Холедохолитиаз как сложнение желчнокаменной болезни

27 Марта в 11:38 6239 0


Частота холедохолитиаза при ЖКБ достигает 30—35% общего числа больных, при этом около 20% из них имеют «немые» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета.


Холедохолитиаз возникает путём проникновения камней из жёлчного пузыря через пузырный проток (чаще) либо при первичном образовании их в общем жёлчном протоке (реже). После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного — 3—6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока может привести к механической желтухе, холангиту или острому панкреатиту.

Клиническая картина 

Клинические проявления холедохолитиаза включают боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, симптомы механической желтухи.

Лабораторные исследования 

Обычно лабораторных исследований бывает недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи наблюдают повышение концентрации билирубина (за счёт прямой фракции), активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Может отсутствовать стеркобилин в кале.

Инструментальная диагностика 

Инструментальную диагностику можно подразделить на дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Кооперационная диагностика
  • УЗИ — скриннинг-метод, чувствительность его на предмет выявления расширения общего жёлчного протока составляет до 90%.
  • Эндоскопическое УЗИ через двенадцатиперстную кишку — эффективность 85-100%.  
  • МРТ — точность до 97%.
  • ЭРХПГ — стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90—95% случаев. Этот метод сопряжён с возможным развитием гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Поэтому профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.
Интраоперационная диагностика
  • Холангиография.
  • Холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомное отверстие. 
Послеоперационная диагностика
  • Фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж общего жёлчного протока).
  • Холедохоскопия через дренаж.
  • ЭРХПГ. 
Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, исследование перестаёт быть диагностическим и становится лечебным за счёт выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима эндоскопическая папиллосфинктеротомия перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни диаметром менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство. 

Хирургическое лечение холедохолитиаза 

Оптимальное решение проблемы холедохолитиаза у больных ЖКБ — его ликвидация путём эндоскопического пособия с последующим выполнением холецистэктомии. Между тем, не всегда холедохолитиаз поддаётся эндоскопической коррекции, тогда прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия) дренированием. В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.


Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия