Методы исследования желчного пузыря и желчных протоков

15 Января в 17:52 14481 0


Для диагностики заболеваний ЖП и желчеотводящих протоков важное значение имеют как субъективные факторы, данные клинического осмотра, так и специальные методы исследования.

При заболеваниях желчевыводящих путей из субъективных факторов наиболее характерными являются боль в животе, ее локализация и типичная иррадиация, диспенсические явления, желтуха, а в отдельных случаях и явления НП. Боль обычно локализуется в правом подреберье и надчревной области. Она бывает тупого, постоянного или острого характера. Последняя возникает при обтурации желчных протоков конкрементами или опухолью, а также при врожденных кистах, инвазиях желчных путей паразитами и т.д. При осмотре больных обращается внимание на цвет кожы и видимых слизистых. Желтушная окраска хорошо заметна особенно на склерах. Желтушность кожи и видимых слизистых обычно выявляется при обтурации желчных путей. Желтуха хорошо проявляется и при врожденной атрезии желчных протоков, их Рубцовых поражениях, раке и т.д.

При длительной закупорке желчных путей желтушность кожи приобретает темно-зеленый оттенок, а при остром гепатите она часто бывает лимонного цвета. У больных с механической желтухой на коже обычно бывают ссадины, расчесы и другие следы зуда.

При пальпации живота у 30% больных удается выявить врожденные кисты гепатикохоледоха, опухолеподобное образование в области правого подреберья. При осложнении холедохолитиаза панкреатитом, а также при наличии больших размеров кист может пальпироваться увеличенная и плотная ПЖ.

При заболеваниях желчных путей, обтурации ОЖП печень увеличивается в размерах, поверхность становится плотной и гладкой.

Увеличение ЖП. При пальпации живота больной должен находиться в лежачем положении, с согнугыми ногами. Больной должен расслабить мьшшы живота и делать глубокие дыхательные движения. При этом печень больного смещается вниз, ее край легко пальпируется правой рукой исследующего. В норме ЖП не пальпируется. Изменение его размеров может быть обусловлено увеличением количества желчи (застой желчи), воспалением стенок, отеком и т.д. Увеличение ЖП играет определенную роль в дифференциальной диагностике желтухи. Он может увеличиваться при ХП, опухоли, наличии камня в ОЖП. ЖП может увеличиваться и при гипотоническом состоянии.

При заболеваниях ЖП и желчных протоков пузырь также может увеличиваться в размерах и стать болезненным. ЖП увеличивается в размерах также при обтурации его шейки и ОЖП.

При раке ОЖП у 70-80% больных удается пальпировать увеличенный, напряженный и безболезненный ЖП (симптом Курвуазье). ЖП увеличивается и при водянке, возникающей при обтурации камнем или опухолью его протока.

При опухолях печеночных протоков ЖП бывает почти пустым и не поддается пальпации.

При ОХ, особенно эмпиеме ЖП, определяется выраженная болезненность в области пузыря. При этом пальпируется плотноэластичная консистенция, увеличенный в размерах ЖП или воспалительный инфильтрат. При опухоли (раке) ЖП определяется опухоль плотной консистенции, с бугристой поверхностью.

В диагностике заболеваний желчных путей определенное значение имеют лабораторные методы исследования.

Исследование дуоденального содержимого (тест Мелтцера—Лиони). Дуоденальное содержимое получают зондом, введенным на глубину до 60 см. Отток через зонд желтоватого содержимого свидетельствует о том, что его конец находится в ДПК. Первая желчь (порция «А») — печеночная. После введения через зонд сульфата магнезии (40% — 40 мл раствор) зонд закрывают и спустя 5 мин его открывают и отсасывают дуоденальное содержимое — пузырную желчь (порция «В»). Продолжая отсасывание дуоденального содержимого, снова получается желтоватого цвета печеночная желчь (порция «С»), идущая из более глубоко расположенных внутрипечоночных желчных протоков. При микробиологическом исследовании в желчи микробов в норме обычно не выявляется. При заболеваниях желчных путей в желчи могут обнаруживаться патогенные и непатогенные микробы. При воспалительных заболеваниях желчных путей желчь может быть смешанной с гноем. В ней выявляются песок, микролиты, кристаллы холестерина и желчные кислоты. При раке желчных путей в дуоденальном содержимом могут выявляться атипичные клетки.

Для определения сократительной и концентрационной функции пузыря применяют дуоденальное зондирование с метиленовой синью и нитроглицерином.

РИ. Начинается с неконтрастной рентгеноскопии и рентгенографии. Неконтрастная рентгенография дает возможность у части больных холелитиазом выявить неорганические камни ЖП. Холестериновые и пигментные камни при этом не выявляются. Основным методом РИ желчных путей является контрастная хол ангиография.

Пероральная холецистохолангиография. При этом после приема перорально 4-5 г контрастного вещества (билитраст, холевид, билиселектин, билиграфин, тетрагност, билигност) через 12-14 ч делают рентгеновские снимки. Этот метод исследования не рекомендуется применять при наличии желтухи (билирубинемия больше 1,5-2 мг%), нарушении процессов всасывания в желчных путях и поносе. Отсутствие изображения ЖП свидетельствует о непроходимости его протока. При положительной холецистографии удается выявить морфологические изменения (камни, полипы, аденоматоз, врожденные деформации, перихолецистит). После дачи желчегонного завтрака (2 яичных желтка) через 30-40 мин производится исследование функционального состояния ЖП: концентрационная и сократительная функции, тонус и тд. Определяется также тень ЖП до и после дачи желчегонного.

Внутривенная холеграфия. Производится после внутривенного введения 30— 40 мл жидкого контрастного вещества (билигност, билитраст и др.). При этом методе результаты исследования не зависят от состояния ЖКТ. Кроме того, при внутривенном введении контрастного вещества желчные пути изображаются лучше, независимо от состояния печеночных клеток и их выделительной функции. В обычных условиях при выраженной желтухе (уровень билирубина крови более 1 %) желчные пути не контрастируются.

Инфузионная холеграфия. При этом методе после внутривенного капельного введения 60-80 мл контрастного вещества (билигност) делают рентгеновские снимки. Перед исследованием контрастное вещество смешивают с 5-10%-й глюкозой (150-200 мл) и со скоростью 40-50 кап./мин вводят внутривенно в течение 15-20 мин. При этом методе удается получить четкое изображение ЖП и желчных путей, что дает возможность выявлять не только камни желчных протоков, но и сужения БДС и терминальной части холедоха. При этом способе желчные пути контрастируются даже при обтурационной желтухе и холангите. Особенно четко изображается дистальный отдел холедоха, что дает возможность выявлять его деформации, сужения и т.д.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Перед холеиистохолангиографией производится ЭИ органов брюшной полости и уточняется пригодность ЖП для данного метода исследования. Существует два вида лапароскопической холецистохолангиографии. При одном виде пункция ЖП производится через ткань печени. Считается более целесообразным пункцию ЖП производить с помощью троакара и через него в ЖП ввести катетер. После введения контрастного вещества катетер оставляют там для декомпрессии желчных путей.

При другом варианте пункцию ЖП производят от дна. После опорожнения ЖП его дно через брюшную стенку выводят наружу и накладывают холецистостому, через которую в желчные пути вводят контрастное вещество. Если ПП проходим, то на холецистограммах удается получить четкое изображение желчных путей выше их обтурации. При частичном нарушении оттока желчи изображение получается по всей длине протока. При этом удается не только определить уровень попадания ПП в гепатикохоледох, но и получить сведения о поражении ЖП и желчных протоков.

Чрескожная (транскутамеальная) гепатохолангиография. При этом методе исследования под рентгеновским экраном производится чрескожная пункция внутрипеченочных желчных путей и вводится контрастное вещество в печеночные протоки. Исследование удается осуществить только при значительном расширении желчных протоков. Это исследование производится непосредственно перед оперативным вмешательством (возможность истечения желчи через пункционный канал). Пункцию печени производят длинной и тонкой иглой по сроднеключичной или переднеаксиллярной линии. При появлении из иглы желчи под рентгеновским экраном вводят 3-4 мл контрастного вещества. Будучи убежденными в попадании контрастного вещества в желчные пути, вводят 30-40 мл контрастного вещества и делают рентгеновские снимки. На полученных снимках выявляются желчные камни и прямые признаки опухолей желчных путей, участки Рубцовых сужений, области билиодигестивных анастомозов и т.д.

Релаксационная дуоденография. Производится в условиях искусственного расслабления (гипотония) ДПК. Показаниями к применению этого метода являются обтурациониая желтуха, наличие новообразований в области фатерова сосочка и заболеваний ДПК. Для релаксации ДПК внутривенным путем вводят гипотензивные вещества (1 мл 0,1%-го атропина или метацина вместе с 10 мл 10%-го хлорида кальция). Через зонд под давлением вводят в ДПК 200 мл водной взвеси бариума. После заполнения ДПК делают рентгеновские снимки в разных положениях больного.

После премещения бария в ТК в ДПК вводят воздух. На фоне последнего лучше определяется рельеф СО ДПК, ее состояние, контуры и тд.

Эзофагогастродуоденоскопия. Применяется у больных калькулезным холециститом (КХ), осложненным холедохолитиазом, стенозом фатерова сосочка, панкреатитом. Данный метод дает возможность выявить изменения со стороны желудка и ДПК, фатерова сосочка, определить функциональное состояние имеющегося БДА, произвести катетеризацию фатерова сосочка и через него контрастное исследование желчных протоков, терминального отдела вирсунгова протока и тд. При этом возможно выполнить пункционную биопсию и последующее ГИ пунктата и удалить мелкие камни из терминального отдела ОЖП. С помощью этого метода также возможно выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию и удалить вколоченный в области фатерова сосочка конкремент.



УЗИ. Дает возможность в 80-90 % случаев выявить камни ЖП, особенно в тех случаях, когда невозможно применять РИ (высокая чувствительность к препаратам йода, получение недостоверных данных). С помощью УЗИ удается выяснить состояние стенок ЖП, определить его размеры, степень заполнения, наличие конкрементов и тд. Являясь неинвазивным и доступным методом, он обеспечивает достоверную диагностику ЖКБ и ее осложнений. При применении этого метода не используются контрастные вещества, не возникает никакой реакции со стороны исследуемых органов, не требуется специальной подготовки больного и тд. Этот метод можно применять даже у тяжелобольных. С помощью этого достоверного диагностического метода удается выявить конкременты не только в ЖП, но и в желчных протоках, определить их размеры, установить степень расширенности внутри- и внепеченочных желчных протоков, уточнить расположение патологического очага и тд. [В.В. Перфильев и соавт, 1999].

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Дает возможность выявить существующие патологические процессы в ОЖП и в какой-то степени в протоке ПЖ и области фатерова сосочка. С ее помощью возможно не только диагностировать поражения желчных протоков, выявить камни желчных протоков, но и выполнять лечебные манипуляции (папиллотомия, удаление желчных камней, санация области БДА и тд.). При ЭРПХГ вначале производят осмотр желудка и ДПК с помощью дуоденоскопии. При этом удается выявить и удалить вколоченные в БДС камни, опухоли и тд. ЭРПХГ имеет особое значение при наличии патологического процесса в терминальном отделе холедоха и хронического панкреатита (ХП) [Ю.М. Панцырев и соавт., 1984; А.Н. Андреев и соавт., 1997; R.С. Semelka et al., 1992; Salazar еt аl., 1993; Wang et al., 1994]. При применении этого метода, кроме решения диагностических вопросов, возможно определить также лечебную тактику, объем оперативного вмешательства и показания к эндоскопическим вмешательствам.

Метод ЭРПХГ в основном применяется:
1) при невозможности прямого или непрямого антеградного контрастирования желчных путей;
2) для выяснения причин механической непроходимости желчных протоков и уточнения локализации патологического процесса;
3) для выяснения характера желтухи;
4) для выявления причин постхолецисгэктомических болей
5) для диагностики морфологических и функциональных изменений со стороны БДА [К.В. Лапкин и соавт, 1989].

В начале этого исследования производится медикаментозная подготовка. С этой целью больным внутримышечно вводят 1 мл 0,1%-го атропина, 1 мл 2%-го платифилина, 1 мл 0,1%-го димедрола и 1 мл 2,5%-го раствора бензогексония. В качестве контрастного вещества применяется 30%-й верографин.

КТ. Выявляет рентгенпозитивные камни в ЖП и ОЖП и уточняет их диаметр. По степени информативности КТ превосходит метод УЗИ.

Фистулохолангиография. Часто осуществляется с помощью введения контрастного вещества через дренажи и наружные отверстия желчных свищей. Фистулография обычно производится на 7-14-е сут после операции или позже, когда уже полностью формируются наружные желчные свищи. Является безопасным методом исследования желчных путей. После введения контрастного вещества в свищевой ход делают рентгеновские снимки. На основании данных фистулохолангиографии определяется причина формирования свища, его локализация и ход и тд. Часто применяется иодолипол. С помощью этого метода удается выявить существующие в желчных протоках изменения, определить вопрос проходимости или непроходимости желчных путей, а также выявить «забытые» в них камни. В зависимости от данных, полученных с помощью фистулографии, определяется срок удаления или оставления дренажей, а также вопрос о необходимости повторной операции.

Интраоперационная диагностика. Во время операции на желчных путях хирург сталкивается с рядом задач, от успешного решения которых зависит правильный выбор оперативной тактики. Во время операции бывает необходимо ответить на следующие вопросы:
1) имеется ли в протоках желчная гипертензия;
2) имеется ли препятствие в желчных путях, если имеется, то чем оно обусловлено (камни, опухоль, рубцовый процесс);
3) какие изменения, обусловленные желчной гипертензией, имеются в соседних органах;
4) можно ли устранить препятствие, существующее в желчных путях;
5) требуется ли наложить БДА, или операцию завершить глухими швами желчного протока, или же наложить наружное дренирование.

Чтобы ответить на эти вопросы, недостаточно выполнить только осмотр, пальпацию желчных протоков и даже произвести инструментальное исследование. Необходимо проводить комплексное исследование: манометрию желчных путей, дебитометрию, рентгенографию и холедоскопию.

При осмотре ЖП возможно выявить его воспалительные изменения, опухолевую инфильтрацию стенок и т.д. При осмотре гепатодуоденальной связки выявляются анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, опеределяются расположение кровеносных сосудов и патологические изменения в этой области. Пальпация ЖП дает возможность выявить находившиеся в нем камни, полипы. Пальпация ЖП после его пункции и опорожнения содержимого облегчает ревизию самого пузыря и желчных протоков.

Пальпация гепатодуоденальной связки производится пальцами, введенными в винслово отверстие. При этом удается пальпировать также ретродуоденальную часть холедоха. БДС исследуют после мобилизации ДПК по Кохеру.

Для диагностики ценные данные можно получить с помощью трансиллюминации гепатодуоденальной связки. При этом хорошо виднеются находившиеся в связке образования и их расположение.

Интраоперационная манометрия. Производится для определения тонуса сфинктера БДС и причин нарушения свободного оттока желчи. Существуют разные методы манометрического исследования, которые дают возможность определить показатели давления в желчных путях. В практическом отношении более удобным считается метод Малле-Ги—Виноградова. Цель этого метода — определить остаточное давление желчных путей после перфузии в них жидкостей. В норме остаточное давление равно 100-160 мм рт. ст. При недостаточности сфинктера Оддн отмечается гипотония желчных путей. При нарушении проходимости желчных путей (гипертензия) остаточное давление повышается до 100 мм рт. ст. и более. Холангиоманометрия дает возможность не только определить исходное давление, но и измерить его в разные моменты оттока желчи. Для исследования функционального состояния желчных путей производится также холангиодебитометрия, т.е. определяется количество поступающей в кишечник желчи в определенный промежуток времени.

Интраоперационная холангиография. При применении этого метода контрастное вещество (кардиотраст, триотраст, диодон, уротраст) непосредственно вводится в желчный проток. В зависимости от локализации препятствия контрастное вещество вводится через культю ПП или пункцией холедоха. При локализации препятствия в области ворот печени контрастное вещество вводят во внутрипеченочные желчные пути с помощью их транспеченочной пункции. При отсутствии в ЖП камней или выраженных воспалительных процессов считается целесообразным контрастное вещество (50-60 мл) вводить путем пункции желчного протока. При КХ и развитии его осложнений более удобно и безопасно контрастное вещество вводить через холедохотомическое отверстие или культю ПП.

Для холангиографии используют 25-30%-е йодсодержащие водорастворимые препараты, которые почти не оказывают раздражающего действия на СО желчных протоков и сфинктера Одди. Рентгеновские снимки делают непосредственно после введения контрастного вещества и спустя 4-5 мин.

Операционная холангиография дает возможность выявить наличие камней в желчных протоках и сужения терминального отдела холедоха, а также определить их диаметр, состояние оттока желчи. Диагностические возможности значительно расширяются в условиях применения электронно-оптического преобразователя.

Зондирование желчных протоков. С этой целью используют как пластмассовые, так и металлические гибкие зонды. Зонд вводится как через ПП, так и через имеющееся отверстие на холедохе. При последнем заранее мобилизуют ДПК. Прохождение 3-миллиметрового зонда через БДС свидетельствует о его хорошей проходимости. Ощупывание введенного в холедох зонда дает возможность точно определить расположение протоков и выявить камни, находящиеся в ретродуоденальной части и в БДС, а также дивертикулообразные расширения холедохопанкреатической ампулы.

Интраоперационная холангио- или халедохоскопия. Производится с помощью как фиброхоледохоскопа (рисунок 5), так и жесткого эндоскопа. Этот метод целесообразно применять в тех случаях, когда возникает необходимость произвести холедохотомию, а другие методы не дают возможности уточнить диагноз.

abdom_036.jpg
Рисунок 5. Холедохоскоп

При холедохоскопии возможно осмотреть протоки и фатеров сосочек, уточнить наличие холангита, выявить гиперемию, фибринные пленки и существующие на слизистой язвы. При применении этого метода выявляются камни любого размера и расположения, опухоли, спазм сфинктера Одди, сужение БДС, расширение проксимальных отделов желчных протоков и т.д. Нередко отмечаются также воспалительные явления (гиперемия, отек) области БДС (палиллит). С помощью холантиоскопии удается выполнять лечебные манипуляции (биопсия, санация протоков, удаление камней корзиной Дормиа). Применение эндоскопического метода исследования желчных протоков сводит к минимуму возможность оставления в них камней [В.М. Могучее и соавт., 1997; А.И. Нечай, 1998].
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия