Результаты реканализации и стентирования у больных с Рубцовыми стенозами трахеи

28 Января в 13:43 2011 0


Непосредственные результаты эндоскопических операций независимо от вида стента у всех больных с Рубцовыми стенозами трахеи были положительными. Во всех случаях существенно улучшалось дыхание, а у трахеостомированных больных возобновлялась фонация, что благотворно влияло на их травмированную психику. Особенно разительными были результаты у больных с декомпенсированным стенозом трахеи, госпитализированных и оперированных по экстренным показаниям.

Приводим наблюдение
Больная М., 29 лет, доставлена в нашу клинику санитарной авиацией из г. Прокопьевска Кемеровской области вечером 29 января 2003 г. В больницу г. Прокопьевска поступила 2 ноября 2002 г. с диагнозом: септический и геморрагический шок, ДВС-синдром (фаза гипокоагуляции), внутрибрюшное кровотечение, неполный аборт неясной этиологии, гнойный эндометрит, гнойный сальпингит. 4 ноября произведены экстирпация матки, дренирование брюшной полости.

Послеоперационный период осложнился гнойным трахеобронхитом, двусторонней абсцедирующей пневмонией, по поводу чего больная в течение 7 сут находилась на ИВЛ через назотрахеальную интубационную трубку. Проводилось комплексное лечение, включающее антибактериальную терапию, многократные санационные бронхоскопии. Экстубирована 11 ноября. В начале декабря появилось затрудненное дыхание, и 11 декабря диагностирован стеноз трахеи. В связи с прогрессированием стеноза, нарастанием дыхательной недостаточности для дальнейшего лечения больная была переведена в нашу клинику.

Состояние при госпитализации тяжелое. Больная истощена, не может ходить из-за пареза нижних конечностей, отмечаются выраженная одышка в покое, цианоз, затруднения экспекторации. В нижней части живота на месте операционного разреза гнойная рана с вялыми грануляциями. 30 января в экстренном порядке выполнена трахеобронхоскопия под общей анестезией: на границе верхней и средней третей трахеи выявлено рубцовое сужение неправильной концентрической формы диаметром около 0,3—0,4 см и протяженностью 3,5—4 см, слизистая оболочка в области сужения гиперемирована, отечна, в просвете трахеи гнойная мокрота (рис. 1.106, а).

Выполнены рассечение рубцовой стриктуры с помощью неодимового ИАГ-лазера и ее бужирование трахеальным тубусом бронхоскопа диаметром 12 мм. В область стеноза введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 6 см с внутренним диаметром 12 мм (рис. 1.106, б). Сразу же после бужирования исчезли признаки гипоксии и восстановилась адекватная вентиляция легких. На фоне комплексного лечения общее состояние больной значительно улучшилось: больная стала ходить, рана на животе очистилась и зарубцевалась, улучшился аппетит, масса тела увеличилась более чем на 10 кг.

Стент был удален 19 марта. В области ложа стента имелись небольшие грануляционные разрастания, удаленные с помощью лазера (рис. 1.106, в). На 2-е сутки после удаления стента при видеобронхоскопии в просвете трахеи в области стеноза диаметром около 1 см видны наслоения фибрина в зоне коагулированных грануляций, выраженная гиперемия и отек (рис. 1.106, г). 27 марта появились затрудненное дыхание и одышка при физической нагрузке.

При трахеоскопии выявлено рубцовое сужение трахеи (до 5—6 мм) протяженностью около 3 см, покрытое фибрином (рис. 1.106, д). Проксимальнее и дистальнее стриктуры слизистая оболочка трахеи без воспалительных изменений. Заключение: рецидив прогрессирующего рубцового стеноза на границе верхней и средней третей трахеи. 1 апреля выполнена радикальная операция: циркулярная резекция 4 см трахеи, формирование межтрахеального анастомоза конец в конец (проф. О. О. Ясногородский). Послеоперационный период протекал без осложнений.

При контрольной видеотрахеоскопии 8 апреля диаметр трахеи в области анастомоза более 1 см, видна единичная грануляция, покрытая фибрином, удаленная кусачками (рис. 1.106, е).

bronhi_1_106.jpg
Рис. 1.106. Этапы эндоскопической лазерной реканализации и стентирования декомпенсированного рубцового стеноза трахеи (а—д) у больной М., 29 лет, и результат циркулярной резекции стеноза (е) на 7-е сутки после операции (а—в — трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине; г—е — трахеобронхоскопия в положении больной сидя). Объяснение в тексте.

8 апреля больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. Домой уехала самостоятельно.
Отдаленные результаты стентирования. Данные литературы и хорошие непосредственные результаты стентирования трахеи вначале вселили в нас оптимизм и в отношении отдаленных исходов лечения. Мы рассчитывали, что стент будет способствовать формированию рубца по своему наружному диаметру и позволит добиться перевода стеноза в стойко компенсированное состояние. Однако результаты оказались значительно хуже, чем мы предполагали.

Отдаленные результаты лечения Рубцовых и рубцово-грануляционных стенозов трахеи методом длительного стентирования были прослежены нами на протяжении 2 лет и более у 81  больного (табл.   1.7): у 52 со стентами Дюмона и у 29 с Т-образными стентами. При оценке исходов лечения стабилизацию стеноза в компенсированной стадии (отсутствие одышки и стридорозного дыхания в покое и при нагрузке, диаметр суженной части трахеи более 0,7 см без признаков прогрессирования) результат оценивали как хороший, радикального оперативного вмешательства не требовалось.

В случае субкомпенсированного стеноза (свободное дыхание в покое, стридор при форсированном вдохе и одышка при физической нагрузке, что соответствует диаметру сужения от 0,5 до 0,7 см) результат считали посредственным и показания к оперативному лечению оценивали индивидуально в зависимости от общего состояния больного и наличия противопоказаний. При рецидиве декомпенсированного стеноза результат считали неудовлетворительным и требовалось выполнение резекции трахеи или повторной эндоскопической реканализации со стентированием.

Таблица 1.7. Отдаленные результаты стентирования у больных с Рубцовыми стенозами трахеи
br_tab_7.jpg

Примечание. В скобках указан процент. Одной звездочкой отмечены статистически достоверные (р<0,001) различия между хорошими и посредственными (вместе) и неудовлетворительными результатами для стентов Дюмона; двумя — статистически недостоверные (р>0,05) различия тех же показателей для Т-образных стентов.

Приводим наблюдение

Больной А., 45 лет, в августе 1999 г. в г. Красноярске был многократно оперирован по поводу болезни Крона, осложненной перфорацией подвздошной кишки и разлитым гнойным перитонитом. В связи с крайне тяжелым состоянием в течение 1 мес находился на ИВЛ (длительная интубация с последующей трахеостомией), осложнившейся гнойным бронхитом и абсцедирующей пневмонией. Через 5 мес после экстубации (июнь 2000 г.) появились признаки рубцового стеноза трахеи, в связи с чем неоднократно производили бронхоскопии с бужированием. 16 января 2001 г. больной поступил в нашу клинику с диагнозом: субкомпенсироганный рецидивирующий рубцовый стеноз трахеи.

При бронхоскопии выявлено рубцовое кольцевидное сужение на границе средней и нижней третей трахеи диаметром 0,6 см, протяженностью около 2 см (рис. 1.107, а). От радикальной операции (резекция трахеи) больной категорически отказался, и 22 января была произведена реканализация трахеи путем лазерного рассечения стриктуры и ее бужирования трахеальным тубусом бронхоскопа. Установлен самофиксирующийся стент Дюмона длиной 5 см с внутренним диаметром 14 мм (рис. 1.107, б).

bronhi_1_107.jpg
Рис. 1.107. Этапы эндоскопической лазерной реканализации и стентирования декомпенсированного рубцового стеноза трахеи (а—в) у больного А., 45 лет, и результат эндоскопического лечения (г) через 1 год после удаления стента (а—г — трахеобронхоскопия в положении больного сидя). Объяснение в тексте.

На следующий день состояние больного удовлетворительное, дыхание свободное, но отмечается небольшая болезненность в области грудины при прохождении пищевого комка по пищеводу. При рентгеноскопии грудной клетки патологии не выявлено. Произведена эзофагоскопия: на всем протяжении пищевода изменений слизистой оболочки не обнаружено. Болезненность при прохождении пищевого комка объяснили наличием перитрахеальной воспалительной реакции, вызванной достаточно массивным ожогом стенки трахеи. В дальнейшем жалоб не было, и 13 февраля 2002 г. стент в плановом порядке был удален. При удалении просвет стента был свободен от мокроты, на месте его локализации были видны наслоения фибрина и единичные грануляции, просвет трахеи соответствовал наружному диаметру стента (рис. 1.107, в).



При контрольной бронхофиброскопии 15 февраля просвет трахеи в области локализации стента несколько уменьшился (до 1 см), наслоения фибрина отсутствовали, отмечались умеренно выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки с вялыми грануляциями в области правой стенки. Через 2 нед после удаления стента дыхание свободное, одышки при физической нагрузки нет, диаметр просвета трахеи в области сужения около 1 см, воспалительные явления исчезли, сохраняются значительно уменьшившиеся в размерах точечные грануляции проксимальнее места сужения.

При контрольном обследовании через 1 год после удаления стента (7 марта 2003 г.) жалоб нет, дыхание свободное, одышки даже при физической нагрузке не отмечается, диаметр просвета трахеи в области сужения по-прежнему около 1 см, воспалительных явлений в трахее и бронхах нет (рис. 1.107, г).

Приведенное наблюдение, к сожалению, нельзя назвать типичным. Во-первых, больной сам отказался от предложенной радикальной операции, во-вторых, у него был применен высококачественный фирменный стент Дюмона. Протяженность стеноза была относительно невелика, и рост грануляций был выражен незначительно. Эти обстоятельства в сочетании с более низкой активностью продуктивной реакции соединительной ткани обусловили эффективность консервативного лечения.

Более характерным является следующее наблюдение, в котором также был использован фирменный стент Дюмона.
Больная Д., 22 лет, жительница г. Краснодара, 13 марта 1997 г. во время попытки похищения выпрыгнула из автомашины на ходу. Получила сочетанную черепно-мозговую травму: перелом основания черепа, ушиб головного мозга тяжелой степени, экстрадуральная гематома. В нейротравматологическом отделении Краснодарского краевого клинико-диагностического центра выполнена резекционная трепанация черепа в лобной области с удалением гематомы. Находилась на продленной (19 дней) ИВЛ через интратрахеальную интубационную трубку. Через 2 нед после перевода на самостоятельное дыхание (15 апреля) у больной появилось и стало нарастать стридорозное дыхание.

При бронхофиброскопии в нижней трети трахеи обнаружен рубцовый стеноз диаметром до 0,4 см, бронхофиброскоп за сужение провести не удалось. Больная переинтубирована жестким бронхоскопом, удалена часть грануляций, разбужирован стеноз (протяженность стеноза около 4 см). При контрольной бронхофиброскопии на следующий день просвет трахеи около 0,8 см. Через 20 дней обнаружен рестеноз диаметром 0,4 см, протяженностью около 4 см. 12 мая выполнена «жесткая» бронхоскопия, при которой стеноз разбужирован до 11 мм, и установлен стент Дюмона, перекрывающий верхний и нижний края стеноза на 0,5 см. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Через 6 мес, 27 октября, в связи с нагноением в области ложа стента (поступление гнойного секрета с запахом из-под его нижнего края) последний удален. Диаметр трахеи в области сужения после извлечения стента составлял около 1,0 см. При посеве смыва из бронхов выделены культуры Ps. cepacia и Ps. aeruginosa. Проведено эффективное лечение кефзолом, кейтеном, трихополом, линкомицином, ингаляциями с мукалтином и гидрокортизоном.

В начале ноября больная была госпитализирована в госпиталь Св. Маргариты в Марселе (Франция), где в связи с нарастающим стридорозным дыханием была выполнена J.-F. Dumon «жесткая» бронхоскопия, при которой обнаружен рестеноз диаметром 5 мм, протяженностью до 4,5 см. После бужирования установлен стент длиной 5 см и диаметром 16 мм. Были даны рекомендации оставить стент на год. Послеоперационный период протекал удовлетворительно, однако к концу 1998 г. появились признаки обтурации стента: затрудненное дыхание, неприятный запах при дыхании, нарушение экспекторации. Больная приехала на консультацию в нашу клинику и 17 марта была госпитализирована.

При поступлении состояние удовлетворительное, отмечаются гнилостный запах при выдохе, затрудненная экспекторация и шумное дыхание. При бронхоскопии (18 марта) обнаружено, что просвет стента на Уз перекрыт плотным фибрином и заполнен густой вязкой мокротой. У концов стента грануляций нет (рис. 1.108, а). В просвете трахеи и бронхов гнойная мокрота. Стент извлечен. Его ложе покрыто кровоточащими грануляциями (рис. 1.108, б).

После удаления стента диаметр просвета трахеи около 1 см. Производились повторные санационные фибробронхоскопии с промыванием трахеи диоксидином и фурагином, ингаляции с диоксидином и гидрокортизоном.
На 4-е сутки после извлечения стента диаметр трахеи уменьшился до 0,8 см (рис. 1.108, в) и сохранялся таким на протяжении месяца — до 20 апреля (рис. 1.108, г), когда больная по собственному желанию выписалась из клиники и уехала домой в Краснодар. Затруднений дыхания в момент выписки не отмечалось. Мы уже стали надеяться на благополучный исход консервативной терапии, однако 30 апреля у больной появились и стали быстро нарастать стридорозное дыхание и дыхательная недостаточность. 3 мая была выполнена экстренная циркулярная резекция нижней трети трахеи трансстернальным доступом (проф. В. А. Порханов), после которой наступило выздоровление.

bronhi_1_108.jpg
Рис. 1.108. Результаты длительного эндоскопического стентирования трахеи у больной Д., 22 лет, с декомпенсированным Рубцовым стенозом трахеи (а, б — трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине; в, г — трахеобронхоскопия в положении больной сидя). Объяснение в тексте.

Как видно из табл. 1.7, несмотря на то что при использовании Т-образных стентов результаты лучше, чем при применении стентов Дюмона, все же у большинства больных в обеих группах отдаленные результаты были неудовлетворительными. Из них 27 были радикально оперированы в нашей клинике, 7 подверглись многоэтапным пластическим операциям в других медицинских учреждениях, у 22 больных операция не была выполнена по разным причинам. 17 больных продолжают носить стент, 5 больных умерли (1 — от асфиксии, 4 — от последствий травмы или интеркуррентных заболеваний).

У 6 больных с изолированными (без трахеопищеводных свищей) Рубцовыми стенозами трахеи стенты «Polyflex» нахолились в трахее длительное время (от 6 до 9,5 мес). Выраженного рестеноза не наступило у 2 из них (в обоих случаях после удаления стента применяли аппликации митомицина-С); результат был расценен как хороший. У 4 больных после извлечения стента отмечено рестенозирование. В 2 наблюдениях стенты вводили на короткий период (от 7 до 18 сут) с целью подготовки больных к операции. У 2 больных с сочетанными стенозами трахеи и трахеопищеводными свищами стенты стоят до настоящего времени.

Бифуркационные стенты Фрайтага были применены у 3 больных с низкими и комбинированными стенозами трахеи. У одной больной стеноз трахеи сочетался с большим трахеопищеводным дефектом; выполнена резекция пищевода и пластика его из стенки желудка, стент был извлечен перед операцией, в дальнейшем в трахее был установлен Т-образный стент, с которым больная продолжает жить. У другой больной с переломом шейного отдела позвоночника и тяжелой посттравматической невропатией с параличом верхних и нижних конечностей был рубцовый стеноз нижней трети трахеи (больная умерла от нарастающей неврогенной кахексии). У третьего больного со стенозом грудного отдела трахеи мы были вынуждены удалить стент через 1,5 мес после введения в связи с выраженным ростом грануляций у дистальных концов бронхиальных разветвлений стента и нарушением их проходимости. Ограниченное число наблюдений не позволяет нам высказать свое мнение об эффективности этих стентов.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия