Дифференциальная диагностика механической желтухи

17 Января в 22:06 15899 0


Основные механизмы нарушений пигментного обмена при различных видах желтухи приведены на рис. 45-6. По причинам повышения уровня билирубина выделяют следующие разновидности этого синдрома.

ris-45-6.jpg

Рис. 45-6. Механизмы нарушения пигментного обмена

Виды желтух:
  • гемолитическая,
  • паренхиматозная,
  • механическая.
Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др.

Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры. Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями. Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий.

Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. В табл. 45-1 приведены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать различные виды желтух.

Таблица 45-1. Дифференциально-диагностические критерии желтух
Показатели Тип желтухи
механическая паренхиматозная гемолитическая
Анамнез ЖКБ в анамнезе,
операции на жёлчных путях,
снижение массы тела
Контакт с больными
желтухой, инфекционные
заболевания,токсические
воздействия
Появление желтухи в
детском возрасте, подобные
заболевания у
родственников
Окраска Жёлтая с зеленоватым
оттенком (verdinicterus)
Жёлтая с оранжево-
красным оттенком
(rubinicterus)
Лимонно-жёлтая
(flavinicterus)
Интенсивность желтухи От умеренной до резко
выраженной, интермитти-
рующий характер
Умеренно выражена Умеренно выражена
Кожный зуд Выражен Отсутствует Отсутствует
Боли в правом
подреберье
Частые, носят
интенсивный характер
Редкие, выражены слабо Отсутствуют
Тяжесть в области печени Не характерна Часто в начальный
период болезни
Отсутствует
Размеры печени Не изменены Увеличены Не изменены
Размеры селезёнки Не изменены Увеличены Не изменены
Цвет мочи Тёмный Тёмный Не изменён
Цвет кала Обесцвечен Обесцвечен Не изменён или тёмный
Уробилин в моче Отсутствует (при полной
обтурации)
Отсутствует в начальный
период болезни, затем
может быть повышен
Резко повышен
Билирубин сыворотки
крови
Повышен за счёт прямой
фракции
Повышен за счёт обеих
фракций
Повышен за счёт
непрямой фракции
Щелочная фосфатаза
сыворотки крови
Повышенный уровень Уровень не изменён Уровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки крови Незначительно повышены
при длительных сроках
желтухи
Повышенный уровень Уровень не изменён

Показания к консультации других специалистов

Клинико-анамнестические и лабораторные данные не всегда однозначно характеризуют причину желтухи, затрудняя постановку диагноза. В сомнительных случаях (контакты с инфекционными больными, общее состояние больного, гепато- и спленомегалия, высокий уровень трансаминаз и др.) требуются консультации других специалистов:
  • инфекциониста;
  • гематолога;
  • терапевта.

Примеры формулировки диагноза

Желчнокаменная болезнь, острый катаральный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

С.Т. Шаповальянц
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия