Лечение хронического каменного холецистита и его осложнений

16 Января в 11:31 2970 0


Следует отметить, что в настоящее время ХКХ невозможно лечить консервативным способом. Единственным методом лечения ХКХ, который в состоянии освободить больного от страдания и всевозможных осложнений, является операция, которая до развития осложнений дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты. При развитии осложнений увеличивается риск операции. Консервативное лечение ХКХ может применяться как дополнение к оперативному лечению, так и как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции. В «холодном» периоде цель консервативного лечения — регулирование режима питания, направленное на устранение фактора камнеобразования (гиперхолестеринемия) и коррекцию двигательной функции желчных путей. Ограничивается употребление яиц, разного вида кремов, животных жиров, а также консервированных продуктов, алкоголя и тд. При гипермоторике желчных путей рекомендуется периодически принимать спазмолитики (папаверин, но-шпа итд.), желчегонные средства.

Для устранения холестаза назначают минеральную воду, (боржоми, джермук, ессентуки 17). Оперативное лечение ХКХ показано при:
1) неэффективности и неперспективности лекарственной терапии;
2) часто повторяющихся приступах желчной колики;
3) осложнениях (МЖ, гепатит, панкреатит и т.д.). При необходимости до операции проводится соответствующая терапия, цель которой — восстановить нарушенные функции жизненно важных органов и поддержать их в оптимальном состоянии, а также корригировать сдвиги со стороны внутренней среды организма и поднять его защитные силы. Очень важное значение имеет дооперационная подготовка больного, особенно при МЖ. Специальная подготовка требуется при гнойном холангите, НП и выраженной интоксикации.

При наличии инфекции назначают антибиотики (кефзол, хлафоран) по 1 г 2 раза в день, сульфаниламиды, метронидазол по 2 таблетки 3 раза в день. При наличии гнойного холангита в целях детоксикации организма в течение нескольких дней вводят жидкости (2-3 л).

При выраженной желтухе и признаках геморрагического синдрома необходимо регулировать нарушения свертывающей системы, которые особенно часто отмечаются при МЖ. При этом назначают витамин К (викасол 1%-й раствор 1-3 мл).

Важное зачение имеет устранение еще до операции явлений гепатаргии. С этой целью назначают диету, богатую углеводами и витаминами, вводят 10%-й раствор глюкозы—до 1 л. Для коррекции обменных процессов в печени назначают липоевую кислоту, метионин, сирепар, маннитол, глютаминовую кислоту и тл. При обострении панкреатита назначают специальную диету, вплоть до полного голода, опорожняют желудок, дают минеральную воду, назначают антиферменты (контрикал, трасилол и т.д.).

Главная задача оперативного лечения — удалить ЖП как основное место образования камней, по возможности удалить камни из желчных путей, устранить сопровождающие холедохолитиазу изменения со стороны желчных путей, восстановить свободный отток желчи и создать условия для предотвращения рецидивов. При МЖ оперативный метод выбирается исходя из ее причин, уровня препятствия оттоку желчи, характера патологических изменений в ЖП и желчных протоках, стадии желтухи и наличия сопутствующих заболеваний.

В настоящее время при ХКХ по показаниям применяют следующие оперативные вмешательства: холецистэктомия, холецистэктомия и наружное дренирование холедоха, холецистэктомия и ХДА, холецистэктомия и трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, холецистэктомия, ХДА и папиллосфинктеротомия. При этом одновременно производится наружное дренирование холедоха.

При осложненных формах ХКХ считается обязательным произвести ревизию желчных протоков. Если состояние больного не позволяет выполнить такие вмешательства (глубокая интоксикация, сопутствующие тяжелые заболевания, старческий возраст), то показано произвести операцию минимального объема, основная цель которой — спасти жизнь больного. Речь идет о холецистостомии, цель которой — дренировать ЖП. Перед выполнением этой операции необходимо убедиться в том, что не нарушена проходимость ПП. При его обтурации показано выполнить наружное дренирование ОЖП или наложить БДА.

Удаление ЖП производят от шейки или дна (рисунок 14, 15). При наличии выраженных воспалительных процессов и Рубцовых изменений в области шейки ЖП и гспатодуоденальной связки считается предпочтительным удалить пузырь от дна, отделяя его субсерозным способом. Перитонизацию ложа ЖП осуществляют оставшейся частью перитонеального покрова. Это осуществляется для предотвращения кровотечения и желчеистечения из ложа пузыря. Во время операции необходимо убедиться, что ОЖП проходим, отсутствует холедохолитиаз, нет сужения фатерова сосочка, желчной гипертензии и тд. Чтобы убедиться в этом, кроме наружного осмотра и ощупывания ОЖП, производится определение давления в его просвете и диаметра (в норме он колеблется от 0,5 до 1 см). Для определения давления в ОЖП производится его пункция или в его просвет вводят канюлу. Отдельные авторы рекомендуют измерять давление в динамике.

abdom_044.jpg
Рисунок 14. Холецистэктомия. Удаление ЖП от шейки:
в — пузырный проток перевязан и пересечен: накладывание лигатуры на пузырную артерию. Передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки рассечен, видны печеночный и общий желчный протоки, правая ветвь печеночной артерии; б — брюшина по краям ЖП рассечена, выделяется из своего ложа с помощью тупфера

abdom_045.jpg
Рисунок 15. Холецистэктомия. Удаление ЖП от дна. Показаны одновременно два момента: перевязка пузырной артерии и перитонизация ложа пузыря

Известно, что при ширине холедоха до 8 мм патологические изменения (холедохолитиаз, рубцовое сужение БДС) встречаются редко (в 0,8 % случаев). При его ширине до 11 мм они встречаются в 38 %, а при ширине 16 мм — в 95% случаев [Ш.И. Кузин и соавт, 1988]. Имеющиеся в супрадуоденальной части холедоха камни часто удается выявить ощупыванием. Необходимо иметь в виду, что при отсутствии препятствия оттоку желчи давление наполнения (остаточное давление) в холедохе быстро возвращается к исходному уровню, в обратном случае оно повышается.

Помимо холангиоманометрии рекомендуется произвести и интраоперационную холангиографию. Для этого через культю ПП в ОЖП проводят полиэтиленовый катетер и через него вводят контрастное вещество (верографин, кардиотраст и т.д.), делают рентгеновские снимки и определяют диаметр холедоха, гомогенность заполнения, наличие или отсутствие препятствия на пути оттока желчи, наличие желчной гипертенэии и т. д. При выявлении указанных изменений, кроме удаления ЖП, важно осуществить и восстановление оттока желчи в ДПК.

Для этого иногда производят холедохотомию и ревизию его просвета инструментами или специальным оптическим прибором (холедохоскоп). Для выявления камней в ОЖП применяют также метод трансиллюминации. С этой целью под гепатодуоденальную связку помещают источник света и на фоне освещения определяют наличие теней камней. Однако следует отметить, что этот метод не всегда достоверен, особенно при наличии мелких камней и их локализации в терминальной части холедоха и БДС.

О состоянии внепеченочных желчных протоков необходимые сведения можно получить также с помощью холангиоскопа.

Метод интраоперационного УЗИ печени, желчных протоков и ПЖ дает возможность выявить не только находившиеся в желчных путях камни, но и кисты и другие изменения [В.В. Перфилев, 1996]. Единственный камень ОЖП, особенно если он не сопровождается значительным расширением холедоха, обычно удастся удалить через холедохотомическое отверстие с наложением глухого шва или дренированием ОЖП.

При наличии камня в холедохе и стеноза его терминальной части накладывают ХДА [О.Б. Милонов и соавт, 1990; H.H. Малиновский и соавт, 1993; М. Engelberg et ab, 1980]. Глухой шов холедоха считается возможным наложить при свободной проходимости ОЖП, а также при отсутствии панкреатита, холедохита и рубцового сужения холедоха. При наличии холангита, панкреатита, холедохита, выраженной желтухи даже при хорошей проходимости ОЖП производят его дренирование.



Если существующее препятствие на пути оттоку желчи (рубцовое сужение терминальной части холедоха, индуративный панкреатит) невозможно ликвидировать, то возникает необходимость наложить ХДА. При заболеваниях ДПК (дуоденит, дуоденостеноэ и т.д.) считается предпочтительным анастомоз ОЖП накладывать с выключенной петлей кишечника. Цель этого вмешательства — избежать рефлюкс содержимого ДПК в ОЖП и в просвет панкреатического протока [АЛ. Мовчун и соавт., 1998].

Показаниями холедохотомии являются:
1) наличие МЖ в момент оперативного вмешательства;
2) наличие камня в ОЖП;
3) диаметр ОЖП более 1,5 см. Холедохотомия обычно производится в супрадуоденальной части ОЖП, рассекая его переднюю стенку разрезом длиной 1-1,5 см.

Состояние проходимости терминального отдела ОЖП и БДС можно проверить с помощью зондов Долиоти. При прохождении зондов № 4-5 в холедох проходимость его считается хорошей [А.Ф. Попов и соавт,, 1993; О.Х. Кочнев и соавт., 1994].

Камни гепатикохоледоха выявляют и с помощью фиброхоледохоскопии. Для этого через холедохотомическое отверстие вводят специальный оптический прибор (диаметром 5-6 мм) и осматривают просвет желчеотводящих путей вслед за введенным в проток изотонического раствора натрия хлорида. С помощью этого прибора можно выявить сужения протоков, существующие в них камни, явления холангита, опухоли, а также произвести биопсию.

Камни внепеченочных ЖП можно выявить также с помощью специальных индикаторных зондов.

Таким образом, применение современных методов исследования желчных путей дает возможность выяснить характер имеющихся в них изменений и определить дальнейшую тактику оперативного лечения. При наличии холедохолитиаза производят супрадуоденальную холедохотомию и удаляют камень (или камни) с помощью специальных инструментов (щипцы, зажим, зонд Фогарти). Чтобы убедиться в полном удалении находившихся там камней, производят холангиографию, холангиоскопию и особенно холедохоскопию.

Если хирург уверен, что удалены все камни, восстановлена проходимость желчных путей и отсутствуют явления холангита, оперативное вмешательство можно завершить глухим швом ОЖП. Очень важно, чтобы ОЖП имел достаточную (не менее 10 мм) ширину, а его стенки были в хорошем состоянии. Швы должны накладываться рассасывающимся шовным материалом и атравматической иглой. Внутрихоледохеальные манипуляции должны быть атравматичными, чтобы по возможности исключался отек слизистой или спазм БДС. В противном случае это может привести к повышению давления в желчных путях и нарушению герметичности наложенных швов.

Однако подобная тактика не всегда осуществима. В отдельных случаях, особенно при билиарной гепертензии, может произойти истечение желчи и развиваться перитонит и НШ ОЖП. При этом считается более целесообразным завершить операцию временным наружным дренированием ОЖП через холедохотомическое отверстие. Если вклинившийся в БДС камень невозможно удалить через холедохотомическое отверстие, то производится дуоденотомия и палиллотомия. При сочетании папиллолитиаза с сужением БДС и терминального отдела холедоха производится папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика.

После рассечения сосочка разрезом длиной 0,8-1,5 см слизистую передней стенки ОЖП подшивают к СО задней стенки ДПК. При тубулярном сужении терминального отдела холедоха не рекомендуется производить папиллосфинктеротомию. При этом для обеспечения оттока желчи накладывается супрадуоденальный ОДА. Если не удается устранить препятствие оттоку ПС, то часто продолжаются или после кратковременного исчезновения снова появляются симптомы панкреатита. В подобных случаях рекомендуется накладывать ХДА и производить палиллосфинктеротомию. Это дает возможность значительно улучшить функциональную эффективность оперативного вмешательства [СЛ. Дадвани и соавт., 1999].

При воспалении фатерова сосочка (папиллит), рубцовом сужении (стеноз), холангиостазе, холедохолитиаэе или закупорке ОЖП замазкообразной массой, наличии песка, невозможности удалить камни из дистального отдела, при сдавлении холедоха головкой панкреаса или уплотненными лимфатическими узлами, при «забытых камнях», обтурации БДС камнями возникает необходимость произвести внутреннее дренирование желчи, те. накладывать БДА [Э.И. Гальперин, 1987; ДЛ. Пиковский, 1988; АА. Шалимов и соавт., 1993; А.М. Шупутко и соавт., 1997; R. Fomaro et al., 1993; B.R. Davidson et al., 1994; Scorza, 1995 и др.].

 Выбор метода операций внутреннего дренирования желчи зависит от:
1) характера патологического процесса;
2) уровня обтурации холедоха;
3) условий операции и тд. [В.В. Виноградов, 1977]. Более часто применяется ХДА Последний технически относительно более прост и безопасен, особенно при наличии длительной желтухи [ОД. Лукичев и соавт, 1990; И.Р. Шахназаров, 1996]. Кроме того, он дает лучшие результаты. Летальность после ХДА составляет 4,5 % [Frank etal., 1961].

Противопоказаниями к ХДА являются:
1) тяжелое поражение печени (гепатит, острая атрофия печени, НП);
2) чрезвычайно тяжелое состояние больных;
3) склеротические изменения ОЖП, утонченные стенки, гиперпластический холангит или закупорка желчного протока;
4) высокое положение печени и губокое расположение ОЖП, гнойно-септический холангит, ОП и т.д.

Возможности ХДА ограничиваются при:
1) обтурации холедоха выше места анастомоза;
2) сужении холедоха;
3) воспалении ДПК, Рубцовых изменениях или утонченных стенках холедоха и наличии опасности развития НШ;
4) дигестобилиарном рефлюксе и наличии опасности восходящего холангита [Э.И. Гальперин и соавт, 1987; АА. Шалимов и соавт., 1993; Г.Н. Акжигитов и соавт., 1996; АГ. Ко-роткевич и соавт., 1997; АА. Мовчун и соавт, 1998].

В последние годы круг показаний к наложению ХДА постепенно ограничивается обусловленными патологическими изменениями ОЖП; своевременной диагностикой эндоскопическим методом и удалением камней этим же методом, необходимостью применения эндоскопической папиллосфинктеротомии и сфинктеропластики.

При билиодигестивных свищах считается грубой ошибкой одновременно ликвидировать внутренний желчный свищ и производить холецистэктомию. Хирургическое вмешательство при этом, как правило, завершается энтеротомией и удалением желчных камней. Энтеротомия производится в пределах здоровых тканей, ниже непроходимости. Опасно одновременно производить холецистэктомию и ликвидировать свищ ДПК с точки зрения возможности развития перитонита. Эту операцию показано выполнять в «холодном» периоде.

Исход оперативных вмешательств зависит от многих факторов, и в первую очередь от степени выраженности МЖ, наличия патологических изменений в тканях и жизненно важных органах.

Неблагоприятный исход операций часто обусловлен развитием НП. Чем дольше продолжается желтуха, тем чаще развиваются осложнения. В послеоперационном периоде нередко могут развиваться панкреатит и даже панкреонекроз. Для предотвращения этого осложнения необходимо своевременно назначить ингибиторы ферментов ПЖ и применять местную гипотермию. После операции необходимо предпринимать профилактические меры для предотвращения развития осложнений со стороны других жизненно важных органов.

В последние годы в клиническую практику внедрен метод лапароскопической холецистэктомии, результаты которой, по данным ряда авторов [Т.В. Иванова, 1997; В.П. Стрекаповский и соавт, 1997; В А. Кубышкин и соавт, 1997; В.В. Гриб-нин и соавт, 1998], по мере накопления опыта с каждым годом улучшаются.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия