Что должен делать хирург при повреждении желчных протоков?

07 Декабря в 13:55 5159 0


Повреждение желчных протоков (ПЖП) является тяжелым операционным осложнением. Наиболее часто ПЖП наблюдается после холецистэктомии, операциях на желчных протоках, а также после резекции желудка. Частота ПЖП при открытой холецистэктомии составляет 0,1—0,8%, при резекции желудка— 0,14%, при лапароскопической холецистэктомии (ЛХ) колеблется от 0,3 до 3%.

Основной тенденцией настоящего момента является стабилизация частоты повреждений на указанном уровне. Н.Н. Артемьева указывает, что ни длительность заболевания, ни характер операции (срочная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков.

Причины.

Основными причинами ПЖП при холецистэктомии является наличие инфильтрата в области шейки желчного пузыря, плохо контролируемое кровотечение во время операции, наличие пузырно-холедохеального свища, аномальное расположение пузырных протока и артерии. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха является сочетание узкого общего желчного протока (ОЖП) с коротким пузырным протоком.

Обычно для выделения пузырного протока хирург захватывает карман Гартмана зажимом Люэра и производит его тракцию, при этом натягивается ОЖП. Хирург может принять подтянутый узкий ОЖП за пузырный и произвести его пересечение. При наличии пузырно-холедохеального свища (вариант синдрома Мириззи) желчный пузырь «сидит верхом» на ОЖП и хирург может иссечь стенку желчного пузыря вместе со сращенным с ним ОЖП.

Для предотвращения ПЖП при холецистэктомии необходимо соблюдать ряд правил, среди которых главные: при возникновении сложностей во время операции необходимо добиться хорошей экспозиции, в первую очередь, за счет увеличения разреза; далее, до пересечения пузырного протока нужно видеть не только ОЖП, но и обязательно общий печеночный проток; при кровотечении нельзя накладывать вслепую кровоостанавливающий зажим, а нужно пережать печеночно-двенадцатиперстную связку, осушить рану и, ослабляя пережатие связки, на глаз увидеть место повреждения сосуда.

При операциях на ОЖП угроза его повреждения возникает при наличии инфильтрата в области желчного пузыря, переходящего на печеночно-двенадцатиперстную связку. Хирург должен строго соблюдать основное правило: необходимо обеспечить хорошую экспозицию предполагаемого места нахождения ОЖП, но при этом избегать излишнего разделения сращений и освобождения органов, которые не представляют непосредственного интереса.

Необходимо хорошо выделить латеральный край печеночно-двенадцатиперстной связки, максимально оттянув двенадцатиперстную кишку книзу.
Угроза повреждения ОЖП возникает также при интимном плотном прилегании кармана Гартмана к ОЖП. Следует тщательно и осторожно отпрепаровать карман Гартмана, помня, что пузырный проток может отходить непосредственно от него и ОЖП легко пересечь.

Повреждение ОЖП при резекции желудка встречается при низком расположении дуоденальной язвы. Описаны случаи полного отсечения большого дуоденального сосочка во время операции резекции желудка.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ) принесла новую волну повреждений желчных протоков, которая была характерна для периода освоения метода и накопления опыта. Причины повреждений протоков при ЛХ такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3—4 месяца после операции.

Классификация.

В настоящее время большинство зарубежных авторов придерживаются классификации повреждений протоков, принятой в Амстердаме в 1996 г., о которой сообщают ISGHM Bergman et al. Классификация разработана для повреждений протоков, полученных при ЛХ, но она пригодна и для повреждений, обнаруженных при других операциях.

Различают 4 типа повреждений:

Тип А — желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.
Тип В — большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.
Тип С — нарушение проходимости ОЖП без желчеистечения.
Тип D — полное пересечение ОЖП с- или без его парциального иссечения.

Вызывает некоторое возражение введение типа А в эту классификацию, т.к. желчеистечение без ранения магистральных протоков (по существу, подтекание желчи в первые дни после операции) представляется несравнимым с большим повреждением или пересечением ОЖП, которые и определяют проблему.

Выделение желчи по дренажу отнюдь не является показанием к лапаротомии. При отсутствии перитонита, безусловно, целесообразна выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи.

Во многих случаях образование подпеченочных и лоддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из области ложа желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств.

Об этом свидетельствует наш опыт проведения 871 лапароскопической холецистэктомии. У 14 больных в послеоперационном периоде наблюдали подтекание желчи и скопление крови и желчи в области ложа желчного пузыря. Все больные были вылечены с применением малоинвазивных манипуляций: адекватная санация после 1—3 пункций образований в ложе удаленного желчного пузыря под контролем УЗИ была достигнута у 12 больных.

У 2 больных выполнено дренирование биломы под контролем УЗИ, временный наружный желчный свищ закрылся в сроки до 3 недель.

Нам также кажется важным указать в классификации, было ли распознано повреждение ОЖП во время операции или оно выявлено в послеоперационном периоде, т.к. это определяет разный подход к хирургическому лечению, а также выделить повреждение ОЖП с желчеистечением в брюшную полость (перитонит).

Важно также разделить повреждения ОЖП на ранние «свежие», выявленные во время первой операции или в первые дни послеоперационного периода, и поздние, выявленные в отдаленные сроки после первой и нередко последующих операций, к которым относятся рубцовые стриктуры желчных протоков.

В измененном виде классификация могла бы выглядеть следующим образом.

Ранние «свежие» повреждения желчных протоков делятся:

• По тяжести повреждения и характеру желчеистечения.

Тип А — желчеистечение из пузырного протока или периферических печеночных ветвей.
Тип В — большое повреждение желчных протоков с желчеистечением (из ОЖП или абберантных сегментарных внепеченочных ветвей правого печеночного протока) с- или без сопутствующих желчных стриктур.
Тип С — непроходимость ОЖП и печеночных протоков из-за их перевязки или клипирования.
Тип D — полное пересечение общего желчного протока с- или без его парциального иссечения.
Тип Е — повреждение ОЖП с желчеистечением наружу и в брюшную полость (перитонит).

• II. По времени распознавания повреждения.

1. Повреждения, распознанные во время операции.
2. Повреждения, распознанные в послеоперационном периоде.

Приведенные добавления важны, т.к. во многом определяют способ хирургического лечения.

Диагностика.

Диагностика повреждения желчных протоков зависит от того, замечено ли повреждение во время операции или оно заподозрено в послеоперационном периоде.

При замеченном повреждении во время открытой операции холецистэктомии (маркер — появление капли желчи в области ОЖП) необходимо уточнить место повреждения, его характер (пристеночное, пересечение, иссечение сегмента), диаметр ОЖП, толщину его стенки. При необходимости следует провести зондирование места повреждения, а также холангиографию на операционном столе, используя раневое отверстие. Все эти данные необходимы при принятии решения о дальнейших действиях.

При ЛХ, если не планируется эндоскопическое введение стента, закрывающего поврежденную стенку изнутри, следует перейти на открытую операцию и произвести приведенную выше визуальную диагностику.



При незамеченном во время операции повреждении и желчеистечении в послеоперационном периоде (без перитонита) следует произвести УЗИ для обнаружения скопления желчи в брюшной полости и состояния вне-и внутрипеченочных желчных протоков, контрастную фистулографию для определения характера и локализации повреждения, а в недостаточно ясных случаях — ЭРХГ или чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ).

При развитии желтухи и отсутствии желчеистечения следует, прежде всего, думать о перевязке или клипировании ОЖП. Для диагностики нужно произвести УЗИ и определить, расширены ли ОЖП и внутрипеченочные протоки и на каком уровне расположено препятствие желчеоттоку. Диагноз перевязки протока желательно подтвердить РПХГ или ЧЧХГ.

При наличии желтухи и особенно холангита необходимо иметь данные о биохимических изменениях печени, а также функциях других органов.

Принципы лечения.

Если травматические повреждения ОЖП замечены во время операции, следует поступить следующим образом.

1. Краевое ранение ОЖП небольшого размера. Следует закончить проведение холецистэктомии, т.к. после удаленияжелчного пузыря значительно улучшается видимость и облегчается доступ к ОЖП. Необходимо повторно осмотреть область повреждения, оценить соотношение раны протока с его диаметром и наложить 1—2 прецизионных шва проленовой или викриловой нитью 5—6/0. Если доступен пузырный проток, ввести в него иглу-канюлю и наполнить проток физиологическим раствором для проверки герметичности швов ОЖП. При отсутствии герметичности наложить дополнительный шов. Операцию закончить подведением дренажа к месту повреждения.

2. Повреждение ОЖП на половину его диаметра. Необходимо закончить выполнение холецистэктомии, ввести Т-образный дренаж через отдельное отверстие в холедохе так, чтобы его верхняя бранша проходила через поврежденную проксимальную часть протока. На дренаже ушить место повреждения отдельными прецизионными швами проленовой или викриловой нитью 5—6/0. К месту вхождения Т-образного дренажа и к месту повреждения подвести дренажные трубки. Т-образный дренаж следует держать не меньше 6 месяцев, перекрыв горизонтальное колено трубки после восстановления тока желчи по ОЖП.

3. Полное пересечение или иссечение ОЖП.

Действия хирурга зависят от нескольких факторов:

I вариант: пересечен тонкостенный проток, диаметром менее 4 мм; опытный хирург, хорошо владеющий техникой наложения желчных анастомозов; отсутствует или нет необходимого шовного материала (пролен, викрил и др.). В такой ситуации более правильным будет произвести двухэтапное лечение: во время операции произвести наружное дренирование протока, отложив реконструктивный этап вмешательства на 2—3 месяца.

II вариант: стенка иссеченного протока достаточной толщины, диаметр более 4—5 мм, имеются опытный хирург и необходимый шовный материал. Реконструктивная операция может быть проведена в момент первой операции.

Желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока вполне объяснима, однако это делать нежелательно: вероятность образования рубцовой стриктуры после билиобилиарного анастомоза очень велика (70—100%, по данным зарубежных авторов). Мы оперировали 5 больных с иссечением сегмента общего желчного протока, у З— восстановили проток на Т-образном дренаже.

Рубцовая стриктура образовалась через 3—6 месяцев после удаления Т-образного дренажа у всех 3 больных. Основные факторы, способствующие рубцеванию билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза концов протока; небольшой диаметр протоков (если не было предшествующей желчной гипертензии); нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте ОЖП, т.к. гепатикохоледох имеет аксиллярный восходящий тип кровоснабжения.

Более целесообразно сформировать билиодигестивный анастомоз, причем не с двенадцатиперстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной 80 см, выключенным по Ру.

При небольшом диаметре проксимального сегмента протока и высоком расположении повреждения целесообразно сформировать площадку за счет рассечения левого печеночного протока. Мы выполнили 7 срочных реконструктивных операций — рецидива не было. Прецизионный желчно-кишечный анастомоз накладывали однорядным узловым швом узелками наружу, используя атравматические иглы с монофиламентной нитью пролен 5—6/0.

Необходимо отметить, что при варианте II, если по какой-то причине восстановительный этап операции не был произведен во время первой операции, повторная операция может быть произведена в последующие 2— 3 дня с приглашением квалифицированного хирурга или переводом больного в другое профильное лечебное учреждение.

При варианте I (тонкостенный узкий проток) раннюю повторную операцию рекомендовать не следует. Лучше ее произвести через 2—3 месяца, когда стенка протока станет толще и увеличится его диаметр из-за неминуемого, хотя клинически и не проявляющегося, нарушения желчеистечения и присоединения инфекции.

При краевом ранении или повреждении ОЖП на 1/2 диаметра с большим успехом с помощью дуоденоскопа через Фатеров сосок (после его надсечения) в ОЖП может быть проведен специальный стент, закрывающий место повреждения. Стент устанавливается на 3 месяца с дальнейшей заменой (общий срок стояния до 1 года). При открытой и ЛХ правильность установки такого стен-та может быть проконтролирована «на глаз», при этом переход ЛХ на открытую не обязателен.

Что делать, если травматическое повреждение ОЖП замечено в послеоперационном периоде?

1. Значительное наружное желчеистечение без перитонеальных симптомов. При отсутствии у больного желтухи или холангита в сроки более 7—10 дней после операции обычно трудно полноценно выделить ОЖП и сформировать широкий билиодигестивный анастомоз из-за пропитывания желчью окружающих тканей и наличия воспалительной инфильтрации.

Операцию лучше произвести через 2—3 месяца. Основной опасностью в течение этого периода является развитие гнойного холангита при частичной обструкции полного желчного свища. При появлении холангита консервативное лечение может быть проведено в течение 1—2 суток. При отсутствии эффекта показана срочная операция. В зависимости от обстоятельств она может быть закончена восстановлением полноценного наружного дренирования или наложением билиодигестивного анастомоза.

Альтернативой хирургическому вмешательству при краевом ранении или ранении протока размером, не превышающим 1/2 его диаметра, может стать эндоскопическое проведение в проток стента, который обеспечивает заживление раны протока в правильной позиции и препятствует дальнейшему сдавлению просвета протока рубцовой тканью. Стент может быть несколько раз заменен обычно после 3-месячного стояния.

2. Наружное и внутреннее желчеистечение (перитонит). Показана срочная операция с наружным дренированием проксимального сегмента ОЖП (для реинфузии желчи можно одномоментно дренировать и его дистальный сегмент). Накладывать желчеотводящий анастомоз в этой ситуации не следует, необходимо выждать 2,5—3 месяца.

Некоторые хирурги для формирования наружного желчного свища проводят через печеночные протоки и печень один или два сменных транспеченочных дренажа (СТД). На первый взгляд методика заслуживает внимания: свищ стойкий, дренаж не выпадает. Однако условия для последующей реконструктивной операции ухудшаются — стенки печеночных протоков на значительном протяжении «омозолены» и сформировать прецизионный анастомоз достаточно сложно.

Попытка эндоскопического стентирования во время операции может быть предпринята, однако тяжелое состояние больного и экстренность вмешательства могут затруднить осуществление такой манипуляции.

3. Развитие желтухи на 2—3-й сутки после операции. Диагноз перевязки или клипирования ОЖП подтвержден. Показана срочная операция. Она может состоять в снятии лигатуры или клипсы, обтурирующих просвет ОЖП, и введении Т-образного дренажа для предотвращения дальнейшего развития рубцовой стриктуры в месте перевязки или клипирования. При выраженных изменениях стенки протока следует наложить билиодигестивный анастомоз.

Э.И. Гальперин
Похожие статьи
показать еще
 
Абдоминальная хирургия