Формы острого холецистита

25 Декабря в 23:30 2618 0


Катаральный холецистит

Наиболее лёгкая форма заболевания характеризуется умеренной постоянной болью в правом подреберье, тошнотой и не более чем двукратной рвотой. Изменения общего состояния незначительны. Частота пульса составляет 80-90 в минуту. Язык влажный, обложен белым налётом. При пальпации живота возникает умеренно выраженная болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси выражены слабо или отсутствуют, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Жёлчный пузырь не пальпируется, но область его проекции болезненная. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз (9-11х109/л).

Слабовыраженную клиническую картину острого катарального холецистита часто ошибочно расценивают как купировавшийся приступ жёлчной колики, обусловленный холецистолитиазом. Для правильной диагностики заболевания следует принимать во внимание клинические и лабораторные признаки (сохраняющуюся умеренную боль в правом подреберье, гипертермию, тахикардию и лейкоцитоз).

Катаральный холецистит может закончиться полным клиническим выздоровлением. Воспалительные явления в жёлчном пузыре купируются через 6-8 сут от начала приступа.

При стихании воспалительного процесса, свидетельствующего о гибели микробной флоры, но сохраняющейся обтурации жёлчного протока развивается водянка жёлчного пузыря. В этом случае в пузыре происходит всасывание составных компонентов жёлчи, его полость заполняется бесцветным слизеподобным содержимым («белая» жёлчь). Вследствие скопления жидкости жёлчный пузырь увеличивается в размерах, приобретает грушевидную форму, пальпируется в виде эластичного и безболезненного образования. Водянка жёлчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий. Возможны также отхождение камня в просвет жёлчного пузыря, его опорожнение с последующим развитием хронического холецистита. Пациентам с водянкой жёлчного пузыря показана плановая операция.

Флегмонозный холецистит

Флегмонозный холецистит характеризуется более выраженной клинической симптоматикой: боли носят интенсивный постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела. Больных беспокоят тошнота и многократная рвота. Резко выражены слабость и недомогание, озноб. Температура тела повышается до 38,0 °С и более, сохраняется в течение нескольких дней.

Состояние больных средней тяжести. Пульс учащается до 90-100 в минуту. Язык сухой. Живот вздут, значительно болезненный в области правого подреберья, здесь же определяются выраженная мышечная защита и положительный симптом Щёткина-Блюмберга, что свидетельствует о развитии местного перитонита. При нерезко выраженном напряжении брюшной стенки удаётся пальпировать увеличенный болезненный жёлчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Как правило, положительны патогномоничные симптомы острого холецистита. Количество лейкоцитов в крови достигает 12-15х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена.

Возможны три варианта клинического течения острого флегмонозного холецистита.

Первый вариант
характеризуется благоприятным течением заболевания и клиническим выздоровлением, возможен только при своевременной госпитализации и активном проведении консервативного лечения.

При втором варианте купирование воспаления в стенке жёлчного пузыря и брюшной полости заканчивается развитием эмпиемы жёлчного пузыря. При таком исходе пальпируется увеличенный плотный умеренно болезненный жёлчный пузырь; симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. О наличии в полости «отключённого» жёлчного пузыря микробной флоры и гнойного содержимого свидетельствует повышенная до 39-40 °С температура тела с ознобами. В клиническом анализе крови, взятом во время лихорадки, определяют выраженный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы.

Третий вариант течения заболевания заключается в распространении воспалительного процесса за пределы жёлчного пузыря на соседние органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, большой сальник, поперечную ободочную кишку. Это приводит к плотному их спаиванию и образованию воспалительного околопузырного инфильтрата. Инфильтрат формируется, как правило, через 4-5 сут от начала заболевания. При пальпации живота он определяется в виде плотного неподвижного и болезненного образования в правом подреберье. Размеры инфильтрата различны, симптом раздражения брюшины отрицательный. Если не происходит отграничения воспалённого жёлчного пузыря образовавшимся инфильтратом, то воспалительный процесс распространяется на другие отделы брюшной полости и развивается разлитой перитонит.

Гангренозный холецистит

В большинстве случаев гангренозный холецистит развивается в результате прогрессирования воспалительного процесса либо расстройства кровообращения в стенке жёлчного пузыря. Эту форму воспаления чаще всего обнаруживают у пациентов пожилого и старческого возраста со снижением реактивности организма, а также страдающих атеросклерозом висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.



В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Состояние больных тяжёлое, они вялы, заторможены или, напротив, возбуждены. Температура тела повышается до 38-39 °С. Пульс учащается до 110-120 в минуту, дыхание поверхностное и частое. Язык сухой. Живот вздут за счёт пареза кишечника, ограниченно участвует в акте дыхания, перистальтика угнетена. Определяются признаки раздражения брюшины: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга. В крови количество лейкоцитов возрастает до 16-18х109/л с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Иногда наблюдается выраженная интоксикация и тахикардия в сочетании с нормальной температурой тела (симптом «токсических ножниц»), что указывает на глубокие патоморфологические изменения в стенке жёлчного пузыря с образованием участков некроза различной величины, вплоть до его тотальной гангрены.

Для первичного гангренозного холецистита, возникающего вследствие тромбоза или эмболии пузырной артерии, с первых часов заболевания характерно бурное течение с симптомами выраженной интоксикации и быстропрогрессирующими признаками перитонита. На первом этапе заболевания температура тела бывает нормальной, тогда как частота пульса достигает 120 в минуту и более.

Некоторые особенности течения острого холецистита наблюдают в пожилом и старческом возрасте, когда состояние отягощено сопутствующими заболеваниями. У пациентов этой возрастной группы быстро прогрессируют деструктивные изменения в жёлчном пузыре, приводящие к образованию очагов некроза в его стенке. В клинической картине заболевания нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, не выражено защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, не отмечается высокого лейкоцитоза, в связи с чем возникают затруднения в диагностике заболевания и выборе метода лечения.

Прободной холецистит возникает у пациентов с гангренозной формой заболевания в случае неоказания им своевременной хирургической помощи, а также может быть следствием пролежня камнем.

Прободение в свободную брюшную полость ведёт к развитию разлитого перитонита. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.

Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.

Гнойный холангит

Данное осложнение острого холецистита чаще всего возникает при наличии камней в жёлчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуоденального сосочка в результате перехода воспаления с жёлчного пузыря на внепечёночные жёлчные протоки. Воспалительная инфильтрация приводит к утолщению стенок протоков, сужению их просвета и нарушению оттока жёлчи. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого жёлчного стаза и распространения воспаления на внутрипечёночные жёлчные протоки.

Клинические признаки гнойного холангита развиваются через 3-4 сут от начала приступа. Для него характерны нарастающая желтуха, фебрильная температура тела, сопровождающаяся ознобами и усилением боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние больных тяжёлое, они вялы и заторможены, пульс частый, АД снижено. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита определяют увеличение размеров печени и селезёнки, выраженную болезненность в правом подреберье. В анализе крови отмечают высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, а также биохимические маркёры токсического поражения печени (повышение содержания билирубина, активности трансаминаз, уровня щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы). Прогрессирующее течение острого холангита приводит к развитию печёночной и почечной недостаточности. Нередко осложнением острого холангита становятся абсцессы печени и билиарный сепсис. Летальность при обтурационном гнойном холангите достигает 40%.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия