Симптоматика и варианты клинического течения гангрены легких. Часть 2

04 Июля в 9:48 869 0


Данные литературы свидетельствуют о том, что в последние годы количество бурно протекающих, молниеносных форм того заболевания увеличилось. В этих случаях гнойно-деструктивный процесс прогрессирует и приводит к смерти больных в первые недели заболевания. Ю. И. Горшков (1975), анализируя течение гангрены легких у 55 больных, отметил следующие характерные особенности клинического течения: двусторонние поражения (у 12,7%), большая частота осложнений эмпиемой (53%) и кровотечением (14,6%). О возрастании числа неблагоприятно протекающих форм гангрены легких сообщали и другие авторы [Лукомский Г.И., 1976; Углов Ф.Г., 1975; Стручков В.И. и др., 1978].

Из наблюдавшихся нами больных бурно прогрессирующая форма гангрены легких наблюдалась у 13 (12,8%) больных, 8 из них умерли в первые дни после поступления, 5 выписаны из клиники. Из умерших 2 находились в крайне тяжелом состоянии, и в связи с этим оперативное вмешательство у них не могло быть выполнено: у 1 из них в клинике развились напряженный пиопневмоторакс и гнойный пневмоперикардит, другой поступил с тяжелой тромбоцитопенией и геморрагическим диатезом; несмотря на интенсивную терапию, смерть у них наступила через 2 и 1 сут. 

Другие (5 больных умерли в различные сроки после операции. Причинами смерти у 3 больных, перенесших пневмонэктомии, были эмпиема и аррозивное кровотечение из культи легочной артерии через месяц после операции, эмпиема и бронхиальный свищ, пневмония единственного легкого. От пневмонии «здорового» легкого умерла больная, которой была удалена нижняя доля левого легкого. Двое больных погибли после пневмотомии: один — от прогрессирования гнилостного процесса, другой — от острой почечной недостаточности. Пятеро больных с бурно прогрессирующими формами гангрены легких выписаны из клиники после операции (пневмонэктомия —1, лобэктомия — 2, пневмотомия — 2). 

Распространенная гангрена может протекать и более спокойно, когда деструктивные изменения нарастают медленно. Анализ наших наблюдений показал, что такое течение заболевания чаще наблюдается при осложнении гангреной крупозных или очаговых пневмоний. 

Больной Г. 37 лет, рабочий, злоупотребляющий алкоголем, заболел 01.03.76 г. после переохлаждения, но до 10.03.76 г. чувствовал лишь легкое недомогание, слабость, сухой кашель. Температуру тела не измерял и к врачам не обращался. Ухудшение состояния наступило 10.03.76 г., когда температура тела поднялась до 40 С, появились сильные боли в правой половине грудной клетки. 11.03.76 г. госпитализирован в терапевтическое отделение, где 13.03.76 г. при физикальном и рентгенологическом исследовании диагностирована крупозная пневмония верхней доли правого легкого (рис. 1). 

16.03.76 г. начал откашливать гнойную коричневого цвета мокроту с резким неприятным запахом в количестве до 500 мл в сутки. В течение 7 дней применяли антибиотики. Температура тела снизилась, состояние улучшилось, однако при повторной рентгенографии 19.03.76 г., т. е. почти через 3 нед от начала заболевания, обнаружены множественные полости деструкции во всех долях легкого (рис. 2). При поступлении в клинику состояние тяжелое. Температура тела 38,1 °С. Откашливал до 150 мл кровянистой зловонной мокроты. Отмечались выраженные признаки гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. Дыхание 32 в 1 мин, над правым легким резко ослаблено. Над всеми отделами правого легкого выслушивались разнокалиберные влажные хрипы. 

Пульс 120 в 1 мин, ритмичный. АД 15,3/10,7 кПа (115/80 мм рт. ст.). Анализ крови: эр. 3,62•10 в 12 степени, Нb 116 г/л, л. 20,25•10 в 9 степени/л; э. 2%, лимф. 23 %, мон. 8 %, п. 10 %, ю. 1 %, СОЭ 66 мм/ч, токсическая зернистость. Рентгенологически, кроме обширного деструктивного процесса, в правом легком обнаружен пиопневмоторакс. В посеве гноя из плевральной полости обнаружен рост стафилококка. Через 3 дня после поступления произведена правосторонняя плевропневмонэктомия. При патологоанатомическом исследовании препарата обнаружены: гангрена правого легкого, фибринозно-гнойный плеврит. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан в хорошем состоянии через 4 нед после операции. Обследован через 3 года. Жалоб не предъявляет. 

Крупная пневмония верхней доли правого легкого. а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма
Рис. 1. Крупная пневмония верхней доли правого легкого. а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма

Прогрессирование процесса. Множественные очаги деструкции во всех отделах правого легкого
Рис. 2. Прогрессирование процесса. Множественные очаги деструкции во всех отделах правого легкого

При сравнении истории заболевания этого больного с предыдущей обращает па себя внимание более медленное развитие воспалительного процесса в легочной ткани приблизительно в течение 21/2 нед. Вначале процесс был ограничен лишь верхней долей, а затем распространился на все легкое. Некроз и распад легочной ткани также наступили позже. Гнойная зловонная мокрота стала выделяться через 16 дней от начала заболевания. 

Прогрессирование процесса может быть бурным, как это было в первом наблюдении, и менее выраженным (во втором). Гангрена легких может протекать и более благоприятно. Такое течение заболевания наблюдается в тех случаях, когда организму удастся отграничить процесс, вследствие чего некроз и распад не прогрессируют. При этом после прорыва гноя в бронхи наблюдаются улучшение общего состояния больных, снижение температуры тела, уменьшение количества мокроты, улучшение показателей крови, отсутствие выраженных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Нередко вызывает недоумение врачей несоответствие умеренно выраженной клинической симптоматики у этих больных распространенным деструктивным изменениям в легких, определяемым на рентгенограммах и томограммах. 

Больной С. 53 лет, шофер, переведен в клинику из терапевтического отделения 20.01.77 г., где 10 дней лечился по поводу правосторонней верхнедолевой крупозной пневмонии. Болен 3 нед. При поступлении состояние средней тяжести. Активен. Температура тела 37,5 С. Откашливает до 100 мл мокроты с неприятным запахом. В посеве гноя — рост стафилококка. Пульс 90 ударов в 1 мин, ритмичный. Число дыханий 22 в 1 мин. Ослабленное дыхание над верхними отделами правого легкого, влажные хрипы. Анализ крови: эр. 4,1•10 в 12 степени/л, Нb 126 г/л, л. 7,5•10 в 9 степени/л, п. 3 %, с. 76 %, б. 1 %, лимф. 15%, мон. 5%, СОЭ 32 мм/ч. Общин белок 65 г/л. Объем циркулирующего альбумина 35,5 г/м², коэффициент А/Г 0,6. Рентгенологически (рис. 3) распространенный деструктивный процесс, захватывающий всю верхнюю долю правого легкого. 27.01.77 г. произведены резекция верхней доли правого легкого и частичная плеврэктомия. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан через 2 нед. Обследован через 2 года. Жалоб не предъявляет. 

Гангрена верхней доли правого легкого
Рис. 3. Гангрена верхней доли правого легкого

В данном случае резекция легкого была выполнена у больного, течение заболевания у которого можно считать стационарным. Такое течение патологического процесса можно объяснить хорошим исходным состоянием пациента, не имевшего сопутствующих заболеваний и не злоупотреблявшего алкоголем. При морфологическом исследовании препарата обнаружено, что на разрезе почти вся доля легкого превращена в абсцесс размером 12x10 см, края которого нерезко контурированы с оставшейся по периферии безвоздушной легочной тканью. Полость в легком выполнена некротической тканью, местами расплавлена, местами с сохранившимися некротизированными стенками бронхов различного калибра. Диагноз: гангренозный абсцесс — ограниченная гангрена (рис. 4). 

Ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) верхней доли правого легкого (препарат)
Рис. 4. Ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) верхней доли правого легкого (препарат)

Если бы больной не подвергся оперативному вмешательству, дальнейшее течение заболевания, вероятнее всего, характеризовалось бы постепенным гнойным расплавлением некротических участков легочной ткани, формированием большого гнойного абсцесса и опорожнением его через бронхи, возможно, со вскрытием в плевральную полость. Конечно, нельзя исключить и возможность прогрессирования заболевания. 

Как видно из приведенного примера, улучшение общего состояния больного связано с переходом вначале распространенного гангренозного процесса в отграниченный с явлениями секвестрации. Стадия секвестрации может быть весьма непродолжительной. Омертвевшие мелкие участки легкого быстро лизируются, и формируется большая полость в легком, соответствующая первоначальному объему некроза, содержащая гной. Это следующая стадия гангрены легких, обычно называемая абсцессом, который нередко называют гигантским [Чирейкин В. X., 1958; Кnight L. et al., 1975; Vainrub В. et al., 1978]. В этих случаях патологический процесс, начавшись с омертвения и гнойно-гнилостного распада массивных участков легкого, характерных для распространенной гангрены, отграничился и не прогрессирует. 

Формирование полости, заполненной продуктами расплавления мертвых тканей, знаменует наступление следующей благоприятной стадии в течении гангрены легких. Эту стадию гангрены можно назвать абсцессом, имея, однако, в виду, что в данном случае он является вариантом течения гангрены легкого. Большие гнойники могут образовываться и после слияния нескольких мелких, однако при острых гнойных абсцессах, рентгенологические конечные признаки которых аналогичны, как правило, вначале отсутствует долевое поражение легочной ткани. 

Клиническая симптоматика гангрены легкого в этой стадии определяется главным образом условиями опорожнения легочного гнойника естественным путем через бронхи. Наличие в полости деструкции уровня жидкости, определяемого рентгенологически, свидетельствует о нарушенном бронхиальном дренаже. Клинически это проявляется признаками интоксикации: высокой температурой тела, слабостью, отсутствием аппетита, изменением состава лейкоцитов и анемией. Количество мокроты может быть различным, так как зависит от проходимости дренирующих бронхов. При восстановлении проходимости дренирующих бронхов отделение мокроты увеличивается, что сопровождается обычно снижением температуры тела и улучшением самочувствия. Задержка гноя влечет за собой ухудшение состояния и признаки гнойной интоксикации. Для иллюстрации описываемой стадии гангрены легких приведем одно наблюдение. 

Больная Т. 40 лет переведена в клинику 12.04.76 г. Остро заболела месяц тому назад, когда отметила высокую температуру тела, ознобы, сухой кашель и боли в правом боку. В течение 2 нед лечилась самостоятельно, а затем в связи с продолжающейся высокой температурой тела, усилением болей госпитализирована в терапевтическое отделение, где клинически и рентгенологически 28.03.70 г. диагностирована правосторонняя верхнедолевая крупозная пневмония. 


Несмотря на лечение антибиотиками, улучшения состояния больной не наступило. Начала выделяться зловонная жидкая мокрота, количество которой увеличилось и через несколько дней достигло 400 мл в сутки. При рентгенологическом исследовании 07.04.76 г. обнаружена огромная полость в верхней доле правого легкого (рис. 5) с уровнем жидкости в ней. Переведена в клинику. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Гнилостный запах изо рта при дыхании. Температура тела 37,8 С. Количество зловонной жидкой мокроты — 350 мл в сутки. 

Пульс 100 ударов в 1 мин, слабого наполнения. Артериальное давление 11,7/10 кПа (110/75 мм рт. ст.). Дыхание 30 в 1 мин, ослабленное над верхней долей правого легкого с амфорическим оттенком. Здесь же отмечено укорочение перкуторного звука. Анализ крови: эр. 2,456•10 в 12 степени/л, Hb 78 г/л, л. 8•10 в 9 степени/л, с. 42%, п. 22%, ю. 3%, мон. 10%, б. 2%, лимф. 21 %. СОЭ 20 мм/ч, а-гемагглютинины 1:8. 

13.04.76 г. больная оперирована. Наркоз — однолегочный. До торакотомии через дренажную трубку, проведенную в полость гнойника торакоцентезом, из полости распада эвакуировано 350 мл зловонного гноя с детритом и обрывками легочной ткани. В посеве гноя обнаружен патогенный стафилококк. Затем произведено удаление тотально пораженной верхней доли и атипичная резекция опеченелых участков IV и VI сегментов. При морфологическом исследовании препарата обнаружена гангрена легкого на фоне массивной фибринозно-гнойной пневмонии. 

Послеоперационное течение вначале тяжелое. Постепенно состояние улучшилось. Рана зажила первичным натяжением. Выписана из клиники через 16 дней после операции. Обследована через 2½ года. Чувствует себя хорошо. Удовлетворительная функция оставшейся части правого легкого подтверждена ингаляционным и перфузионным сканированием (рис. 6 и 7). 

Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского абсцесса. а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма
Рис. 5. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского абсцесса. а - прямая рентгенограмма; б - боковая рентгенограмма

Ингаляционная сканограмма легких. Снижение вентиляции в правом легком спереди — на 70%, сзади — на 43%. Замедление выведения 133Хе из правого легкого.
Рис. 6. Ингаляционная сканограмма легких. Снижение вентиляции в правом легком спереди — на 70%, сзади — на 43%. Замедление выведения 133Хе из правого легкого. 

Перфузионная сканограмма легких. Резкое снижение кровотока в правом легком спереди — на 70%, сзади — на 75%.
Рис. 7. Перфузионная сканограмма легких. Резкое снижение кровотока в правом легком спереди — на 70%, сзади — на 75%. 

Массивная гангрена легкого у этой больной развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации, что привело к ослаблению иммунологического состояния организма. Об этом свидетельствует гипоергия по α-гемагглютининам, отсутствие лейкоцитоза при наличии резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево. Омертвевшая доля легкого очень быстро, в течение 10 сут, подверглась секвестрации и гнойно-гнилостному расплавлению. Вовлечение в патологический процесс участков нижней и средней долей, потребовавшее их атипичной резекции, позволяет предположить, что в случае промедления с операцией были возможны прогрессирование процесса и развитие в них деструктивных изменений. 

Если гной, образовавшийся вследствие расплавления омертвевших и секвестрировавшихся участков легочной ткани, полностью эвакуируется через дренирующие бронхи, на месте гангренозного процесса остается сухая остаточная полость, по размерам соответствующая омертвевшей и лизировавшейся доле или сегменту легкого. Это — конечная стадия благоприятно протекающей гангрены легких. В последующем полость обычно выстилается эпителием. Такая стадия гангрены встречается, к сожалению, редко, так как чаще всего заболевание прогрессирует и больные либо умирают, либо их оперируют в более ранние сроки заболевания. 

Состояние больных гангреной легкого в стадии сухой остаточной полости чаще всего продолжает оставаться еще тяжелым. Сказываются последствия длительной и тяжелой гнойной интоксикации, анемии, легочно-сердечной и дыхательной недостаточности. После завершения деструкции легочной ткани и отторжения некротических участков с гноем температура тела у этих больных умеренно повышена, обычно субфебрильная. Мокроты мало или ее нет. Физикально определяются отчетливые полостные симптомы над пораженной долей. Приведем выписку из истории болезни одного из наблюдавшихся больных, поступившего в клинику в этой стадии гангрены легких. 

Больной К. 46 лет, страдающий глухотой, переведен в клинику 20.05.77 г. из терапевтического отделения с жалобами па слабость, ноющие боли в правой половине грудной клетки, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 80 мл в сутки. В анамнезе с 17.03.77 г. по 23.03.77 г.— алкогольный делирий, осложнившийся аспирацией и гангреной верхней доли правого легкого. В течение l½ мес больного лечили антибиотиками терапевты и фтизиатры. Состояние больного было крайне тяжелым, откашливал до 600 мл зловонной грязно-серого цвета мокроты. Постепенно состояние улучшилось. Переведен в клинику. При поступлении состояние тяжелое: резко истощен, бледен, адинамичен, самостоятельно не мог передвигаться, температура тела субфебрильная. 

Пульс 100 ударов в 1 мни, удовлетворительного наполнения. АД 18,7/12 кПа (140/90 мм рт. ст.). Число дыханий 26 в 1 мин. Печень увеличена на 4 см. Отеки на нижних конечностях. Аускультативно — приглушены сердечные тоны, ослабленное жесткое дыхание над верхней долей правого легкого с амфорическим оттенком. Анализ крови: Нb 67 г/л, эр. 2,7•10 в 12 степени/л, л. 9•10 в 9 степени/л, с. 69 %, и. 5 %, э. 2 %, б. 1 %, лимф. 10 %, мон. 10 %, общий белок 76 г/л, А/Г 0,4. Гематокрит 28%. Выраженные признаки легочно-сердечной недостаточности, установленные по данным внешнего дыхания и центральной гемодинамики. Рентгенологически при поступлении (рис. 8) — огромная сухая деструктивная полость, соответствующая по размерам верхней доле правою легкого. 

В связи с общим благоприятным клиническим течением заболевания, а также из-за очень тяжелого состояния решено провести консервативное лечение, включающее санацию трахеобронхиального дерева, инфузионную терапию и парентеральное питание, симптоматическое лечение. Состояние больного значительно улучшилось. Поправился на 10 кг. Стал ходить. Появился аппетит. Исчезли отеки, тахикардия, тахипноэ. Нормализовались показатели крови. Выписан через 1 мес после госпитализации в удовлетворительном состоянии с сухой остаточной полостью. Повторно госпитализирован через 5½ мес. За этот период дважды отмечал ухудшение состояния — повышение температуры тела, увеличение количества слизисто-гнойной мокроты до 100 мл. Обследован бронхографически (рис. 9). От предложенного оперативного лечения отказался. Обследован амбулаторно еще через полгода. Чувствовал себя удовлетворительно. Обострений заболевания не было. 

Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского опорожившегося абсцесса
Рис. 8. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского опорожившегося абсцесса

Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского опорожнившегося абсцесса. а - прямая бронхограмма. В полость верхней доли контрастное вещество не проникло. Бронхи верхней доли не заполнились - они разрушены.
Рис. 9а. Гангрена верхней доли правого легкого в стадии гигантского опорожнившегося абсцесса. а - прямая бронхограмма. В полость верхней доли контрастное вещество не проникло. Бронхи верхней доли не заполнились - они разрушены.

б - боковая бронхограмма. То же. Резкая деформация бронхов средней  доли
Рис. 9б. б - боковая бронхограмма. То же. Резкая деформация бронхов средней  доли

Таким образом, процесс формирования сухой остаточной полости у этого больного продолжался около 2 мес. Сроки се образования зависели от многих факторов: состояния больного, проводимого лечения, локализации гангрены и размеров секвестрированных участков легочной ткани. Обычно мелкие секвестры расплавляются быстро. Гной, скапливающийся в верхних отделах, эвакуируется легко, поэтому сухие остаточные полости как конечная стадия гангрены чаще всего формируются в верхних долях легких, особенно справа (у всех 7 наблюдавшихся нами больных).

В случаях, когда секвестрировались крупные участки легочной ткани, особенно при нижнедолевой локализации гангрены, процесс нередко принимает затяжное течение с периодическими обострениями и ремиссиями. Крупные секвестры фрагментируются, образуют густой гной, детрит, эвакуация которого через дренирующие бронхи затруднена. В этих случаях некротизированная легочная ткань может в течение многих месяцев выполнять сформировавшуюся полость, не подвергаясь полному расплавлению. 

Легочные секвестры периодически закрывают дренирующие бронхи, вызывая резкие повышения температуры тела, ознобы, значительную интоксикацию организма. Такую стадию гангрены легкого можно назвать хронической ограниченной гангреной или хроническим гангренозным абсцессом. Среди наблюдавшихся нами больных был один такой пациент, благополучно перенесший резекцию нижней доли правого легкого. 

Сказанное выше относится главным образом к симптоматике и вариантам клинического течения распространенной гангрены легкого. Ограниченная гангрена, как уже указывалось, может быть стадией благоприятно протекающей распространенной, а может начаться и как самостоятельная форма при меньшем, чем в случаях распространенной гангрены, первоначальном участке воспаления и некроза.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия