Осложнения при желчнокаменной болезни

25 Октября в 19:25 13704 0


Холедохолитиаз
Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жёлчном протоке (код по МКБ-10: К80.5) - рассматривается обычно как осложнение ЖКБ, хотя изредка возможно первичное формирование камней в печёночных и жёлчных протоках. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ, при этом более чем в половине наблюдений встречаются «молчащие» камни общего печёночного или общего жёлчного протока, что обусловлено неполной обструкцией их просвета. После холецистэктомии или оперативных вмешательств на жёлчных протоках частота резидуального (забытого) холедохолитиаза может достигать 25%, рецидивного - 6%. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.
Клиническая картина. При холедохолитиазе появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита, подробно описанные в соответствующих главах настоящего руководства.

Лабораторных исследований, как правило, недостаточно для постановки диагноза. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз.

Инструментальная диагностика зависит от условий, в которой её проводят: до операции, интраоперационно или после операции.

Дооперационная диагностика:
- УЗИ (скрининг-метод) - чувствительность до 90%;
- эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ - эффективность 85-100%;
- МРТ - точность до 97%;
- ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза, в руках опытного эндоскописта эффективен в 90-95%. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Профилактически перед исследованием вводят антибиотики широкого спектра действия, препараты соматостатина.

Интраоперационная диагностика:
- холангиография;
- холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.

Послеоперационная диагностика:
- фистулохолангиография (в том числе через Т-образный дренаж холедоха);
- холедохоскопия через дренаж;
- ЭРХПГ.

Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Мелкие камни могут быть удалены без повреждения большого дуоденального сосочка, но в большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза.
При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ и ЭПСТ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.

Альтернатива - «открытые» лапароскопические операции из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент», которые позволяют выполнить весь объём диагностических и оперативных вмешательств по поводу холедохолитиаза. Однако основным методом при холедохолитиазе всё же остаётся традиционное вмешательство.

Холангит
Холангит - острое воспаление жёлчных протоков, как правило, на фоне холедохолитиаза (подробно это осложнение рассмотрено в главе 45 настоящего руководства). Вследствие холестаза создаются все условия для присоединения инфекции, которая по мере развития носит восходящий характер и приводит к бактериемии у 25-40% пациентов. Наиболее часто при этом заболевании встречаются Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Streeptococcus. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путями и через кишечник.

Лечение:
инфузионная терапия;
лечение антибиотиками;
ЭРХПГ, возможно, с устранением причины нарушения оттока жёлчи;
жёлчная декомпрессия.

По данным литературы, 70-85% больных с лёгким и среднетяжёлым холангитом излечиваются консервативными методами. Около 15% требуют прямой операции или экстренного эндоскопического пособия. Эндоскопическое дренирование снижает летальность с 30 до 10%. Летальность при холангите колеблется от 7 до 40%.



Рубцовые стриктуры
Рубцовые стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей возникают при повреждении слизистой оболочки сосочка конкрементами, мигрирующими в просвет кишки, либо за счёт воспалительного процесса. Стриктуры могут быть ограниченными по протяжённости от нескольких миллиметров до 1,0-1,5 см и тубулярными, при которых концентрическое сужение терминального отдела общего жёлчного протока возникает на протяжении 2,0-2,5 см и более. При рубцовых стриктурах, как правило, нет патогномоничных клинических проявлений.

Выраженный стеноз терминального отдела общего жёлчного протока с нарушением пассажа жёлчи проявляется механической желтухой или признаками холангита. По уровню поражения различают высокие и низкие стриктуры.
Высокими называют стриктуры в области бифуркации общего печёночного протока. Низкие стриктуры локализуются в терминальной части общего жёлчного протока. По степени сужения различают полные и неполные стриктуры.

Высокие стриктуры желчевыводящих путей чаще всего возникают при случайных повреждениях протока во время холецистэктомии. При высоких стриктурах общего печёночного протока (возможно правого или левого печёночного протоков) выполняют гепатикодуоденостомию, гепатикоеюностомию или бигепатокоеюностомию.

Низкие стриктуры возникают после операций на терминальном участке общего жёлчного протока, после ЭПСТ и других операций на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто при таких стриктурах производят холедоходуоденостомию и холедохоеюностомию.

Внутренние жёлчные свищи
Внутренние жёлчные свищи (код по МКБ-10: К83.8) возникают в результате длительного воспалительного процесса и пролежня стенки жёлчного пузыря либо жёлчного протока. При продолжительном нахождении камня в желчевыводящих путях или в жёлчном пузыре образуются воспалительные инфильтраты. Впоследствии при стихании воспаления между прилегающими органами происходит образование соединительнотканных спаек. В дальнейшем в результате некротических изменений в стенке жёлчного пузыря, которые возникают в зоне давления камня, а также воспалительного процесса может произойти перфорация стенки и образование свища между полыми органами.

Различают билиодигестивные (холецистогастральный, холецистодуоденальный и т.д.) и билиобилиарные (холецистохоледохеальный, или синдром Миризи) свищи.

Клиническая картина внутренних жёлчных свищей часто маскируется признаками основного заболевания и может быть случайной находкой при холангиографии или во время операции. Билиодигестивные свищи при ЖКБ могут осложниться кишечной непроходимостью, обусловленной крупным жёлчным камнем.

При УЗИ отмечают признаки аэрохолии (наличие газа в жёлчных протоках). Важную роль в диагностике билиодигестивных свищей играют прямая холангиография и эндоскопические методы исследования, в частности ЭРХПГ.

ЖКБ, осложнённая формированием любого из внутренних жёлчных свищей, с одной стороны, требует планового оперативного лечения, с другой - значительно осложняет оперативное вмешательство, особенно при синдроме Миризи.

Задача оперативного лечения заключается в разобщении свища и создании условий для адекватного оттока жёлчи. Следует подчеркнуть, что не диагностированный до операции синдром Миризи - одна из основных причин развития интраоперационных осложнений и переходов от малоинвазивных операций к стандартной лапаратомии.

Наружные жёлчные свищи
Различают первичные и вторичные наружные жёлчные свищи.
К первичным относят свищи, образовавшиеся в результате непосредственного прямого повреждения желчевыводящих путей, к вторичным - возникшие в результате расплавления стенки жёлчного протока при гнойно-некротическом процессе.

Весьма важно подразделение наружных жёлчных свищей на полные и неполные. При полных свищах вся жёлчь выделяется наружу, не попадая в кишечник, при неполных свищах часть жёлчи выделяется наружу, а остальная часть поступает в кишечник. Диагностика таких свищей не представляет каких-либо трудностей. Уточнить характер свища и причины его образования помогает рентгеноконтрастное исследование (фистулография, ЭРХПГ). Хирургическое лечение наружных жёлчных свищей предполагает восстановление или нормализацию оттока жёлчи в желудочно-кишечный тракт.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хирургическое лечение ЖКБ в настоящее время - основной метод устранения холелитиаза и его осложнений. Эндоскопические операции и другие малоинвазивные технологии применяют для хирургического лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ. Только своевременная операция, проведённая в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения, до развития осложнений, ведёт к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов. Прогноз в таких случаях благоприятный, трудоспособность пациентов полностью восстанавливается через 1 мес.

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия