Лечение больных с механической желтухой. Часть 2

18 Января в 13:01 9051 0


Назобилиарное дренирование.
При механической желтухе, сопровождающейся холангитом, эндоскопическое вмешательство следует завершать назобилиарным дренированием с промыванием жёлчных протоков антисептиками до разрешения желтухи по общепринятой методике. Для этого используют рентгеноконтрастные трубки диаметром 2-3 мм (7-10 Fr). В последующем, после устранения желтухи и холангита, можно предпринять повторную попытку литоэкстракции.

Эндоскопическое билиодуоденальное протезирование выполняют как завершающий этап эндоскопического вмешательства при отсутствии холангита для обеспечения внутреннего оттока жёлчи (рис. 45-12) с помощью рентгеноконтрастных пластиковых стентов с боковыми отверстиями и крыльями-фиксаторами (типа Амстердам) либо тефлоновых протезов (типа Double-layer).

ris-45-12.jpg

Рис. 45-12. Стент, установленный в общем жёлчном протоке (рентгенограмма).

Диаметр стентов обычно составляет 3-3,3 мм (10-11 Fr). Эндоскопическое билиодуоденальное протезирование имеет особое значение у пожилых больных с сопутствующей патологией и высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Техника билиодуоденального протезирования.
Выполняют глубокую катетеризацию общего жёлчного протока с помощью катетера со струной. Катетер извлекают с оставлением струны в протоке выше камней. Далее по струне выше области обструкции устанавливают более жёсткий пластиковый катетер для проведения по нему как по проводнику протеза. По установленному направляющему проводнику поступательными движениями вперёд пластиковым толкателем стент проводят выше камней. Затем уточняют положение стента относительно камней (проксимальная часть дренажа должна располагаться выше камня не менее чем на 1 см, а дистальная часть эндопротеза с крылом-фиксатором выступать в просвет кишки на 1-1,5 см).

Чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных протоков предпочтительно выполнять при «высоком» блоке жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже камень). В случаях, когда стент удаётся провести ниже места препятствия в двенадцатиперстную кишку, осуществляют внутреннее либо наружно-внутреннее дренирование жёлчных путей (рис. 45-13).

ris-45-13.jpg

Рис. 45-13. Наружно-внутреннее чрескожное чреспечёночное дренирование жёлчных путей (рентгенограмма).

Для действенного и продолжительного дренирования жёлчных протоков используют дренажи наибольшего диаметра (6-8 мм). В последние годы применяют металлические саморасширяющиеся протезы, которые надёжно закреплены в протоке и обеспечивают свободный отток жёлчи (рис. 45-14). Их используют при опухолевой окклюзии жёлчных протоков.

ris-45-14.jpg

Рис. 45-14. Рентгенограмма при установленном саморасширяющемся стенте.

Прямые хирургические вмешательства
Сроки выполнения хирургического вмешательства зависят от исходной степени тяжести печёночной недостаточности. При I степени тяжести печёночной недостаточности больным выполняют прямые хирургические вмешательства в течение первой недели после декомпрессии жёлчных путей; при II степени - через 2 нед после восстановления оттока жёлчи при снижении уровня билирубина, улучшении биохимических показателей и уменьшения проявлений интоксикации; при III степени печёночной недостаточности хирургические вмешательства выполняют не ранее 4 нед после декомпрессии общего жёлчного протока при восстановлении основных показателей гомеостаза. Основным показателем разрешения холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства считают снижение уровня общего билирубина в сыворотке крови до 50 мкмоль/л. Выбор метода операции основывают на до- и интраоперационных данных о патологии жёлчных протоков с учётом общего состояния больного.

Операционный доступ и ревизия органов гепатобилиарной области.
При операциях на жёлчных протоках наиболее распространены косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру или Фёдорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости выполнения обширных реконструктивных операций можно использовать двухподрёберный доступ, позволяющий более свободно выполнять любые вмешательства на печени.

Для свободной ревизии органов гепатобилиарной области рекомендуют пересекать круглую связку печени и выполнять мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Сращения в подпечёночном пространстве разделяют тупым и острым путём. Выполняют осмотр и пальпацию печени, жёлчного пузыря и протоков, поджелудочной железы и остальных отделов брюшной полости. Пальпацию протоков осуществляют большим и указательным пальцем левой руки, для этого указательный палец вводят в винслово отверстие. Непосредственный осмотр внепечёночных жёлчных протоков возможен после рассечения париетальной брюшины печёночно-дуоденальной связки и тупого разделения её рыхлых тканей. Состояние поджелудочной железы оценивают пальпаторно через малый сальник и брыжейку поперечной ободочной кишки. При необходимости более подробной ревизии поджелудочной железы вскрывают сальниковую сумку путём рассечения желудочно-ободочной связки. Пальпаторно исследуют все органы брюшной полости от диафрагмы до малого таза.

При затруднении поиска общего жёлчного протока (при инфильтративно-рубцовых изменениях) выполняют пункцию образований печёночно-дуоденальной связки тонкой иглой. При получении в шприце жёлчи выполняют холангиографию.

Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей - важнейший этап вмешательства - включает ряд манипуляций. До вскрытия жёлчных протоков проводят осмотр, пальпацию, трансиллюминацию, интраоперационное УЗИ, интраоперационную холангиографию.

Противопоказания к интраоперационной холангиографии при операциях по поводу механической желтухи:
  • высокая степень операционного риска, когда необходимо выполнить наименьшее по объёму и продолжительности вмешательство;
  • дооперационная инструментальная санация протоков с выполнением контрольной ЭРХПГ.
Вскрытие жёлчных протоков.


При наличии показаний для вскрытия жёлчных протоков (холедохолитиаз или подозрение на него, холангит, стриктура устья общего жёлчного протока, расширение последнего) выполняют холедохотомию и продолжают интраоперационное обследование. После вскрытия жёлчных протоков осуществляют зондирование протоков и фиброхолангиоскопию.

Интраоперационная фиброхолангиоскопия - наиболее полезный метод исследования жёлчных протоков. Её необходимо выполнять во всех случаях холедохотомии. Этот метод позволяет обнаружить мелкие камни, замазкообразные массы, определить наличие и форму холангита. Наряду с диагностическими достоинствами фиброхолангиоскопия позволяет выполнять лечебные воздействия (прицельное промывание протоков, удаление камней с помощью корзинок и баллонных катетеров).

Вмешательства на жёлчных протоках осуществляют после удаления жёлчного пузыря. Их вид зависит от особенностей патологических изменений.

Идеальная холедохотомия.
После удаления единичного камня при отсутствии признаков холангита и при хорошей проходимости дистального отдела общего жёлчного протока отверстие в последнем ушивают атравматической монофиламентной нитью, что позволяет снизить вероятность возникновения лигатурного холедохолитиаза.

Наружное дренирование общего жёлчного протока - наиболее частый способ завершения холедохотомии. Необходимость во временном наружном отведении жёлчи возникает при холангите, панкреатите, папиллите или других препятствиях для пассажа жёлчи. Наружное дренирование протоков выполняют Т-образным дренажем по Керу или через культю пузырного протока по Холстеду (рис. 45-15).

ris-45-15.jpg

Рис. 45-15. Схема дренирования жёлчных протоков: а - Т-образное по Керу; б - через культю пузырного протока по Холстеду.

Холедоходуодено- или холедоэнтеростомия (рис. 45-16).

ris-45-16.jpg

Рис. 45-16. Виды холедоходуоденостомии: а - по Финстереру; б - по Юрашу; в - по Флекену.

Их выполняют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего жёлчного протока, не устраняемых с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяжённый рубцовый стеноз, индуративный панкреатит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов, ранее перенесённые операции на желудке и др.). При проксимальных рубцовых стриктурах жёлчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока жёлчи. В качестве предварительного этапа при этих вмешательствах для устранения холестаза выполняют чрескожную чреспечёночную холангиостомию. Наиболее распространены билиодигестивные соустья на различных уровнях жёлчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (рис. 45-17).

ris-45-17.jpg

Рис. 45-17. Схема билиодигестивного анастомоза с петлёй кишки, выключенной по Ру.

Наиболее тяжёлую группу составляют больные с опухолевой обтурацией желчевыводящих путей. Лишь у 15-20% из них возможно выполнение радикальных операций. После устранения желтухи с помощью малоинвазивных методов выполняют паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство.

Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигестивных соустий. При раке головки поджелудочной железы - наиболее частой опухолевой причины механической желтухи - операцией выбора выступает холецистоэнтеро- и энтероэнтеростомия по Микуличу (рис. 45-18).

ris-45-18.jpg

Рис. 45-18. Схема операции Микулича.

Важное условие для успешной декомпрессии жёлчных путей при этой операции - проходимый пузырный проток, в чём следует убедиться до вмешательства или во время него.

При других опухолях создают билиодигестивные соустья или выполняют эндопротезирование антеградным чрескожным чреспечёночным либо ретроградным эндоскопическим способом. В последние годы эндопротезирование жёлчных протоков при опухолевом поражении относят к более предпочтительным паллиативным вмешательствам. Это обусловлено их меньшей травматичностью и сходными с обходными билиодигестивными анастомозами продолжительностью и качеством жизни.

Радикальные операции выполняют после разрешения механической желтухи. При расположении опухоли в головке поджелудочной железы, большом дуоденальном сосочке или устье общего жёлчного протока операцией выбора считают панкреатодуоденальную резекцию. При высоких опухолевых поражениях жёлчных путей выполняют резекцию протоков с формированием билиодигестивных соустий.

Прогноз

Летальность при механической желтухе зависит от причины обтурации жёлчных протоков, длительности заболевания и тяжести состояния больных. Современные технические условия позволяют более чем у 90% больных устранить холестаз малоинвазивным путём и при необходимости оперировать больных в «благоприятных» условиях после разрешения желтухи. При соблюдении такого этапного подхода летальность при доброкачественной природе обтурации жёлчных путей не превышает 2-5%.

Наиболее сложную группу составляют больные, у которых с помощью малоинвазивных подходов не удаётся устранить билиарную гипертензию, и хирургическое вмешательство вынужденно приходится выполнять на высоте холестаза. Операции при нарастающей механической желтухе, холангите, печёночной недостаточности представляют наибольшую опасность и сопровождаются высокой летальностью.

С.Т. Шаповальянц
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия