Диагностика желчнокаменной болезни

25 Октября в 18:01 4278 0


КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы:
Симптом Ортнера-Грекова - появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.
Симптом Мерфи - при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.
Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Изобразительные методы исследования представлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. За исключением УЗИ, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использован без специальных показаний.

УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. Чувствительность и специфичность метода при этом заболевании достигает 95% (рис. 56- 4).

ris-56-4.jpg

Рис. 56-4. Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря: конкременты в области шейки (указаны стрелкой).

Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал и финансовой доступности метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. При УЗИ определяют наличие и локализацию конкрементов в жёлчном пузыре, признаки воспаления (или деструкции) стенки жёлчного пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, оценивают состояние поджелудочной железы. Информативность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.

Эндоскопическое УЗИ - инвазивный и более дорогостоящий метод. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 100%. Выполняют эти исследования при фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком.

Непрямая холецистохолангиография.
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямыми, так как он основан на способности клеток печени выделять с жёлчью контрастное вещество, которое, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур общего жёлчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Отрицательные стороны этого метода - лучевая нагрузка на больного и персонал и относительная дороговизна метода. Эффективность метода - не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.

Прямая холангиография основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в жёлчном пузыре или жёлчных протоках во время операции либо после неё. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз (рис. 56-5).



ris-56-5.jpg

Рис. 56-5. Различные варианты прямой интраоперационной (а, б) и послеоперационной (в) холангиографии.

ЭРХПГ - своего рода «золотой стандарт» в диагностике холангиолитиаза. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введении во внепечёночные жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего печёночного и общего жёлчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного размера (рис. 56-6).

ris-56-6.jpg

Рис. 56-6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: тени конкрементов в расширенном общем жёлчном протоке.

Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позволяет выполнить ряд лечебных манипуляций, таких как ЭПСТ, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия. Эти особенности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки) позволяют избежать длительной и травматичной операции на жёлчных протоках.

Билиосцинтиграфия.
В основе этого способа диагностики лежит контроль движения меченного 99mТс радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Дорогостоящий метод, требующий специальной аппаратуры. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография представляются высокоинформативными, но дорогостоящими и доступными далеко не всем стационарам методами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основная задача дифференциальной диагностики при ЖКБ - определение того факта, что жалобы пациента обусловлены ЖКБ, а не каким-либо другим заболеванием, имеющим похожие клинические проявления. В противном случае лечение окажется неэффективным и пациент будет предъявлять прежние жалобы. Ниже приведены сходные по клинической картине болезни.

Заболевания жёлчного пузыря:
- бескаменный холецистит;
- лямблиоз, описторхоз, актиномикоз;
- холестероз;
- аденома и аденомиоматоз;
- злокачественное новообразование.

Заболевания других органов:
- хронический гепатит;
- хронический панкреатит;
- хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь;
- рефлюкс-эзофагит;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой;
- опухоль правой половины толстой кишки.

Дифференциальную диагностику основывают как на анализе клинической картины, так и на результатах инструментальных методов. В связи с этим, помимо УЗИ брюшной полости, необходимо выполнять ряд дополнительных исследований: ЭГДС, колоноскопию, ЭКГ, рентгеноскопию грудной и брюшной полостей и т.д.

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия