Лечение желчнокаменной болезни

25 Октября в 18:53 6692 0


ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения ЖКБ - ликвидация конкрементов в жёлчном пузыре и печёночных протоках, что устраняет клинические проявления заболевания и предотвращает развитие осложнений.
Применяют хирургические и нехирургические методы лечения ЖКБ.

НЕХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лекарственное растворение камней (холестериновых) в настоящее время используют очень редко. Применяют хенодезоксихилевую (хенофальк, хенолол, хеносан) и урсодезоксихолевую кислоту (урсосан) чаще в режиме монотерапии. Предпочтение отдают урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов). Основным механизмом действия препаратов хенодезоксихолевой кислоты служит мицеллярное растворение, тогда как при использовании препаратов урсодезоксихолевой кислоты играет важную роль формирование жидкой кристаллической фазы.

Скорость растворения камней во многом зависит от содержания жирных кислот, отношения площади поверхности конкрементов к их объёму (мелкие камни растворяются быстрее) и от скорости опорожнения жёлчного пузыря. Литолитическое лечение считают эффективным при полном растворении камней. Это должно быть подтверждено 2 последовательными УЗИ, проведёнными с интервалом в один месяц. Этот вид лечения эффективен у 40-70% пациентов при продолжительности лечения от 3 до 24 мес (в среднем 12 мес). Вместе с тем рецидивы возникают у 50% пациентов в течение 3-7 лет после окончания лечения, у большинства - в первые 2 года. Необходимо отметить длительность проводимого лечения и его высокую стоимость. Многие больные самостоятельно прекращают приём препаратов по разным причинам.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.
Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней.

Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитно-рестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передаётся на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. В целях повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре.

Как и любые другие методы, литотрипсия и лекарственное растворение камней имеют противопоказания (II и III триместр беременности, коагулопатии и др.) и чревата осложнениями (острый холецистит, панкреатит и др.).

Узкие показания, наличие осложнений и противопоказаний ограничивают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии. Следует подчеркнуть, что при нехирургическом лечении ЖКБ усилия специалистов направлены на устранение следствия заболевания, а не его причин, и даже успешное лечение не исключает повторного камнеобразования.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря - холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:
- традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа;
- видеолапароскопическую холецистэктомию;
- «открытую» лапароскопическую холецистэктомию из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции».

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях.

Техника холецистэктомии
Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну. Выбор способа зависит от выраженности патологических изменений в области печёночно- дуоденальной связки и треугольника Кало, а также опыта оперирующего хирурга. Иногда хирург, начав операцию от шейки, из-за технических трудностей может перейти к выделению жёлчного пузыря от дна или наоборот. В ряде случаев хирургу приходится вскрывать пузырь и высекать его под контролем зрения и пальца. Именно поэтому предложены методики выжигания слизистой в области оставляемой шейки жёлчного пузыря, резекция жёлчного пузыря и другие, когда полное удаление пузыря может привести к повреждениям при рубцовых изменениях или инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки. Следует отметить, что лапароскопической холецистэктомии в ряде случаев сопутствуют те же сложности.

Холецистэктомия «от дна» (антеградная)
После отграничения операционного поля салфетками, ассистент, стоящий против хирурга, обеспечивает должный обзор операционного поля с помощью широких печёночных крючков таким образом, чтобы ни желудок, ни печёночный изгиб поперечной ободочной кишки, ни двенадцатиперстная кишка или сальник не находились в операционном поле. Другой помощник отводит печень. Производят пальпацию жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Если жёлчный пузырь растянут содержимым (застойной жёлчью или гноем при эмпиеме), его следует опорожнить посредством пункции и аспирации содержимого.

Для быстрого и безопасного отделения дна и тела пузыря от поверхности печени необходимо попасть в соответствующий слой. Некоторые хирурги пользуются гидравлической препаровкой, вводя под серозную оболочку раствор прокаина (новокаина) или изотонического раствора натрия хлорида. В соединительнотканном слое между стенкой пузыря и печенью могут проходить мелкие кровеносные сосуды и добавочные жёлчные протоки, которые должны быть тщательно коагулированы.

При хроническом рецидивирующем холецистите процесс отделения пузыря от поверхности печени может быть затруднён. Типичная ошибка начинающего хирурга - выделение его с повреждением паренхимы печени, что сопровождается кровотечением, а иногда истечением жёлчи. Во избежание повреждения печени необходимо двигаться вниз максимально близко к стенке пузыря. Такой вариант препаровки может привести к перфорации стенки пузыря, но это не является осложнением. В этом случае можно аспирировать отсосом содержимое, удалить конкременты, зашить жёлчный пузырь и, сменив перчатки, продолжить операцию.

Постепенно продвигаясь к шейке, идентифицируют переднюю ветвь пузырной артерии или её ствол в зависимости от вариантов анатомии. Артерию пересекают на зажимах и перевязывают. Опасна на этом этапе операции, особенно при технически трудной холецистэктомии, излишняя тракция за жёлчный пузырь и подтягивание правой печёночной артерии и правого печёночного протока, которые могут быть повреждены или перевязаны. Другая неприятность - отрыв пузырной артерии и довольно значительное кровотечение. Попытка остановить его вслепую нередко приводит к повреждению магистральных кровеносных и жёлчных структур.

Часто требуется пережать пальцами или наложить турникет на печёночно-дуоденальную связку. После осушения операционного поля отсосом становится возможной идентификация источника кровотечения и наложение зажима на сосуд или прошивание сосуда. Ослабив турникет, контролируют гемостаз. Пузырный проток необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы исключить оставление в его культе конкремента. Необходимо обратить особое внимание на длину оставляемой культи пузырного протока. С одной стороны, перевязывая пузырный проток максимально близко к стенке общего жёлчного протока, можно втянуть последний в узел или поранить его, что приведёт к формированию послеоперационных стриктур. С другой стороны, известен «синдром длинного пузырного протока», который обычно развивается при не выявленных до операции нарушениях оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому необходимо выделять пузырный проток под контролем зрения, избегать неосторожных движений вблизи стенки общего жёлчного протока, особенно при работе с электрокоагулятором.



Холецистэктомия «от шейки» (ретроградная)
Классики российской хирургии - С.П. Фёдоров и Б.А. Петров предпочитали именно этот вариант холецистэктомии. Противопоказанием к нему служит плотный воспалительный инфильтрат или выраженный рубцовый процесс в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и шейки жёлчного пузыря, при которых этап выделения пузырного протока и артерии чреват повреждением общего жёлчного, общего и правого печёночного протоков, а также общей или правой печёночной артерий и воротной вены.

Жёлчный пузырь захватывают ближе к шейке (карман Хартманна) зажимом Люэра и подтягивают к краю печени. При этом пузырный проток и складка брюшины, идущая к печёночно-дуоденальной связке, натягиваются. После надсечения брюшины длинными ножницами, удаётся тупым и острым путём под контролем зрения выделить пузырный проток и стенку общего жёлчного протока. После выделения, пересечения и перевязки пузырного протока при осторожном потягивании за шейку жёлчного пузыря удаётся выделить, пересечь и перевязать пузырную артерию. Дальнейшее отделение жёлчного пузыря от печени достигают тщательной поэтапной коагуляцией и пересечением 2 складок брюшины, переходящей с печени и слоя соединительнотканных сращений.

Традиционная холецистэктомия, выполняемая под эндотрахеальным наркозом из верхнего срединного или косого лапаротомного доступа, - классическая операция в хирургическом лечении ЖКБ. Она выполнима при всех вариантах клинического течения, максимально безопасна при технически трудных ситуациях, позволяет оперировать на протоках и двенадцатиперстной кишке, выполнить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, произвести сочетанные операции.

При лапаротомной холецистэктомии возможно проведение всех приёмов интраоперационной ревизии внепечёночных жёлчных путей:
- осмотра и измерения наружного диаметра общего жёлчного протока;
- пальпации общего жёлчного протока, в том числе и после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру;
- трансиллюминации общего жёлчного протока;
- интраоперационной холангиографии через культю пузырного протока (или пункционной);
- интраоперационного УЗИ жёлчных протоков;
- холедохоскопии через культю пузырного протока (при необходимости возможна инструментальная дилатация культи).

На основании предоперационного обследования пациента и данных, полученных во время операции, определяют показания к интраоперационной холедохотомии и инструментальной ревизии общего жёлчного протока.

Показания к интраоперационной холедохотомии:
- желтуха в момент операции;
- пальпируемые конкременты в просвете общего жёлчного протока;
- наличие теней конкрементов на холангиограммах или при интраоперационном УЗИ;
- обнаружение конкрементов при холедохоскопии через культю пузырного протока при невозможности их экстракции корзинкой Дормиа;
- продлённая стриктура терминального отдела общего жёлчного протока по данным холангиографии.

Видеолапароскопическая холецистэктомия
Видеолапароскопическую холецистэктомию чаще выполняют при неосложнённых формах ЖКБ. Это более дорогостоящая и технически зависимая операция, проводимая в условиях пневмоперитонеума (карбоксиперитонеума). При операции возможен осмотр всех органов брюшной полости. Наряду с очевидными преимуществами (минимальная травма передней брюшной стенки, хороший обзор брюшной полости) подобное вмешательство имеет негативные моменты, связанные с реакцией организма на пневмоперитониум:
- ограничение экскурсии лёгких;
- рефлекторное угнетение двигательной активности диафрагмы в послеоперационном периоде за счёт её перерастяжения;
- нарушение портального кровотока;
- тромботические осложнения - флеботромбозы нижних конечностей (с риском развития тромбоэмболии лёгочных артерий) вследствие повышенного внутрибрюшного давления, положения больного с поднятым головным концом.

«Открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа
Такую операцию выполняют с помощью комплекта инструментов «Мини- Ассистент», включающего в себя кольцевидный ранорасширитель, комплекс крючков-зеркал и специальные хирургические инструменты. Один из крючков снабжён источником света. При длине разреза брюшной стенки 3-5 см можно получить достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках зону осмотра и манипулирования в подпечёночном пространстве, изменяя угол наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма.

Разрез передней брюшной стенки выполняют вертикально в правом подреберье, отступив 2-3 см от срединной линии (рис. 56-8).

ris-56-8.jpg

Рис. 56-8. Линия разреза передней брюшной стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа.

При этом рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции - установка системы крючков-зеркал и системы освещения - «открытая» лапароскопия (рис. 56-9).

ris-56-9.jpg

Рис. 56-9. Установка крючков-зеркал и осветителя «открывает» в подпечёночном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза передней брюшной стенки (схема).

При правильном использовании инструментов операция технически не отличается от традиционного вмешательства, сохраняя при этом все достоинства малоинвазивных операций. Она выполнима при любых формах ЖКБ и её осложнений. Техника «открытой» лапароскопии позволяет во время хирургического вмешательства помимо холецистэктомии произвести интраоперационную холангиографию (рис. 56-10), эндоскопическое исследование протоков (рис. 56-11), а также осуществить сложные реконструктивные операции на внепечёночных жёлчных протоках (рис. 56-12).

ris-56-10.jpg

Рис. 56-10. Канюляция пузырного протока из мини-доступа для интраоперационной холангиографии (схема).

ris-56-11.jpg

Рис. 56-11. Фиброхоледохоскопия из мини-доступа (схема).

ris-56-12.jpg

Рис. 56-12. Этап наложения холедоходуоденоанастомоза по Юрашу в супрадуоденальном отделе общего жёлчного протока: формирование задней губы анастомоза отдельными узловыми атравматическими швами (схема).

ПРОГНОЗ

При своевременно проведённой операции, до развития возможных осложнений, прогноз благоприятный. Летальность минимальна (ниже 0,5%) и связана с сопутствующей патологией. Трудоспособность после плановой холецистэктомии восстанавливается через 3-4 нед. Больные, перенёсшие лапароскопическую операцию, могут приступить к трудовой деятельности уже через 10-14 дней.

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия