Влияние стенозирующих поражений трахеи на биомеханику дыхания

27 Января в 18:36 1048 0


В связи с прогрессом высокотехнологичных методов эндоскопической хирургии значительно расширились показания к эндоскопическим операциям при новообразованиях и Рубцовых стенозах трахеи и главных бронхов. Наряду с этим анестезиологическое обеспечение таких оперативных вмешательств относится к наиболее сложным разделам медицины [Торчинский Л. Г. и др., 2001].

Влияние стенозирующих опухолевых поражений трахеи и главных бронхов на биомеханику дыхания, гемодинамику и газообмен

Любые стенозирующие поражения крупных дыхательных путей (трахея, главные бронхи) могут вызывать различные обструктивные, рестриктивные и сочетанные нарушения биомеханики дыхания, кислородтранспортной функции легких, гемодинамики в малом круге кровообращения и др. Причиной этого, как правило, служит экзофитный компонент опухоли трахеи или главных бронхов.

Эндофитные опухолевые поражения трахеи и главных бронхов в рамках настоящего раздела рассматривать не имеет смысла, так как их не удаляют бронхоскопическим путем. Вероятность патофизиологических нарушений в полной мере зависит от уровня и степени стеноза дыхательных путей.

Поражение трахеи. Нарушение проходимости дыхательных путей разной степени выраженности при стенозировании трахеи экзофитно растущей опухолью или Рубцовым процессом ведет к развитию обструктивной дыхательной недостаточности. В ее патогенезе имеют значение нарушение эвакуации бронхиального секрета из-за затруднения откашливания, изменение реологических свойств секрета, накопление его в дыхательных путях, что еще больше ухудшает проходимость дыхательных путей.

В этих условиях легко происходит инфицирование неэвакуированной мокроты и присоединяются явления гнойного трахеобронхита. Нарушение механизмов дыхания может привести к преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей. Дальнейшие патогенетические реакции могут идти по пути поражения опорных структур мелких бронхов и сдавления их расширенными перибронхиальными артериями, снижения тонуса стенок крупных бронхов, уменьшения активности сурфактанта и увеличения силы поверхностного натяжения в бронхиолах и мелких бронхах.

Все это ведет к форсированному дыханию с усиленным выдохом и переполнению кровью малого круга кровообращения. В тяжелых случаях экспираторный коллапс может происходить в главных бронхах и даже в трахее [Кассиль В. Л. и др., 1997]. При истощении компенсаторных механизмов (увеличение работы дыхания) возникает гипоксемия, а затем и гиперкапния. Присоединение рестриктивного компонента ведет к дальнейшим нарушениям газообмена в легочной паренхиме, что может сформировать так называемую диффузионную дыхательную недостаточность и нарушение легочного кровообращения.

Даже такое тезисное описание расстройств, которые могут сформироваться при стенозирующих экзофитно растущих опухолях и Рубцовых стенозах, позволяет оценить всю сложность эндобронхиальных оперативных вмешательств. Особую опасность представляют экзофитно растущие опухоли, осложненные распадом и угрозой кровотечения.


Поражения главных бронхов. При поражении главных бронхов или их обтурации опухолью к указанным выше расстройствам присоединяются и приобретают первостепенное значение вентиляционно-перфузионные нарушения.

При обтурации главного бронха легкое на стороне поражения кровоснабжается, но не вентилируется и, таким образом, притекающая в это легкое кровь не обогащается кислородом (увеличивается шунт). При этом в зависимости от объема кровотока нарастает гипоксемия, которая вначале сочетается с гипокапнией, а затем — с гиперкапнией. Стенозирование дыхательных путей, гнойные осложнения, общий эндотоксикоз, нарушение дренажной функции бронхов, вентиляционно-перфузионные нарушения, повышение давления крови в малом круге кровообращения ведут к развитию сердечной недостаточности, что в свою очередь значительно ухудшает общее состояние пациента и формирует порочный круг.

Таким образом, эндоскопическое удаление опухолей трахеи и бронхов требует решения сложных методологических задач. Выполнение эндобронхиальных операций в условиях местной анестезии не всегда осуществимо из-за высокой рефлексогенное™ зоны операции, манипуляции на которой вызывают гипердинамические реакции кровообращения, что в совокупности с уже имеющимися нарушениями дыхания может представлять угрозу для жизни пациента, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Некоторые авторы [Lukomski G. et al., 1981] при проведении санационной или диагностической бронхоскопии под местной анестезией отмечают ее отрицательное действие как на параметры центральной гемодинамики, так и на вентиляционные показатели легких и соответственно на газовый состав крови. Одной из причин указанных нарушений являются спастические реакции, возникающие при неадекватной анестезии рефлексогенных  зон   гортани  и  трахеи. Дополнительным стрессорным фактором, угнетающим сердечно-сосудистую и дыхательную системы, является «присутствие» больного на собственной бронхоскопии.

Разработка и использование новых эндоскопических технологий обусловливают необходимость решения возникающих пограничных проблем и в анестезиологии. К важнейшим вопросам, которые должен решать анестезиолог при таких оперативных вмешательствах, следует отнести медикаментозное обеспечение на всех этапах операции, обеспечение адекватной вентиляции и газообмена и контроль жизненно важных функций организма.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия