Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни

05 Декабря в 17:55 10917 0


Холедохолитиазом называют камни, находящиеся в желчных протоках, а не только в ductus choledochus. Таким образом, формально термин «холедохолитиаз» условен. Являясь причиной нарушения желчеоттока, что чревато развитием желтухи и холангита, холедохолитиаз наиболее сложная форма желчнокаменной болезни как для диагностики, так и для лечения.

Первое упоминание о холедохолитиазе было сделано нюренбергским врачом V. Coiter в 1573 г. Камни желчных протоков, по данным литературы, встречаются у 7—48% больных желчнокаменной болезнью, они составляют 75% всех доброкачественных поражений билиарного тракта.

Различают несколько видов холедохолитиаза. К первичному холедохолитиазу относят камни, сформировавшиеся непосредственно в желчных протоках. Вторичным холедохолитиазом называют камни желчных протоков, мигрировавшие из желчного пузыря.

Рецидивный холедохолитиаз возникает после ранее леченного холедохолитиаза. Резидуальный холедохолитиаз — это так называемые забытые (недиагностированные) во время оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни конкременты в желчных протоках.

Причины развития холедохолитиаза.

Камни желчных протоков формируются непосредственно в протоках или мигрируют из желчного пузыря. К причинам возникновения камней относят хронические гемолитические заболевания; печеночные паразитарные болезни; воспаление желчных протоков; врожденные аномалии желчных протоков.

Конкременты желчных протоков образуются на лигатурах, после оперативных вмешательств. Отмечено образование конкрементов после беременности, что связывают с нарушением желчеоттока, обмена эстрогенов и прогестерона.

Это косвенно подтверждается нарушением поглотительно-выделительной функции печени по гиподинамическому типу у пациенток с внутренним эндометриозом. Камни желчных путей находят у 10% больных, перенесших резекцию желудка.

Считают, что в основе этого лежит торможение сократительной функции желчного пузыря как следствие дефицита холецистокинина в условиях гипоацидности; нарушение функции сфинктерного аппарата большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК); снижение продукции соляной кислоты как антибактериального фактора; дуоденостаз и дуодено-билиарный рефлюкс, возникающие при пересечении блуждающих нервов.

Большое значение в развитии холедохолитиаза при-дают изменениям в зоне БСДК — воспаление, дивертикул парапапиллярной зоны (ДПЗ), стеноз БСДК. Только у 11,4% больных ЖКБ изменения БСДК не выявляются.

К папиллитам относят все воспалительные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, встречаемость которых при желчнокаменной болезни и панкреатите достигает 15,8—100%, что указывает на этиологическую связь между ними.

Высокую частоту воспалительных изменений БСДК объясняют тем, что это пограничная зона между двенадцатиперстной кишкой и стерильной зоной протоков, а также обилием железистых образований, функционально-анатомическими особенностями БСДК, дискоординированностью сфинктерного аппарата БСДК, влиянием на БСДК механических, химических и микробных раздражителей.

Воспалительные изменения БСДК приводят к его стенозу, обязательной гипертензии в желчных путях, рефлюксу желчи в панкреатический проток, являясь причиной заболеваний поджелудочной железы и билиарного тракта, проявляющихся болью и желтухой.

Первенство описания дивертикула отдают Ruysch, описавшему в 1698 году дивертикул тонкой кишки (дивертикул — diverticutum, переводится как «дорога в сторону», «боковая тропинка»). Им же был введен термин «дивертикул». Авторство описания ДПЗ приписывают Абрагаму Фатеру (Vater A., 1720 г). Но дивертикул в описании А. Фатера это и есть БСДК.

Наиболее часто дивертикулы тонкой кишки локализуются в двенадцатиперстной кишке. Доля дивертикулов парапапиллярной зоны от дивертикулов тонкой кишки достигает 20% и составляет до 90% от всех дивертикулов двенадцатиперстной кишки. Размеры ДПЗ могут быть с лесной орех и достигать величины куриного яйца.

В 9,4—30% наблюдают два и более дивертикула, но чаще это солитарные образования. В половине случаев БСДК расположен внутри дивертикула. В 98% наблюдений дивертикулы расположены по медиальному контуру двенадцатиперстной кишки и в 2% по наружному контуру кишки, но всегда в той части кишки, где ее стенка не покрыта листком брюшины.

Частота выявления ДПЗ зависит от методов обследования и изучаемого материала, на которых основывались авторы. Так, при рентгенологических исследованиях дивертикулы обнаруживают в 0,7—4% от всех исследований желудка и двенадцатиперстной кишки.

При изучении аутопсийного материала эта цифра несколько больше и составляет 3—16,3%., а при эндоскопических исследованиях двенадцатиперстной кишки аппаратами с боковой оптикой 0,9—22%, и только 3% с торцевой оптикой. Диагностика эндоскопическими аппаратами с боковой оптикой более точна по сравнению с остальными методами.

Вопрос о самостоятельной значимости ДПЗ в патологическом процессе заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны остается открытым. Дивертикулы не имеют характерной клинической картины, не доставляют больным неудобств и часто являются случайной находкой.

Но есть исследователи, однозначно определяющие ДПЗ как причину патологии панкретодуоденальной зоны, и на их счет относят неудовлетворительные результаты лечения ЖКБ, объясняя это тем, что ДПЗ, при своих значительных размерах, могут вызывать застой и воспаление в желчных пузыре и протоках, поджелудочной железе, что проявляется симптомами заболеваний указанных органов и позволяет заподозрить наличие дивертикула парапапиллярной зоны.

Есть прямые указания, что дивертикулы приводят к желчнокаменной болезни, а в 57,8% к нарушению желчеоттока. Основное практическое значение дивертикулы приобрели с появлением ретроградной холангиопакреатографии (РХПГ) и эндоскопической папиллотомии (ЭПТ), т. к. в 21,8—32,3% ДПЗ сочетаются с холедохолитиазом.

Дивертикулы могут осложняться дивертикулитом, изъязвлением, кровотечением, перекрутом шейки, перфорацией, злокачественным перерождением, вовлечением в воспалительный процесс сопряженных органов.

В литературе широко используют понятие стеноз или стриктура БСДК, который также относят к доброкачественным поражениям БСДК. Стенозы выходного отдела общего желчного протока (ОЖП) встречаются в 0,7—35,6% случаях от общего числа больных с патологией билиарного тракта. Чаще страдают женщины в возрасте от 40 до 60 лет.

Часть исследователей отождествляет его с воспалительными и дегенеративными изменениями большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Фиброзно-склеротические изменения БСДК, встречаемые в 2,8—25,2%, определяют как стенозирующий папиллит или рубцовый стеноз БСДК.

Есть сообщения о высокой частоте дегенеративных изменений БСДК при ревматических пороках сердца и недостаточности кровообращения. Характеристика морфологической картины стенозов БСДК в клинических работах сводится к описанию патологоанатомической картины воспаления, т.е. папиллита.

Все эти изменения приводят к нарушению желчеоттока и способствуют камнеобразованию в протоковой системе.

Анатомия общего желчного протока.

Общий желчный проток (ductus choledochus) представляет собой полое трубчатое образование 3—10 мм диаметром. Его длина определяется уровнем соединения с пузырным протоком и составляет 4,5—10 см.

В общем желчном протоке принято выделять четыре части: супрадуоденальную — от впадения пузырного протока до верхнего края двенадцатиперстной кишки; ретродуоденальную — расположенную непосредственно за верхним отделом двенадцатиперстной кишки; панкреатическую, к которой предлежит ткань поджелудочной железы; интрамуральную или дуоденальную, находящуюся в стенке двенадцатиперстной кишки. Такое деление имеет определенное клиническое обоснование.

Стенка общего желчного протока представлена четырьмя слоями — слизистым, гладкомышечным, фиброзным и адвентицией. Иногда выделяют серозный слой в местах, покрытых брюшиной.

Слизистая оболочка, внутренний слой протока, являет собой однослойный высокий призматический эпителий с хорошо развитой соединительнотканной пластинкой, богат железами, вырабатывающими слизь, которая смешивается с желчью.

Железы находят не только в слизистой оболочке, но в подслизистом и более глубоких слоях стенки протока. При заболеваниях желчных путей количество желез увеличивается, что не имеет четкого объяснения в научной литературе.

Считают, что железы могут послужить морфологическим субстратом для образования аденом и полипов. Другие авторы считают, что железы — это крипты протоков, выстланные тем же эпителием, что и протоки.

Мышечная оболочка ОЖП представлена гладкомышечными волокнами в виде поперечных, продольных или спиральных пучков, которые, однако, в объеме заметно уступают сфинктерному аппарату концевого отдела ОЖП. В настоящее время наличие мышечного слоя в ОЖП ставится под сомнение.

Адвентиция, внешняя оболочка общего желчного протока, представлена рыхлой соединительной тканью.

Панкреатическая часть общего желчного протока имеет длину 2,2—4,2 см и S-образную форму, которая несколько сужена поджелудочной железой в сравнении с другими отделами. Панкреатическая часть общего желчного протока прилегает к правому краю нижней полой вены, а слева сзади в косом направлении его пересекает воротная вена.

В научной литературе по-разному описывают рас-положение ОЖП и головки поджелудочной железы. Одни исследователи утверждают, что проток однородно покрыт тканью железы и не имеет свободного участка вплоть до стенки двенадцатиперстной кишки, перед которой ткань железы, покрывающая проток, даже утолщается.

Другие авторы указывают, что ОЖП покрыт тканью поджелудочной железы только в 25—50% случаев. Ряд ученых высказывают мнение, что ОЖП и вовсе свободен от ткани железы и только в 25—33% случаев располагается в борозде между головкой поджелудочной железы и медиальной стенкой вертикальной части двенадцатиперстной кишки.

При заболеваниях поджелудочной железы общий желчный проток в панкреатической части может быть сдавлен извне, что проявляется механической желтухой. Доступ к ОЖП и холедохотомия здесь возможны только после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Все эти манипуляции несут в себе опасность повреждения v. portae, v. cava inferior, pancreas, cisterna chyli и могут привести к кровотечению, панкреатиту, лимфорее, желчеистечению, забрюшинной флегмоне.

Большинство авторов сходятся во мнении, что панкреатическая часть общего желчного протока подвержена компрессионным воздействиям со стороны поджелудочной железы и крайне опасна для хирургических манипуляций.

Интрамуральная или дуоденальная часть общего желчного протока, наиболее узкая его часть диаметром 3—5 мм, имеет утолщенную стенку и длину 3—30 мм. В стенке двенадцатиперстной кишки выше и ниже общего желчного протока обнаружены пространства, заполненные соединительнотканными волокнами, которым приписывают функцию фиксаторов.

Общий желчный проток прободает медиальную стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки под углом 10— 65°. Клиническое значение этот параметр имеет при выполнении ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллотомии.

Прободая медиальную стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки, между обоими панкреатическими протоками, как бы пенетрируя в нее и отдавливая ее внутрь, ОЖП создает на ее слизистой продольную складку (plica longitudinalis duodeni). Складка заканчивается полусферой.

Это образование, собственно, и является большим сосочком двенадцатиперстной кишки, на котором открывается ОЖП.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки располагается в среднем отделе вертикальной части двенадцатиперстной кишки на ее задне-медиальной стенке на расстоянии б—15 см от привратника.

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки впервые был описан Абрагамом Фатером (Vater) в 1720 г. В литературе для обозначения БСДК часто используют четыре терминологических выражения: «caruncula major», «papilla Vateri», «ampula Vateri» и «diverticulum Vateri».

Первый термин принадлежит Glisson F. (1681), другие широко применяли разные авторы XX в. Два последних термина, на наш взгляд, вносят неясность, т.к. ряд ученых ими же обозначают печеночно-поджелудочную ампулу и парапапиллярный дивертикул.

В настоящее время допустимо применение только термина «большой сосочек двенадцатиперстной кишки», определенный «Международной анатомической номенклатурой».

Печеночно-поджелудочную ампулу обозначают как расширение длиной 2—39 мм и шириной 2—6 мм. В просвете ампулы обнаруживают поперечные складки, выполняющие функцию клапанов, расположение их вариабельно.

В литературе ампулу описывают как часть ОЖП, где ампула суть интрамуральная часть; как структуру БСДК, и интрамуральная часть ОЖП заканчивается на уровне впадения в дно ампулы.

Некоторые авторы, связывают длину ампулы с формой БСДК. А.Ф. Башкиров определил ампулу как «коническую полость, которая расположена в submucos duodeni и у своего основания имеет устья обоих протоков, a s вершине маленькое отверстие (porus papillaris), открывающееся в caruncula major».

Однако есть значительное число авторов, вовсе отрицающих наличие ампулы или считающих это образование непостоянным.

В связи с этим уместно несколько слов сказать о соединении общего желчного и главного панкреатического протоков. Последний описан Wirsung в 1642 г. Структурная связь протоков во многом определяет лечебную тактику и хирургическую технику вмешательств на терминальном отделе общего желчного протока и БСДК.

Выделяют три типа взаиморасположения протоков: Y-образный (60—70%), когда оба протока открываются в ампулу; V-образный (10—20%), при котором оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку одним устьем, но не имеют при этом общей ампулы; и U-образный (20—30%), когда протоки, не имея общей ампулы, открываются в двенадцатиперстную кишку отдельными устьями.

Последний тип некоторые ученые считают анатомической аномалией, считая ампулу своеобразным «шейкером» для смешивания желчи и сока поджелудочной железы. В области соединения протоков описывают парусовидную складку, выполняющую функцию внешнего клапана, в основании которой обнаружено скопление мышечных структур.

Есть авторы, указывающие, что при впрыскивании в ОЖП у трупов красителя, он непременно оказывается в панкреатическом протоке на 2—3 см от устья БСДК, что противоречит современным представлениям о невозможности смешивания желчи и сока поджелудочной железы в просветах протоков.

Другой структурой холедоходуоденального соединения, которая несет на себе, по мнению большинства авторов, основную морфофункциональную нагрузку, является сфинктерный аппарат холедоходуоденального соединения.

Широко распространено мнение, что сфинктер здесь у человека впервые был обнаружен итальянским физиологом Oddi R. в 1887 г. Однако предположение о наличии замыкательного механизма на концевом отделе ОЖП было сделано еще Gtisson F. в 1681 г. в его работе «Anatomia hepatis», о чем сообщает сам Oddi R.

В настоящее время доминирует позиция, что сфинктеры концевого отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки существуют и являются образованиями постоянными.

Но представления исследователей о строении мышечного жома терминального отдела общего желчного протока крайне противоречивы. Суть разногласий сводится к двум вопросам — о принадлежности мышц к стенке двенадцатиперстной кишки, и количестве мышц, составляющих сфинктерный аппарат.

Ряд авторов утверждают, что сфинктеры ОЖП связаны с мускулатурой двенадцатиперстной кишки, и описывают не сфинктеры, а только скопление кишечной мускулатуры, циркулярные волокна которой проходят между протоками, и очень неубедительно сообщают о циркулярной мышце в области устья.

Есть сообщения, что сфинктерный аппарат состоит только из кольцеобразных волокон, принадлежащих кишечной мускулатуре двенадцатиперстной кишки. И, как следствие, авторы напрямую связывают нарушения функции БСДК с нарушениями функции самой двенадцатиперстной кишки.

Существует значительное количество работ с противоположной точкой зрения, где утверждают, что мышцы сфинктера БСДК представляют собой отдельные от двенадцатиперстной кишки образования.

Наиболее убедителен в своей позиции Е. Boyden, утверждающий, что он наблюдал у эмбриона человека сфинктер, появившийся раньше, чем дифференцировались слои стенки двенадцатиперстной кишки.

Большинство исследователей выделяют три сфинктера — сфинктер ОЖП (в англоязычных анатомических руководствах носящий имя Boyden); сфинктер главного панкреатического протока; и общий сфинктер — собственно сфинктер Одди.

Именно такое представление « доминирует в современных научных трудах. Протоковые сфинктеры описывают как хорошо выраженные скопления циркулярных мышечных волокон, но в работах не приводят фотографий, а если приводят, то на них изображены только мышечные структуры без окружающих тканей.

В сфинктере Одди выделяют циркулярные и продольные волокна, последние в свою очередь делят на восходящие и нисходящие пучки. Однако сам R. Oddi (1887 г.) описал два сфинктера — сфинктер ОЖП, который он определил как хорошо выраженное и постоянное образование, и сфинктер ГПП.

Последний сфинктер автор представил как образование непостоянное с плохо выраженными мышечными волокнами.

Самую сложную структуру сфинктерного аппарата БСДК и терминальных отделов ОЖП и ГПП приводит Mattig (1977 г.).

Он выделяет четыре сфинктера:


1) сфинктер общего желчного протока, длиной 8— 15 мм;
2) собственный сфинктер большого сосочка двенадцатиперстной кишки, или сфинктер Одди;
3) папиллярный ил и орифициальный сфинктер Вестфаля;
4) сфинктер главного панкреатического протока, длиной 2—5 мм. При этом в сфинктерной структуре авторы выделяют пять мышц, создающих сфинктерный аппарат: m. sphincter choledochi proprius; m. sphincter ductus pancreaticus proprius; m. sphincter basis papillae; m. dilatator papillae; m. sphincter pori papillae — последние три мышцы, в свою очередь, создают мышцу t. complexus papillae duodeni.

Клинические проявления и диагностика холедохолитиаза

Клинически холедохолитиаз проявляется механической желтухой, гнойным холангитом и панкрезтитом, которые а 85% случаев обусловливают тяжесть состояния больных. Пациенты пожилого и старческого возраста составляют 45—70%.

Достаточно часто холедохолитиаз проявляется остро (70%), с лихорадкой и ознобом (60%), приступообразными болями (75%).

Механическая желтуха сопровождает холедохолитиаз не менее чем в 60% случаев, а в 80% имеет интермиттирующий характер. В 1/3 случаев холедохолитиаз имеет атипичную клиническую картину, что проявляется отсутствием холангита, механической желтухи, расширения 0ЖП либо болевого синдрома. Почти у 25% больных отсутствуют все перечисленные признаки.

Диагностику поражений внепеченочного билиарного тракта и, в частности, его терминального отдела всегда относили к сложным комплексным задачам.

Современный комплекс инструментальных и лабораторных диагностических методов исследования позволяет с высокой степенью информативности судить о структурных изменениях и функциональных нарушениях всей желчевыделительной системы.

Сюда входят ультразвуковое исследование (УЗИ), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), релаксационная дуоденография, динамическая гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ), лапароскопия, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-ядерная томография.



Они позволяют проводить диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний желчевыделительной системы, выявить причину механической желтухи и уровень обтурации желчных путей.

В современной клинической практике широко применяют ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы. Это неинвазивный метод, позволяющий проводить неоднократные исследования, определить топографию, размеры и внутреннюю структуру патологического очага, состояние печени, билиарного тракта, наличие холелитиаза.

При УЗИ общий желчный проток представлен трубчатым образованием диаметром 4—8 мм, но его ретродуоденальная и панкреатическая части часто недоступны для ультразвуковой эхолокации, что объясняют глубиной расположения протока. Вследствие этого возникают трудности в диагностике патологии зоны холедоходуоденального соединения.

При холедохолитиазе имеют значение локализация, плотность и размер камней. Микрохоледохолитиаз, когда диаметр конкрементов не превышает 4—б мм, характеризуется при УЗИ только расширением ОЖП до 8 мм.

По ретроспективным данным, после РХПГ, холедохолитиаз при УЗИ выявляют в 41,9—73,1%, в то же время холецистолитиаз в 76,2—99,2% (рис. 1).

34.1.jpg

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма при холсдохолитиазе: 1 - общий желчный проток; 2 — камень в просвете ОЖП

Для исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны широко применяют компьютерную томографию и ядерно-магнитный резонанс. Подробно разработана семиотика патологии поджелудочной железы и печени этих методов, но их информативность в диагностике патологии холедоходуоденального соединения сопоставима с УЗИ.

Прямые методы контрастирования признаны всеми авторами высокоэффективными способами диагностики патологии билиарного тракта особенно при механической желтухе. Наиболее широкое распространение в клинической практике получила РХПГ, правильность диагноза при которой достигает 98%.

Ложноотрицательные результаты при РХПГ составляют 0,9—5,5%. Методика сложна и не всегда выполнима. В литературе указывают различные цифры (76—95%) удачных исследований, количество которых растет с опытом врача и общим числом исследований.

Показаниями к ее выполнению являются эпизоды механической желтухи в анамнезе, гипербилирубинемия, гипертрансаминаземии, расширение ОЖП более 8мм при УЗИ. Исследование может осложняться панкреатитом, гнойным холангитом.

Печеночно-желчный проток при РХПГ представлен S-образной трубчатой структурой диаметром до 8 мм. Исследование позволяет выявить камни в желчных про-токах (рис. 2), рубцовые их изменения, недостаточность оттока желчи, стеноз БСДК.

РХПГ не дает информации о патологических изменениях протоковых систем и зоны БСДК выше препятствия, если через него не проходит рентгеноконтрастное вещество.

34.2.jpg

Рис. 2. Ретроградная холангиопанкреатография при холедохолитиазе

Методика РХПГ предполагает использование дуоденоскопии, что позволяет визуально оценить исследуемую зону. Так, при стенозах БСДК отмечают хрящевое уплотнение и деформацию БСДК, трудности катетеризации БСДК, задержку контрастного вещества в ОЖП.

В последнее время широко используют чрескожное чреспеченочное дренирование билиарного тракта под контролем ультразвука и его антеградное контрастирование. Данный метод может быть альтернативой РХПГ в тех случаях, когда контрастировать желчные протоки через БСДК невозможно.

На современном этапе большое значение в диагностике функциональных и структурных поражений печени и билиарного тракта придают радиоизотопным методам, которые позволяют выполнить комплексную структурно-функциональную оценку поглотительно-выделительной функции печени и выявить ее поражения (киста абсцесс, очаг некроза), функциональное и морфологическое состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, функции ранее наложенного билиодигестивного анастомоза; диагностировать и распознать желчнокаменную болезнь, причину механической желтухи.

Вместе с тем радиоизотопные методы не позволяют достоверно судить о печеночной недостаточности и причинах механической желтухи и уступают УЗИ и РХПГ в оценке структуры протоков. Эти методы основаны на избирательной способности полигональных и ретикулоэндотелиальных клеток очищать плазму крови от чужеродных агентов.

Их роль выполняют радиофармпрепараты, которые при внутривенном введении, связываясь с альбуминами крови, избирательно захватываются полигональными клетками печени и после внутриклеточного транспорта выводятся с желчью.

Механизм внутриклеточных превращений разных радиофармпрепаратов (РФП) неодинаков, что влияет на продолжительность исследования. Этот процесс характеризуют такие показатели, как скорость снижения концентрации РФП, скорость выведения РФП в кишечник и др.

При радионуклидных исследованиях печени используют различные радиофармпрепараты, относящиеся к у-излучающим нуклидам, но предпочтение отдают производным имидодиацетовой кислоты (HIDA, IDA, бутилида), меченные коллоидом сульфида 99mТс, с периодом полураспада 6 часов.

Концентрация 99mТс в желчном пузыре и желчных путях в 2—3 раза выше, чем, например, у красителей, что объясняют способностью 99mTc-HlDA не задерживаться в печеночных клетках. Радиоизотопные методы с 99mTc-HIDA просты, не требуют специальной подготовки и почти не имеют противопоказаний.

Динамическую гепатобилисцинтиграфию с применением гамма-камер, оснащенных ПЭВМ, в настоящее время считают наиболее современным радиоизотопным методом исследования печени и желчных путей.

С помощью ПЭВМ строят график, по которому оценивают выведение РФП из печени, время заполнения и опорожнения желчных пузыря и протоков. Этот метод позволяет визуализировать печень, желчный пузырь, печеночно-желчный проток на всем его протяжении; использовать короткоживущие РФП и уменьшить лучевую нагрузку на больных.

В функциональной диагностике патологии органов ГПДЗ значимое место отводят биохимическим показателям крови, которые указывают на обменные процессы в организме, в которых не последнюю роль играют органы ГПДЗ.

Сюда относят щелочную фосфотазу, трансаминазы, билирубин и др. Биохимические исследования крови позволяют выяснить характер желтухи; оценить печеночную недостаточность; эндотоксемию, возникающую на фоне желтухи и холангита.

Основным объективным критерием механической желтухи является билирубинемия. Изменение били-рубина и ферментов соответствует тяжести состояния больного, так, в удовлетворительном состоянии общий билирубин возрастает в 2—2,5 раза, при средней тяжести в 5 раз, при тяжелом состоянии в 10—11 раз.

В исследовании билиарного тракта не последнее место занимает интраоперационная диагностика — пальпаторное исследование и трансиллюминация ОЖП, фиброхолангиохоскопия.

Использование первых двух методов дает высокий процент ошибок. Фиброхолангиоскопию выполняют через холедохотомическое отверстие или через широкую культю пузырного протока. При этом методе не отмечено осложнений, но оценка состояния слизистой протоков достаточно субъективна.

В настоящее время можно считать, что УЗИ является скрининговым методом диагностики холедохолитиаза, но более достоверными являются методы прямого контрастирования билиарного дерева. Наиболее предпочтительным является РХПГ.

Лечение холедохолитиаза.

Первая операция на желчной системе выполнена J.L. Petit в 1743 г. Она представляла собой попытку опорожнения желчного пузыря от конкрементов. С тех пор разработано большое число оперативных вмешательств на желчных путях. Их можно объединить в два основных типа — вмешательства через БСДК и непосредственно через желчный проток.

Операцию на БСДК выполняют через лапаротомный доступ — трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ) и с помощью фибродуоденоскопов — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПТ).

Несмотря на единую цель и сущность конечного результата, методики настолько различны, что справедливо воспринимаются большинством хирургов как совершенно разные операции, что подтверждает раздельное освещение в литературе показаний и противопоказаний к ним, а также осложнений.

Впервые трансдуоденальную папиллотомию выполнил McBurney в 1892 году по поводу ущемленного камня БСДК. В последующем del Valle и Donovan (1926 г.) использовали ТДПСТ при нарушении проходимости БСДК. В нашей стране эта операция впервые осуществлена В.В. Виноградовым в 1955 году.

За прошедшие десятилетия сформировались показания к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии: воспалительные и рубцовые стенозы терминального отдела общего желчного протока; гиперкинетическая дисфункция сфинктера Одди; ущемленные камни БСДК; высокая литогенность желчи при холецистолитиазе; замазкообразная масса в ОЖП; множественные внутрипеченочные камни; опухоли терминального отдела ОЖП; синдром «слепого мешка» после ХДА; подозрение на изолированный стеноз устья протока поджелудочной железы; хронический панкреатит; прорыв эхинококковой кисты печени в желчные пути.

К противопоказаниям ТДПСТ относят все формы дуоденостаза, общее тяжелое состояние больного, воспалительные изменения в стенке двенадцатиперстной кишки.

Открытая папиллосфинктеротомия включает в себя три этапа — доступ к БСДК, его рассечение и завершение операции. Доступ к БСДК осуществляют через переднюю стенку двенадцатиперстной кишки с холедохотомией или без таковой.

ТДПСТ операция травматичная, может сопровождаться рядом осложнений и высокой (2,4—15,3%) послеоперационной летальностью.

Наиболее частыми осложнениями трансдуоденальной папиллотомии являются панкреатит (5,9—7,2%), свищ двенадцатиперстной кишки (0,45%), желчный перитонит (0,45%), стеноз двенадцатиперстной кишки (0,9%), холангит (1,36%), кровотечения (0,44—1,81%), перитонит и флегмона парадуоденальной клетчатки.

Альтернативой ТДПСТ, безусловно, является ЭПТ. В 1968 году W.S. МсСunе и соавт. выполнили РХПГ, а в 1973 г. К. Kawai с соавт. и М. Classen с соавт. впервые выполнили ЭПТ. К показаниям для проведения эндоскопической папиллотомии относят обструкцию БСДК и терминального отдела ОЖП органической природы, холедохолитиаз, аденомы БСДК и даже рак БСДК.

При ЭПТ случаются неудачи и осложнения. К неудачам относят невозможность выполнения исследования, осложнения же возникают в результате выполненной манипуляции. Неудачи эндоскопической папиллотомии составляют 2—18%.

Они обусловлены невозможностью канюляции сосочка, недостаточным разрезом, неправильным его рассечением, прогрессированием холангита, неотхождением камней, крупными конкрементами.

Два последних утверждения спорны, их можно отнести к тактическим ошибкам врача. При ЭПТ не удается низвести конкременты в 8—24,6%, когда их диаметр более 1,5 см, но современные методы литотрипсии позволяют решить указанные проблемы (рис. 3).

Часто неудачи ЭПТ возникают у больных с парапапиллярными дивертикулами. Но некоторые хирурги считают ЭПТ лучшим способом лечения холедохолитиаза при ДПЗ.

Частота осложнений эндоскопической папиллотомии составляет 0,46—24%. Сообщают о росте осложнений ЭПТу больных с неосложненным течением ЖКБ и дисфункциями сфинктера Одди.

Общими причинами осложнений ЭПТ служат неправильная ориентация папиллотома, многократные попытки катетеризации БСДК и контрастирование ГПП, избыточное введение контрастного вещества в ГПП, электротравма устья ГПП, недостаточный опыт врача.

К осложнениям ЭПТ относят кровотечения, ретро-дуоденальные перфорации, панкреатит и панкреонекроз, вклинение камня в сосочек, холангит.

34.3.jpg

Рис.3 Возможности механической литотрипсии холедохолитиаза: а - РПХГ до литотрипсии, б - механический литотриптор на камне, в - после литотрипсии желчные протоки свободно проходимы

Кровотечения при эндоскопической папиллосфинктеротомии составляют 0,44—22%. Есть авторы, которые к осложнениям относят все кровотечения, возникающие при ЭПТ. С таким утверждением трудно согласится, т.к. ЭПТ как хирургическую операцию обязательно будет сопровождать кровотечение.

Следовательно, к осложнениям следует относить кровотечения, которые невозможно остановить эндоскопически, которые привели к постгеморрагической анемии или потребовали дополнительных лечебных мероприятий, а также вторичные кровотечения.

Большое значение для профилактики кровотечений имеет длина разреза, которая не должна превышать 1,5—2,5 см. Профилактика осложнений в этом случае заключается в применении различных видов литотрипсии.

Ретродуоденальная перфорация — осложнение, которое встречается в 0,3—1,2% и возникает, если разрез более 2 см. Одни авторы утверждают, что при ретродуоденальной перфорации достаточно выполнить назобилиарное дренирование ОЖП, а лапаротомию предлагают в случае развития флегмоны.

Другие твердо стоят на позиции экстренного лапаротомного вмешательства с ушиванием дефекта кишки и протока и дренированием забрюшинного пространства. Для профилактики ретродуоденальных перфораций предлагают до ЭПТ намечать длину разреза торцевым папиллотомом по продольной складке ДПК, что само по себе может привести к осложнениям.

Панкреатиты и панкреонекрозы наблюдают в 0,23— 13,4% после ЭПТ. Причинами здесь считают введение контрастного вещества в панкреатический проток, тепловое воздействие, возникающее при электрокоагуляции, применение механической литотрипсии.

Однако не все согласны с таким мнением и указывают, что эти осложнения не связаны с панкреатограммами и чаще панкреатит возникает в «холодном периоде». Другие авторы рекомендуют папиллотомию при панкреатитах.

А часть хирургов используют ЭПТ при острых панкреатитах, выполняя аспирацию сока поджелудочной железы, что, по их утверждению, позволило снизить число больных панкреонекрозами. А при хронических формах панкреатита дало положительный лечебный эффект в 82% случаев.

Еще одним грозным осложнением ЭПТ является вклинение конкремента с корзиной Дормиа, что встречается в 0,5—5%. Эту проблему решают проведением открытой операции.

Последствия эндоскопической папиллотомии, про-являющиеся в отдаленные сроки, также занимают внимание многих исследователей. У 0,89—55% пациентов наблюдают дуоденобилиарный рефлюкс, в 0,7—6% случаев сопровождающийся холангитом. В 3—23% отмечают рецидив холедохолитиаза и стеноза БСДК. У всех пациентов отмечают бактериохолию.

Общая летальность при ЭПТ составляет 0,2—2,3%, достигая 8% при механической желтухе и 13% при панкреатитах. Непосредственной причиной смерти после ЭПТ могут быть — острая коронарная недостаточность, инсульт, кровопотеря, панкреонекроз.

С 1982 г. стали появляться работы, пропагандирующие бужирование большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующей баллонной дилатацией при его стенозе и холедохолитиазе.

Эту методику настойчиво противопоставляют ЭПТ, аргументируя это низким процентом осложнений, сохранением сфинктерного аппарата и, соответственно, его функции. Считают, что этот метод безопаснее, прощевисполнении, позволяет избежать кровотечений, уменьшить число больных с забросом воздуха в желчные протоки.

Вместе с тем первые результаты показали высокую степень возникновения ретродуоденальных перфораций и острого панкреатита, который является абсолютным противопоказанием к проведению баллонной дилатации. В настоящее время этот способ не получил широкого применения ни в нашей стране, ни за рубежом, исключая Японию и Корею.

До появления эндоскопических способов оперативных вмешательств на БСДК широко применялась холедохотомия. В последнее время заметно увеличилось количество работ, настойчиво внедряющих точку зрения о необходимости холедохотомии и удаления конкрементов ОЖП лапароскопическим способом.

Аргументами служат сохранность сфинктерного аппарата холедоходуоденального соединения и снижение числа осложнений. Это спорный вопрос и во многом дань виртуозной хирургической технике.

После хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках требуется декомпрессия билиарного тракта в послеоперационном периоде, что достигают наружным дренированием. В то же время декомпрессию используют и как первый этап лечения механической желтухи. Наружное дренирование применяют как при открытых, так и при эндоскопических вмешательствах.

Способов наружного дренирования билиарного тракта при открытых операциях великое множество. Они отличаются конструкцией дренажей и способом их установки. В настоящий момент чаще всего для наружного дренирования ОЖП применяют Д-образный дренаж, предложенный в 1904 году J.B. Deaver и носящий имя Н. Kehr.

Наружное дренирование при открытых операциях чревато рядом серьезных осложнений — возникновением длительно незаживающих желчных свищей, отрывом части дренажа во время удаления, повреждением стенки печеночно-желчного протока, подтеканием желчи в брюшную полость, что приводит к развитию абсцессов и желчных перитонитов, потерей большого количества желчи в послеоперационном периоде, гнойно-септическими осложнениями.

Эти недостатки не характерны для эндоскопического назобилиарного дренирования, которое выполняют после ЭПТ.

При лечении холедохолитиаза используют холедоходуоденальный анастомоз в различных его модификациях.

Показаниями для создания холедоходуоденального соустья служат мелкие множественные камни протоков, фиксированные камни терминального отдела ОЖП, камни, расположенные в долевых протоках, неуверенность в полном удалении конкрементов, протяженные стриктуры терминального отдела ОЖП в сочетании с холедохолитиазом или без него, расширение ОЖП до 15 мм, кистозное расширение ОЖП, повторная операция на билиарном тракте, ДПЗ.

В 10—51,7% случаев холедохотомии завершают наложением холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Необходимо отметить, что в современной научной литературе прослеживается выраженная тенденция к сужению показаний к ХДА, безусловно это связано с широким применением ЭПТ.

До 25% ХДА сопровождается осложнениями — несостоятельностью швов, оментобурситом, рубцеванием анастомоза, прогрессированием холангита вплоть до развития билиарного цирроза и абсцессов печени, инородными телами печеночно-желчного протока, внутрипеченочным холелитиазом.

Все это приводит к повторным вмешательствам. Более того, при ХДА формируется «слепой мешок» и деформируется двенадцатиперстная кишка.

В связи с этим выполняют операции двойного дренирования (ХДА и ЭПТ) при «слепом мешке», при этом ЭПТ рекомендуют как второй этап, позволяющий избежать повторной полостной операции. Одномоментное двойное дренирование нелогично, и от него необходимо воздерживаться.

Таким образом, можно считать, что эндоскопическая папиллотомия, выполняемая с соблюдением всех правил, является наиболее оправданным способом удаления конкрементов из желчных протоков.

Она не нарушает запирательной функции холедоходуоденального соединения. Современные методы литотрипсии расширяют ее возможности при крупных конкрементах свыше 2 см в диаметре.

Б.С. Брискин, П.В. Эктов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия