Симптоматика и варианты клинического течения гангрены легких. Часть 3

04 Июля в 10:48 798 0


В отличие от распространенных гангрен легкого, чаще всего развивающихся на фоне воспаления, имеющего долевое распространение, ограниченные гангрены могут возникать после очаговых пневмоний. Последние начинаются в виде небольших очагов, чаще множественных, реже одного. Иногда воспалительным процесс начинается в бронхе в виде бронхита, а затем переходит на альвеолярную ткань. В других случаях наблюдается бронхогенная инфекция легочной ткани без предшествовавшего ей бронхита. Поэтому для гангрены легкого, развивающейся на фоне очаговой пневмонии, характерно отсутствие первоначально массивного поражения легочной ткани. 

Множественные очаги некроза могут локализоваться или в пределах одной доли (но они разделены непораженной легочной тканью), или в различных долях легкого. Ограниченная гангрена может возникнуть и после воспаления, локализующегося в пределах анатоматически обособленной, но меньшей, чем при распространенной гангрене, части легкого - субсегменте, сегменте, 2 сегментах. Для ограниченной гангрены более характерно, таким образом, сегментарное распространение. 

Начало заболевания чаще бывает острым и характеризуется высоким подъемом температуры тела, сухим кашлем, болевыми ощущениями в грудной клетке. Ограниченная гангрена легкого может развиваться и постепенно. Такое начало более характерно для гангрен, развивающихся на фоне очаговой пневмонии. Среди наблюдавшихся нами 28 больных ограниченной гангреной в 18 случаях начало болезни было острым, в 10 — медленным. 

Как и в случаях распространенных гангрен легкого, заболевание с самого начала обычно расценивается как грипп, острое респираторное заболевание или обострение хронической пневмонии. Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторных условиях, иногда раннее отхождение гнойной мокроты вынуждают к госпитализации больных. Клинические признаки некроза и распада некротических участков легочной ткани уже описывались. Сроки возникновения ограниченной гангрены у наблюдавшихся больных самые различные. 

Физикальные данные при ограниченной гангрене легкого менее выражены, чем при распространенной. Обычно выслушиваются сухие и влажные хрипы. Укорочения перкуторного звука при небольших размерах некроза и глубоком его расположении может и не быть. При прогрессировании процесса всегда отмечается высокая температура тела, больной откашливает небольшое количество зловонной мокроты, явления интоксикации нарастают, увеличиваются воспалительные и деструктивные изменения. 

Ограниченная гангрена легкого может развиваться и после аспирационной пневмонии. В этих случаях наблюдается острое начало заболевания, а клинически и рентгенологически удается проследить стадийность развития патологического процесса в легочной ткани: ателектаз-пневмония, некроз и распад, формирование отграничения (абсцесса). Примером такой ограниченной гангрены легкого может служить следующее наблюдение. 

У больного М. 50 лет, злоупотребляющего алкоголем, 22.12.76 г. разнился алкогольный делирий, в связи с чем был госпитализирован в психиатрическую больницу, где делирии 24.12.77 г. был купирован. В этот период предъявлял жалобы на слабость, боли в правом боку, отмечалась высокая температура тела. Заподозрена правосторонняя пневмония. Вольной переведен в терапевтическое отделение, где при рентгенологическом обследовании 02.01.78 г. обнаружено округлое образование в правом легком. Заподозрена опухоль. 04.01.78 г. появилась зловонная гнойная мокрота до 150 мл в сутки. 10.01.78 г. переведен и нашу клинику. 

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура тела 37,4 С. Количество мокроты — около 50 мл, без запаха. Пульс 82 удара в 1 мин, ритмичный. АД 17,3/10,7 кПа (130/80 мм рт. ст.). Дыхание 20 в 1 мин, незначительно ослабленное над передними отделами правого легкого. Укорочен перкуторный звук и ослаблены дыхательные шумы справа под углом лопатки. Анализ крови: эр. 3,09•10 в 12 степени г/л, Нb 86 г/л, л. 8,4•10 в 9 степени/л, п. 8%. с. 54%, э. 1 %, б. 1 %, лимф. 30%, мон. 6%, СОЭ 70 мм/ч. Титры антител: α-гемагглютинины 1:128. β-гемагглютинины 1:128, анти-о-стрептолизин 165.

Рентгенологически 11.01.78 г. диагностированы ограниченная гангрена, захватывающая III и V сегменты правого легкого, а также правосторонний плеврит (рис. 1, 2). При пункции правой плевральной полости эвакуировано 500 мл сливкообразного гноя. В посевах — рост патогенного стафилококка. 19.01.78 г. оперирован. В III—V сегментах обнаружена полость гнойника размерами 8X6X6 см а прямая томограмма; с пиогенной капсулой, заполненная омертвевшим участком легкого. Выполнены атипичная резекция верхней и средней долей, декортикация нижней доли. Морфологический диагноз: гангренозный абсцесс правого легкого. Выписан в хорошем состоянии через 1½ мес. Обследован через 2½ года. Жалоб не предъявлял.

Ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) правого легкого. Эмпиема плевры
Рис. 1. Ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) правого легкого. Эмпиема плевры

Ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) правого легкого. а - прямая томограмма; б - боковая томограмма. Гангренозный процесс захватывает III и V сегменты. Заднебазальная осумкованная эмпиема плевры
Рис. 2. Ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) правого легкого. а - прямая томограмма; б - боковая томограмма. Гангренозный процесс захватывает III и V сегменты. Заднебазальная осумкованная эмпиема плевры


В приведенном наблюдении ателектаз-пневмония субсегментов III и V сегментов развилась, вероятнее всего, после аспирации желудочного содержимого во время алкогольного делирия. Небольшие исходные размеры ателектаз-пневмонии способствовали быстрому отграничению некротического процесса, протекавшему относительно благоприятно, о чем свидетельствовали данные клинического, лабораторного и иммунологического исследовании. Осумкованная эмпиема плевры развилась, по-видимому, как осложнение парапневмонического плеврита. 

Ограниченная гангрена, несмотря на небольшой объем деструктивного процесса, может протекать бурно, с более выраженной клинической симптоматикой. Это зависит от исходного состояния организма и его иммунобиологических сил, возможно, характера микробной флоры. 

Таким образом, анализ наших наблюдений согласуется с выводами других авторов, что клиническому течению гангрены легких в современных условиях присущи значительная частота бурно прогрессирующих форм, а также склонность к неблагоприятному течению и развитию осложнений в тех случаях, когда патогенетическое лечение проводится с запозданием. Даже в случаях своевременной госпитализации у многих больных имеется тенденция к неблагоприятному течению гангрены легких. По течению заболевания мы разделили наблюдавшихся нами больных на 3 группы: с прогрессирующим течением, со стабилизацией процесса и регрессирующим течением (табл. 1). 

Таблица 1
Динамика клинического течения гангрены легких

Форма гангрены

Динамика клинического течения

Итого

Регресси­рующее

течение

Стабилиза­ция

процесса

Прогресси­рующее

течение

Распространенная

Ограниченная

5

5

24

9

44

14

73

28

Всего

10 (10,0 %)

33 (31,7 %)

58 (57,4 %)

101


Из таблицы видно, что у больных как с распространенной, так и с ограниченной формами гангрены легких чаще всего отмечалось неблагоприятное течение заболевания, характеризующееся нарастанием клинической и рентгенологической симптоматики и развитием осложнений, несмотря на проводимую интенсивную терапию. Стабилизация клинического течения гангрены легких отмечена у 31,7% больных. Течение заболевания у этих больных характеризовалось монотонностью, отсутствием прогрессирующей интоксикации, отмечалось несоответствие между умеренно выраженной клинической симптоматикой и распространенностью деструктивных изменений в легких, определяемых на рентгенограммах и томограммах. 

Регрессирующее течение гангрены легких отмечено у 10,9% больных. Характерным в клинической картине заболевания у них было не только улучшение клинической симптоматики (снижение температуры тела, появление аппетита, уменьшение или исчезновение гнойной мокроты, нормализация клинических данных и биохимических показателей крови), но и положительные рентгенологические изменения, подтверждающие уменьшение и отграничение деструктивных изменений в легких. В эту группу вошли 5 больных с ограниченной формой гангрены в стадии образования сухой остаточной полости. 

Определение основных тенденций в течении гнойно-деструктивного процесса — по типу прогрессирования, регрессии или стабилизации имеет большое практическое значение, так как является главным аспектом в выборе метода лечения. Прогнозировать течение гангрены легких у каждого конкретного больного трудно. Нередко намечающаяся было положительная динамика клинических и рентгенологических симптомов сменяется прогрессивным ухудшением состояния больного. Поэтому больные гангреной постоянно должны находиться под пристальным врачебным наблюдением, а после выписки из стационара — под диспансерным наблюдением пульмонолога.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия