Результаты стентирования трахеи у больных с трахеопищеводными свищами и дефектами

28 Января в 14:34 2384 0


В результате подбора соответствующего стента у всех больных удалось полностью, хотя и временно, разобщить пищевод и трахею и наладить адекватное дыхание и питание через рот.

У онкологических больных это мероприятие, хотя и не оказало влияния на течение заболевания, помогло улучшить качество жизни в последние 6 мес. Из 8 больных с посттравматическими свищами 6 после улучшения состояния и ликвидации аспирационной пневмонии были успешно оперированы, а 2 продолжают жить со стентами в трахее.

Одно из наблюдений мы привели выше. Еще у одной больной, отказавшейся от радикальной операции, стент в трахее находится уже более 2 лет; при этом она нормально питается и ведет активный образ жизни. Приводим это уникальное наблюдение.

Больная А., 32 лет, 12 сентября 2000 г. переведена в нашу клинику из Московской городской клинической больницы № 36, где находилась с 19 июля по поводу перелома нижней челюсти и нагноившейся гематомы подчелюстной области, осложненной гнилостно-некротической флегмоной подчелюстной области и глубокого клетчаточного пространства шеи с последующим медиастинитом. 23 июля произведено вскрытие флегмоны шеи и наложена трахеостома, осложнившаяся развитием трахеопищеводного свища.

Состояние больной при поступлении в нашу клинику было крайне тяжелым. Больная резко истощена, питается через зонд, имеются признаки выраженной двусторонней аспирационной пневмонии, в области шеи обширная гнойная рана с некротическим дефектом кожи. 13 сентября при бронхофиброскопии выявлено сужение на границе верхней и средней третей трахеи до 0,6 см за счет разрастания рубцово-грануляционной ткани, ниже сужения на мембранозной стенке трахеи обнаружен трахеопищеводный дефект диаметром до 1,5 см, ниже которого отмечена еще одна стриктура трахеи диаметром 0,8 см (рис. 1.115, а).

Решено на следующий день выполнить стентирование трахеи для обтурации свища. Однако в 18 ч того же дня в связи с ухудшением состояния, нарастанием дыхательной недостаточности и стридора больная переведена в отделение реанимации, где, принимая во внимание прогрессирование стеноза и переход его в декомпенсированную форму, в экстренном порядке произведена реканализация трахеи путем рассечения стриктуры и удаления грануляций с помощью неодимового ИАГ-лазера и бужирования тубусом бронхоскопа. После этого в трахею введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 6 см с внутренним диаметром 16 мм.

Стент перекрыл область стеноза и трахеопищеводного дефекта (рис. 1.115, б). Через 1 сут после введения стента больная начала принимать пищу через рот. Проведена антибактериальная терапия, состояние больной стало быстро улучшаться, масса тела увеличилась. 28 сентября она переведена обратно в Московскую городскую клиническую больницу № 36, где вскоре выполнили кожную пластику и закрытие дефекта кожи на шее.

При контрольном осмотре в клинике 26 декабря (через 3 мес) самочувствие больной удовлетворительное. Живет дома, активна, дыхание не затруднено; питается через рот, небольшими глотками, механически обработанной пищей, во время еды не поперхивается. Кашель небольшой, эпизодический, почти без мокроты. Температура тела нормальная. Масса тела немного увеличилась. При бронхофиброскопии на расстоянии 3—4 см от голосовой щели в средней трети трахеи находится эндотрахеальный свободно проходимый стент, закрывающий область трахеопищеводного свища.

На внутренних стенках стента немного мокроты, у дистального конца небольшой выступ слизистой оболочки, у проксимального конца грануляций нет. Явления трахеобронхита не выражены. При проглатывании раствора метиленового синего большим глотком отмечается небольшое подтекание его из-под стента в дистальном направлении. При мелких глотках краситель в дыхательных путях не появляется.

При очередной госпитализации 2 апреля 2001 г. (через 6,5 мес после установки стента) самочувствие больной удовлетворительное; питается через рот нормальной пищей; не поперхивается, кашель во время еды не возникает; дыхание свободное, однако отмечается наличие характерного гнилостного запаха при выдохе. При эзофагогастроскопии на расстоянии 20 см от зубного ряда на передней стенке пищевода хорошо виден трахеопищеводный дефект диаметром около 1 см. Через него видна стенка стента с выступами (рис. 1.115, в).

При бронхофиброскопии на внутренних стенках стента обнаружены плотные отложения фибрина и вязкой мокроты. У проксимального и дистального концов грануляций нет. Явления трахеобронхита выражены умеренно. Попытки очистить стенки стента оказались неэффективными, и 11 апреля выполнена «жесткая» трахеобронхоскопия под общим обезболиванием, во время которой стент был очищен и промыт фурагином. От предложенной операции на пищеводе больная отказалась, и 13 апреля была выписана домой, рекомендовано производить ежедневные многократные ингаляции флуимуцила.



Вновь госпитализирована 10 ноября, через 14 мес после установки стента. Самочувствие больной удовлетворительное, она выполняет домашнюю работу в семье, ухаживает за детьми. Жалуется на неприятный запах изо рта при дыхании, несмотря на ежедневные ингаляции муколитиков. Трахеопищеводный дефект при эзофагогастроскопии тех же размеров. От оперативного лечения по-прежнему категорически отказывается, ссылаясь на необходимость ухода за детьми. 14 ноября выполнена трахеобронхоскопия, во время которой сильно загрязненный стент Дюмона заменен на тонкостенный стент «Polyflex» длиной 7 см и диаметром 18 мм (рис. 1.115, г, д). Стент легко расправился в области трахеопищеводного дефекта, перекрыв большую часть трахеи. Его проксимальный конец находится на расстоянии 2 см от голосовой щели, дистальный — на расстоянии 3 см от бифуркации трахеи.

bronhi_1_115.jpg
Рис. 1.115. Этапы эндоскопического лечения больной А., 32 лет, с декомпенсированным Рубцовым стенозом трахеи, осложненным трахеопищеводным свищом (а, б — трахеобронхоскопия в положении больной сидя; в — эзофагоскопия; г, д —трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине). Объяснение в тексте.

Через 13,5 мес (24 января 2002 г.) больная госпитализирована в связи с ухудшением дыхания. Во время трахеобронхоскопии у нижнего конца стента выявлены грануляционные разрастания, частично перекрывающие просвет трахеи. Стент извлечен, с помощью неодимового ИАГ-лазера удалены разрастания грануляционной ткани, стент вновь установлен на место, несколько проксимальнее (его дистальный конец располагается в 1 см от коагулированных грануляций).

11 ноября вновь отмечены затруднения дыхания. При трахеобронхоскопии у нижнего конца стента вновь появились обширные грануляции. Стент извлечен, грануляции эвапорированы излучением неодимового ИАГ-лазера. В области ложа стента грануляций и сужения трахеи не выявлено, трахеопищеводный свищ остается тех же размеров. Стент вновь установлен на место.

Больная продолжает наблюдаться в клинике, по-прежнему отказываясь от радикальной операции.

Приведенное наблюдение объединяет с предыдущим тот факт, что у обеих больных установка стента полностью устранила все симптомы и осложнения трахеопищеводных соустий и практически нормализовала их жизнь. В такой ситуации больные, пережившие ужас тяжелейшего заболевания и длительной реанимации, не могут заставить себя вновь решиться на сложную и рискованную операцию по разделению трахеопищеводных свищей.

Наш опыт показывает, что стенты «Polyflex» как более эластичные закрывают трахеопищеводное соустье герметичнее, чем стенты Дюмона с их множественными выступами. Ни у кого из больных с этим типом стентов при проглатывании раствора метиленового синего краситель не появлялся в трахее, тогда как у 2 больных с введенным стентом Дюмона проглоченный раствор вскоре появлялся и в трахее, а при повторном его проглатывании больные начинали кашлять. Это потребовало замены стента Дюмона на стент «Polyflex», после чего аспирация жидкости прекратилась. Стент Фрайтага также оказался недостаточно эффективным для блокады трахеопищеводного соустья, возможно из-за неплотного прилегания к стенке трахеи, и его в дальнейшем заменили на стент «Polyflex».

Следует заметить, что у больных, длительно находящихся на ИВЛ и питающихся через зонд, особенно при тяжелой черепно-мозговой травме, часто возникают функциональные нарушения акта глотания; при попытке проглотить раствор красителя он может попасть в трахею сверху, через неправильно функционирующую гортань. Этот факт необходимо учитывать, проводя пробу с красителем с целью диагностики трахеопищеводного сообщения или герметичности его закрытия стентом.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия