Инструментальные методы обследования при механической желтухе

16 Января в 0:54 4254 0


После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных используют инструментальные методы обследования.

Основные инструментальные методы диагностики механической желтухи:
  • УЗИ;
  • ЭРХПГ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиография;
  • чреспузырная фистулография (после микро- или хирургической холецистостомии);
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
  • лапароскопия.
Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой причины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учреждения.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в диагностике механической желтухи. Оно позволяет подтвердить обтурационный характер заболевания при выявлении расширения жёлчных протоков. В 75-90% случаев можно определить непосредственную причину механической желтухи (рис. 45-3).

ris-45-3.jpg

Рис. 45-3. Ультразвуковая сканограмма (видны камни в общем жёлчном протоке).

Достоинства УЗИ при механической желтухе:
  • скрининговый характер исследования;
  • неинвазивность, отсутствие осложнений;
  • возможность использования при любой степени тяжести больных и во время беременности;
  • одновременная оценка других анатомических структур (печень, поджелудочная железа, забрюшинное пространство и др.);
  • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии жёлчных путей и проведении биопсии;
  • объективное обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих путей.
В то же время УЗИ не всегда позволяет получить необходимые данные о характере патологии жёлчных путей, достаточные для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для предсказания эффективности вмешательств [в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)] необходимы точные данные о размере, форме, количестве камней, протяжённости и уровне стриктур протоков и другие важные особенности. По этой причине главной задачей УЗИ следует считать подтверждение обтурационного характера желтухи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Наиболее точный метод диагностики причин механической желтухи - прямое контрастирование жёлчных путей методом ЭРХПГ (рис. 45-4).

ris-45-4.jpg

Рис. 45-4. Рентгеноконтрастная холангиопанкреатикограмма (камни в общем жёлчном протоке).

Наряду с отображением жёлчных протоков этот метод позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также определить, поступает жёлчь в двенадцатиперстную кишку или нет. С этих позиций возможности ЭРХПГ, безусловно, превосходят многие методы исследования желчевыводящих путей, включая интраоперационные.

Типичные изменения области большого дуоденального сосочка при механической желтухе на фоне холедохолитиаза:
  • острый папиллит (93%);
  • полипы большого дуоденального сосочка (26%);
  • околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки (18%);
  • «рождающийся» камень большого дуоденального сосочка (5%);
  • внелуковичные дуоденальные язвы (0,2% случаев).
Неустранённые изменения большого дуоденального сосочка и околососочковой области остаются одной из главных причин постхолецистэктомического синдрома и рецидивов холедохолитиаза.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

У 10% больных с холедохолитиазом возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков при желтухе могут быть ограничены вследствие ранее перенесённых операций на желудке, расположением большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличием непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный камень, опухоль дистального отдела протока). В таких случаях выполняют чрескожную чреспечёночную холангиографию.



Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяют специальные тонкие иглы, строение которых позволяет избежать осложнений (кровотечений и поступления жёлчи в брюшную полость). При расширении внутрипечёночных жёлчных протоков чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить данные об их состоянии у 97-100% больных (рис. 45-5), при отсутствии расширения протоков - только у 60-80%.

ris-45-5.jpg

Рис. 45-5. Чрескожное чреспечёночное рентгеноконтрастное исследование жёлчных путей (стриктура общего жёлчного протока).

Совместное использование эндоскопической ретроградной холангиоанкреатикографии и чрескожной чреспечёночной холангиографии.
У некоторых больных для получения полного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) выполняют сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет определить возможность и характер хирургического вмешательства. Сочетанное применение этих методов позволяет получить данные о жёлчных протоках в 95-98% исследований.

Фистулография

Распространённым путём введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж жёлчного пузыря, установленный под контролем УЗИ или лапароскопии либо методом традиционной хирургической холецистостоми. В этом случае контрастирование жёлчных путей выполняют с помощью фистулографии. Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования - проходимый пузырный проток, о чём свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела общего жёлчного протока), когда на фоне крайне тяжёлого состояния больных нельзя выполнить традиционное паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. У половины больных с механической желтухой, сочетающейся с острым калькулёзным холециститом, проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3-5 дней после наружного дренирования жёлчного пузыря. По этой причине при выраженной прогрессирующей желтухе следует предпринимать попытки прямого контрастирования и декомпрессии жёлчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую способность при оценке причин механической желтухи. С её помощью наряду с выявлением расширения протоков и причины их обструкции удаётся выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ на диагностические возможности КТ не влияют метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Обладает высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно при оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей и внутрипротоковых образований. Но этот метод лишён возможности выполнения пункционно-дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия

При механической желтухе в настоящее время её применяют редко, в основном для подтверждения первичного или метастатического опухолевого процесса гепатодуоденальной области и определения возможности хирургического лечения либо прицельной биопсии.

С.Т. Шаповальянц
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия