Хронический бескаменный холецистит

15 Января в 21:37 1672 0


Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) составляет 8-10 % всех видов воспаления ЖП. Количество этих больных увеличивается с каждым днем. Результаты их лечения пока не столь удовлетворительны [О.Б. Милонов и соавт., 1990].

Этиология и патогенез. В возникновении и развитии ХБХ определенное значение имеет бактериальная инфекция, воздействие на СО ЖП ПС при его реф-люксе, нарушение оттока желчи из ЖП, длительный спазм сфинктеров, деформация (искривление) ПП и атеросклеротические изменения артерий ЖП. У ряда больных ХБХ преимущественно бывает бактериального характера. Из возбудителей часто встречаются кишечные и коккового характера микробы. Встречаются также протей и неклостридиальные анаэробы.

В желчную систему патогенная инфекция часто проникает из ДПК как через желчные протоки, так и гематогенным путем. Это происходит при низкой кислотности ЖС, недостаточности сфинктера Одди, дуодените и дуоденостазе. Возможно также нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных путей. В развитии ХБХ важное значение имеет также изменение химического состава желчи и ее физико-химических свойств, сенсибилизация организма к инфекции. Главной причину немикробного воспаления ЖП считают воздействие активных протеолитических ферментов ПЖ Воспаление ЖП редко может вызваться специфической инфекцией (брюшной тиф, бруцеллез, туберкулез). В10-15 % случаев причиной ХБХ может стать вирусный гепатит. В развитии ХБХ решающее значение имеет также токсический фактор (вредное воздействие желчных кислот на стенку ЖП при нарушении их обмена).

Как каменный, так и хронический бескаменный холецистит чаще развивается в условиях наличия патологического процесса в сосудах ЖП (атеросклероз, артериит).

Морфологические изменения стенки ЖП, особенно СО, приводят к нарушению концентрационной и всасывательной функций, а склеротические изменения мышечного слоя — к сократительной способности этого органа.

В развитии ХБХ важное значение имеют изменения в области шейки пузыря. Как известно, шейка пузыря вместе с протоком образуют сложную систему шлюзов, состоящую из спиралевидных клапанов (клапан Гёйстера) и сфинктера Люткенса. Различного характера аномалии ЖП, затрудняя его опорожнение, вызывают застой и создают условия для развития в нем воспалительных процессов.

XX может отмечаться и при инвазии паразитов (лямблиоз, описторхоз, фас-цилоз, аскаридоз, стронгилоз) в желчные пути.

Хотя в панкреатическом протоке гидростатическое давление выше, чем в желчном, тем не менее при нормальной деятельности БДС не происходит реф-люкс ПС в желчные пути. При спазме и стенозе протоков, а также при дуоденостазе давление в них повышается, но так как в панкреатическом протоке гидростатическое давление повышается относительно больше, то происходит рефлюкс ПС в желчный проток, а затем и в ЖП. При этом имеющиеся в ПС протеоли-тические ферменты оказывают разрушающее действие на СО ЖП и желчных путей, вызывая в их стенках воспаление (острый бескаменный ферментативный холецистит). При таком холецистите помимо воспаления ЖП и желчных путей, как правило, возникает лизис ткани ПЖ и желчных путей значительно активизированными ферментами. Для этой формы холецистита характерны очень сильные опоясывающие боли в верхней половине живота, выраженная интоксикация и раннее развитие перитонита.

Клиника и диагностика. Клиническая картина ХБХ характеризуется длительным течением и периодическими обострениями. Основным симптомом заболевания является боль. Последняя обычно локализуется в области правого подреберья, а иногда и одновременно под мечевидным отростком. Боль часто иррадиирует в область правой лопатки, ключицы, плечевого пояса и область правого подреберья. Она обычно бывает тупого характера и продолжается долго (часы, дни, а иногда и недели). Нередко боли носят острый характер, поскольку обусловлены обострением воспалительного процесса в ЖП. Начало болей и их дальнейшее усиление часто связаны с нарушением диеты, физическим напряжением, воздействием холода и проникновением инфекции. Усиление болей часто наступает после приема жирных, жаренных блюд, холодных напитков, вина, пива, а также после нервно-психического перенапряжения. Болевые приступы обычно сопровождаются повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, отрыжками, поносом и явлениями нервных расстройств. При ХБХ боль может быть в виде печеночной колики, менее интенсивной, но постоянно продолжающейся. Приступообразные боли более характерны для воспалительного процесса в области шейки и протока ЖП. Постоянные боли часто отмечаются при поражении тела и дна ЖП.

При обострении ХБХ у некоторых больных кроме болей отмечается также чувство тяжести в верхней половине живота. Боль иногда локализуется в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в области пупка и правой подвздошной ямке, что может быть обусловлено опущением печени и нетипичным расположением ЖП. Максимальная болезненность у больных отмечается в правой подреберной области. Степень выраженности болей обусловлена глубиной и охватом воспалительного процесса, силой сокращений мышц ЖП итд. Например, при ХБХ, протекающем гипертонической дискинезией, боль обычно бывает интенсивнее, чем при гипотонической дискинезии. Относительно не сильная боль при ХБХ обычно исчезает или стихает после введения спазмолитиков и анальгетиков. При хроническом каменном холецистите боли, как правило, бывают очень интенсивными. Характер болей, их иррадиация иногда помогают судить о наличии в соседних органах сопутствующих заболеваний. Например, иррадиация болей в область левого подреберья и плечевого пояса отмечается при наличии патологического процесса в ПЖ, при локализации болей в области ДПК следует думать о сопровождающем дуодените и т.д.

Рвота для ХБХ не столь характерна и не является обязательным симптомом.
Как рвота, так и другие субъективные симптомы (тошнота, отрыжка) могут быть обусловлены не только и не столько основным, но и сопутствующими заболеваниями (гастрит, панкреатит, перидуоденит, гепатит). Рвотные массы обычно бывают смешаны с желчью, желто-зеленого цвета. В стадии обострения ХБХ отмечаются отрыжки горечью и ощущение горького вкуса во рту. Больные нередко отмечают вздутие живота, запор или понос, повышение температуры, озноб особенно при наличии холангита или обострении холецистита. Отмечают также общую слабость, вялость, нарушение сна и т.д. При обострении и простом воспалении ЖП температура тела часто носит субфебрильный характер. Фебрильный характер температуры обычно отмечается при деструктивном холецистите или при развитии холангита. Следует отметить, что у ослабленных и старческого возраста больных в условиях низкой реактивности организма температура тела даже при гнойном холецистите может быть субфебрильной, а иногда и нормальной.

Гектическая температура, выраженное потоотделение, озноб, лихорадка характерны для распространенного гнойного воспаления (холангит, эмпиема ЖП, гнойник печени). Для ХБХ не всегда характерно возникновение желтухи. Она часто встречается при каменном холецистите, что бывает связано с обтурацией ОЖП камнем. Однако желтушная окраска кожи и видимых слизистых, связанная с нарушением или затруднением оттока желчи, может отмечаться и при ХБХ.

Это часто происходит в результате закупорки желчных протоков слизью, эпителиальной тканью, паразитами или развития холангита. Для ХБХ характерно наличие умеренной болезненности в области ЖП, особенно когда пальпация производится в момент вдоха (симптом Кера). В момент глубокого вдоха или выпирания живота при соприкосновении кисти с ЖП возникает боль (симптом Мерфи). Часто омечается болезненность при нанесении легких ударов в области реберной дуги (симптом Ортнера). Отмечается болезненность также при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками (рудиноключичнососцевидной мышцы (симптом Мюссе—Георгиевского). При пальпации соответствующей ЖП точки может отмечаться достаточно выраженная болезненность. При длительно продолжающемся ХБХ в стенках ЖП развивается соединительная ткань, вследствие чего он сморщивается. При этом даже при развитии гнойного холецистита ЖП не удается пальпировать.

Длительное течение воспалительного процесса может привести к фиброзному утолщению стенки ЖП, гипертрофии клапанного аппарата, значительному изменению мышечных и нервных элементов. В результате этого возникает рубцовое сужение шейки и протока ЖП. Эти изменения иногда отмечаются и со стороны ОЖП, что нередко приводит к сужению его просвета, гипертензии в желчной системе и развитию МЖ (синдром Мирици).

Диагностика ХБХ начинается с дуоденального зондирования, при котором нередко выявляются дискинетические нарушения. При гипокинетической дискинезии количество желчи в ЖП может достигать 150-200 мл и более (в норме 50-70 мл).

Часто даже при неоднократном зондировании не удается получить порцию «В» желчи, что может быть обусловлено закупоркой ПП или его сморщиванием, а также развитием перихолецистита и нарушением сократительной способности ЖП. О наличии воспалительного процесса в ЖП свидетельствует также наличие в порции «В» (пузырная желчь) хлопьев, слизи, пигментных клеток, цилиндрического эпителия, детрита и мутности.



Выявление в желчи большого количества эозинофилов косвенно свидетельствует о паразитарной инвазии. Микробиологическое исследование желчи (посев) помогает выяснить характер микрофлоры и воспалительного процесса. Определение состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам помогает осуществить целенаправленную терапию.

В стадии обострения ХБХ часто увеличивается СОЭ, выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, эозинофилия и т.д. В крови часто определяется «С» реактивный белок. Увеличивается содержание серомукоидов, фибриногена, γ-глобулина и т.д.

Для диагностики ХБХ требуется комплексное исследование:
1) определить концентрационную, сократительную функции ЖП и дуоденального содержимого;
2) произвести инфузионную холеграфию;
3) произвести лапароскопическую холецистохолангиографию;
4) произвести интраоперационную телехолецистохо-лангиографию;
5) произвести УЗИ ЖП.

Из специальных методов исследования часто применяют внутривенную холеграфию. При ХБХ рентгенологически определяются удвоение ПП, неравномерное его заполнение, искривление, изменение диаметра, отсутствие изображения области шейки, нарушение сократительной функции пузыря, его деформация и тд. Применяют также транспариетальную холецистохолангиографию, УЗИ, радионуклидное сканирование, динамическую гепатобилиосцинтиграфию, КТ и лапароскопию. В некоторых случаях по особым показаниям применяется и лапароскопическая холецистография. Последняя дает возможность осмотреть разные участки ЖП, выяснить степень его заполнения, выявить имеющиеся в области шейки спайки, деформацию ЖП, состояние их стенок и тд. Она дает возможность также подтвердить или исключить органический характер патологического процесса и определить показания для оперативного вмешательства.

Несмотря на то что при применении этих методов исследования осложнения почти не отмечаются, тем не менее при ХБХ предпочтение дается неинвазивным методам исследования (УЗИ). Этот метод не имеет противопоказаний. Он особенно показан в тех случаях, когда РИ невозможно применять (острая стадия заболевания), имеется высокая чувствительность организма к контрастному веществу, при беременности, НЛ, закупорке ОЖП или ПП.

УЗИ дает возможность не только установить наличие желчных камней, но и уточнить состояние ЖП и ее сократительную способность.

Для диагностики ХБХ применяется также метод термографии. Несмотря на то что для диагностики ХБХ этот метод не имеет существенного значения, тем не менее с его помощью в стадии обострения холецистита удается выявить некоторые особенности (В.В. Виноградов и соавт, 1978). Кроме того, термография дает возможность установить динамическое наблюдение над воспалительным процессом и своевременно выявить возникающие осложнения. Термография является простым и безопасным методом, ее можно применять при любом состоянии больного.

У больных с ХБХ часто возникает необходимость изучить состояние соседних органов, что дает возможность на основании косвенных признаков судить о состоянии ЖП, а также исключить те заболевания, клинические симптомы которых напоминают холецистит. При необходимости производят рентгеноскопию и ЭИ пишевода, желудка и ДПК, ирригосколию, дуоденоскопию в состоянии гипотонии, эхографию печени и ПЖ, целиакографию, лапароскопию, экскреторную урографию и т.д.

Лечение. Лечение ХБХ преимущественно консервативное. Оно в первую очередь направлено на устранение боли, дискинетических и застойных явлений, подавление инфекции и воспалительного процесса, на ликвидацию нарушений со стороны пищеварения и обмена веществ.

Антибактериальное лечение проводится соответственно данным микробиологического исследования желчи. Важное значение имеет диетотерапия, применение спазмолитиков, анальгетиков, антибактериальных средств, а при выявлении паразитов также антипаразитных препаратов.

В стадии обострения заболевания необходимо уменьшить количество и калорийность пиши. Рекомендуется принимать пищу часто, дробным методом, в одно и то же время, что способствует лучшему оттоку желчи. Из рациона изымаются жирные, соленые и копченые блюда, пиво, вино, экстрактивные вещества, мяса и рыбные блюда, орехи, холодные блюда.

При назначении диеты следует учитывать течение холецистита, функциональное состояние печени, желудка, ПЖ, наличие сопутствующих заболеваний. Пища должна быть свежей и в теплом состоянии. Все блюда должны быть вареными. В целях устранения болевого синдрома парентериальным путем вводят спазмолитические средства: ношпа (2 мл 2%-го раствора), папаверин (2 мл 2%-го раствора), галидор (2 мл 2,5%-го раствора), реглан, церукал (2 мл), атропин ( 1 мл 0,1%-го раствора), метацин (2 мл 1%-го раствора), платифиллин (2 мл 0,2%-го раствора), фортрал (1-2 мл 3%-го раствора), компромедол (1 мл 2%-го раствора). Часто возникает необходимость вводить баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно). При рвотах показаны аминазин (1 мл 2,5% -го раствора), дипраэин (2 мл 2,5%-го раствора), димедрол (1-2 мл 2% раствор), теразен (5 мл 0,5%-го раствора) или супрастин (1 мл 2%-го раствора). В отдельных случаях для снятия интенсивного болевого приступа можно комбинированно применять анальгетики (дроперидол и фентанил, таламонал 2-4 мл внутримышечно).

На сфинктеры Люткенса и Одди спазмолитическое действие оказывает нитроглицерин. При выраженном и упорно продолжающемся болевом синдроме дополнительно назначают 2 мл 2,4%-го раствора эуфиллина внутривенно или внутримышечно. В зависимости от степени развития воспалительных процессов в желчных путях назначают противовоспалительные, а при наличии показаний и противопаразитарные средства. При невозможности определить микрофлору и ее чувствительность целесообразно назначить антибиотики широкого спектра действия. Хороший эффект дает эритромицин (0,25 г 6 раз в день), дихоциклин гидрохлорид (0,15-0,3 г 2 раза в день), ампициллин (0,5 г 4-6 раз в день), бактрим или бисептол (2 таблетки 2 раза в день после приема пищи), сульфален (0,2 г 1-2 раза в день), фуразолидон (0,05 г 4 раза вдень). При лямбиозном холецистите кроме эритромицина или фуразолидона применяют аминохинолин (0,1 г 3 раза в день) или энтеросептол (0,25 г 3 раза в день), трихопол (0,225 г 3 рава в день). При ХБХ, вызванном описторхозом, фасцилозом и клонорхозом, к плану лечения добавляется и изоксил (0,2 г 3-5 раза в день). При стронтилезе, трихоцефалезе, аскаридозе, анкилостомидозе применяют вермокс (1 таблетка 2-3 раза в день 3 дня) и комбактрин (0,25 г 1 раз в день 3 дня).

При выраженной интоксикации показано ввести гемодез (400 мл) или полидез (250-450 мл) внутривенно. При застое желчи в ЖП показан аллохол (0,5-1 г 3 раза в день до приема пищи), цикладон (1 таблетка 3 раза в день после приема пищи), фламин (1 таблетка 3 раза в день за 30 мин до приема пищи), а также фестал или дигестал (1-2 драже 3 раза в день во время еды) и другие средства. После такого лечения обычно значительно улучшается экскреторная функция ПЖ. Эти препараты, усиливая отделение желчи, улучшают ее отток желчными путями, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предотвращает распространение инфекции восходящим путем. При гипертоническом типе дискинезии ЖП успешно применяют спазмолитики, а при гипотонической дискинезии эффективными считаются препараты, содержащие желчные кислоты (аллохол, фестал и т.д.), холинолитики (сорбит, ксилит), холонергон, ровахол, реглан или церукал и т.д.

Очень важно устранить очаги инфекции, невротических и обменных нарушений. Большое значение имеет правильный режим отдыха, труда и подвижности, рациональное питание, кишечный дисбактериоз, профилактика и лечение нарушений пищеварительного и всасывательного процессов.

При установлении диагноза ХБХ, наличии клинически выраженных явлений, а также при тяжелых нарушениях двигательной и эвахуаторной функций ЖП и неэффективности консервативного лечения показана холецистэктомия. Если инструментальные методы исследования не дают возможности подтвердить или отрицать органический характер поражения ЖП, то хирургическое лечение считается показанным тем больным, которые имеют характерные симптомы XX, у которых отсутствуют также такие заболевания, которые создают ложную картину патологического процесса желчных путей.
Перейти к списку условных сокращений

Р.А. Григорян
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия