Лечение холангита

18 Января в 13:57 2204 0


Цели лечения

Неотложная декомпрессия и санация желчевыводящих путей, дезинтоксикация, устранение печёночной и других компонентов полиорганной недостаточности.

Показания к госпитализации

Во всех случаях клинической картины или подозрения на холангит показана госпитализация.

Немедикаментозное лечение

Наиболее эффективным и патогенетически обоснованным методом детоксикации считают плазмаферез, который позволяет удалять накопившиеся в плазме цитокины, эндотоксины, активные пептиды, иммунокомплексы и продукты их метаболизма. Хорошие результаты получены при лечении холангита с применением энтеросорбции, позволяющей связывать (адсорбция, комплексообразование и др.) токсичные экзо- и эндогенные вещества в желудочно-кишечном тракте и ограничивать их поступление в портальный кровоток.

Медикаментозное лечение

Декомпрессионные вмешательства проводят на фоне интенсивного консервативного лечения. Основные механизмы развития печёночной недостаточности определяют состав и объём растворов для инфузии, а также особенности медикаментозного лечения. Основу лечения холангита составляют антибактериальные средства. При выборе препаратов следует учитывать результаты посева жёлчи и чувствительность микроорганизмов. При назначении эмпирической антибактериальной терапии учитывают преобладание грамотрицательных бактерий, а также смешанный характер микрофлоры.

Основные цели инфузионной терапии:
  • улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин, пентоксифиллин);
  • восстановлений нарушений центральной гемодинамики (свежезамороженная плазма, изотонические электролитные растворы, аминокислоты, кардиотонические средства);
  • улучшение функции печени, стимуляция процессов регенерации печёночных клеток [орнитин, фосфолипиды (эссенциале), аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамин Е];
  • устранение эндогенной интоксикации, обусловленной цитолизом гепатоцитов, бактериальными токсинами, токсическими продуктами метаболизма (инфузия растворов кристаллоидов с витаминами и электролитами, форсированный диурез, экстракорпоральные методы детоксикации).

Хирургическое лечение

При установленном диагнозе гнойного холангита больного госпитализируют в отделение интенсивной терапии, где проводят кратковременную подготовку, направленную на восстановление метаболических нарушений и функций жизненно важных органов.

Неотложная малоинвазивная декомпрессия жёлчных протоков

Эндоскопические ретроградные вмешательства на большом дуоденальном сосочке и желчевыводящих путях считают самыми эффективными. Обнаруженные при эндоскопии изменения в сочетании с клинико- лабораторными данными служат достаточным обоснованием для ЭПСТ, экстракции камней и выполнения дополнительных вмешательств, направленных на промывание и декомпрессию протоков.



В зависимости от особенностей анатомического строения сосочка ЭПСТ можно выполнять различными способами. Уже на этапе катетеризации сосочка в большинстве наблюдений отмечают обильное поступление жёлчи с примесью гноя, нередко с крошковидными массами и мелкими камнями.

При выраженном воспалении из протоков может выделяться сливкообразный гной с фибрином. В таких случаях выполняют посев содержимого, ревизию протоков петлёй Дормиа, промывание их растворами антисептиков. В случаях неполной санации жёлчных протоков (множественные и/или крупные камни, недостаточная папиллосфинктеротомия, тяжёлое состояние больного) вмешательство заканчивают назобилиарным дренированием или билиодуоденальным стентированием для надёжной декомпрессии протоков и профилактики повторного вклинения камней. При необходимости выполняют механическую внутрипротоковую литотрипсию с помощью специальных инструментов - литотрипторов.

Для билиодуоденального протезирования используют рентгеноконтрастные пластиковые стенты с боковыми перфорационными отверстиями и крыльями-фиксаторами дли тефлоновые протезы с зонтичными фиксаторами, препятствующие смещению стента.

Чрескожная чреспечёночная декомпрессия жёлчных протоков. Её применяют при невозможности выполнения эндоскопических ретроградных методов, однако эффективность лечения гнойного холангита при этом ниже. Кроме того, эндоскопические ретроградные методы менее травматичны, поэтому внутреннее дренирование более предпочтительно по сравнению с наружным, особенно в группе наиболее тяжёлых больных.

Неотложные хирургические вмешательства. В редких случаях, когда малоинвазивные методы применить не удаётся, острый гнойный холангит служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству, направленному на санацию и декомпрессию жёлчных протоков. Метод выбора - холедохолитотомия с наружным дренированием протоков Т-образным дренажом. В связи с выраженными местными воспалительно-деструктивными изменениями билиодигестивные анастомозы не накладывают.

Прогноз

Летальность при остром гнойном холангите составляет 5-25% и в большей степени зависит от своевременности выполнения санации жёлчных протоков. Для профилактики рецидивов заболевания необходима полная санация желчевыводящих путей и соблюдение технических правил наложения билиодигестивных соустий [достаточный диаметр анастомозов (≥1,5 см), правильный выбор участка кишечной трубки для формирования соустья, использование современного монофиламентного шовного материала].

С.Т. Шаповальянц
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия