послеоперационном периоде, помимо учета клинической картины осложнений (повышение температуры, боли в правом подреберье и эпигастральной области, ознобы, ночное потоотделение, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи и др.), необходимо со 2—3-го дня после операции проводить динамическое УЗИ для выявления желчных затеков и регистрации ширины внутри- и внепеченочных желчных протоков.

При выявлении затеков показано проведение ранней пункции под контролем УЗИ для эвакуации скопления желчи. Если такие скопления возобновляются, следует произвести повторные пункции, а при их малой эффективности ввести дренажную трубку для постоянной аспирации желчи.

Подтекание желчи даже в значительных количествах (200—250 мл) без симптомов желчного перитонита не является показанием к экстренной операции. При длительном неизменном подтекании необходимо произвести фистулографию, а также контрастную рентгенографию через дренаж, введенный в желчные протоки, если он имеется. Оба эти исследования позволяют выявить причину образования желчного свища.

При развитии механической желтухи следует произвести УЗИ, которое позволит грубо дифференцировать механическую желтуху (расширенные протоки) от паренхиматозной. Необходимо получить результаты биохимических исследований крови, хотя в первые дни после операции они могут быть малоинформативными.

Данные УЗИ следует уточнить проведением контрастного рентгенологического исследования желчных протоков через дренаж, если он установлен в них (возможен перегиб дренажной трубки), а в неясных случаях провести ЧЧХГ. При установлении механической природы желтухи показано вмешательство для ее коррекции, при паренхиматозной— назначение усиленной терапии с включением больших доз преднизолона (до 270 мг в сутки на 3—4 дня).

Развитие холангита может быть следствием как механического препятствия току желчи (в таком случае должны быть приняты меры, идентичные мерам, предпринимаемым при механической желтухе), а также может быть вызвано забросом кишечного содержимого через анастомоз в желчные протоки.

Последнее наблюдается редко при выделении длинного отрезка тонкой кишки по Ру, однако не следует забывать о возможном перекруте кишки, а также перегиба ее в области анастомоза и других редких осложнений. Фистулография и ЧЧХГ могут помочь в выявлении причины холангита.

Особое внимание следует уделить тщательному осмотру рентгенограмм на предмет образования холангиогенных абсцессов печени — очень грозного осложнения. На рентгенограмме (ЧЧХГ) они выглядят в виде гроздей мелкого винограда на концах внутрипеченочных желчных протоков.

Гемобилия характерна для осложнений, связанных с введением СТД. При гемобилии необходимо передвинуть дренажную трубку, подтянуть ее для перемещения отверстия в ней, чтобы оно не совпадало с травмированным участком сосуда. Если такая манипуляция не помогает, концы дренажной трубки следует пережать на сутки для образования тромба в месте ранения сосу-да, а через 1—2 дня промыть трубку для возобновления по ней желчетока.

Печеночно-почечная недостаточность и геморрагические расстройства требуют назначения стандартной консервативной терапии.

Особо следует отметить, что после повторных операций по поводу ПРСЖП наблюдается частое (до 40%) нагноение послеоперационной раны брюшной стенки, что, очевидно, следует связать с наличием у многих из больных хронической гнойной инфекции (хронический холангит) и снижением иммунного статуса.

Ближайшие перспективы.

1. Кардинальное улучшение результатов лечения рубцовых стриктур желчных протоков может быть связано с применением средств, воздействующих на процесс рубцевания билиодигестивного соустья. Сделаны первые шаги в применении препарата «Аллоплат», тормозящего развитие соединительной ткани.

Появились также сообщения о пилотных исследованиях по локальному введению кортикостероидов в область стриктуры. Мы также проводим экспериментальные исследования по введению выделенного нами экстракта и определению его влияния на заживление анастомоза. Получены первые положительные результаты.

2. Внедрение новых шовных материалов, большой опыт наложения билиобилиарных анастомозов при трансплантации печени, получение препаратов, препятствующих развитию соединительной ткани, вероятно, поставят вопрос о переходе от реконструктивных операций к восстановительным, во всяком случае, о расширении показаний к последним.

3. Несомненное дальнейшее развитие получит эндоскопическое лечение как свежих повреждений желчных протоков, так и ПРСЖП путем баллонной дилатации и многократного стентирования.

В 2001 г. G. Costamagna сообщил об успешном лечении 40 из 45 больных (89%)с ПРСЖП с помощью пластиковых стентов. Лечение продолжалось 2—24 месяца, за это время было введено от 1 до 6 (в среднем 3,2 ± 1,3) стентов.

Отдаленные результаты — от 2 до 11,3 года (в среднем 48,8 мес). Еще более успешным было применение стентов при лечении «свежих» ранений протоков. Как видно из приведенных данных, в лечении повреждений желчных протоков, помимо профилактических мер, имеются большие резервы. Ближайшее десятилетие должно реализовать эти перспективы.

Э.И. Гальперин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия