Результаты эндоскопических операций при злокачественных опухолях трахеи и бронхов

28 Января в 12:12 5914 0


Как сказано в предыдущей статье, мы впервые попытались резецировать злокачественную опухоль в бронхе более 25 лет назад. Это был больной с нерезектабельным раком левого главного бронха, прораставшим бифуркацию трахеи и почти полностью перекрывающим правый главный бронх. Больной был госпитализирован практически в терминальном состоянии, с глубокой гипоксией, без сознания. В реанимационном отделении была выполнена бронхофиброскопия и установлена причина асфиксии. После этого тубусом жесткого бронхоскопа чисто механическим способом была срезана часть опухоли, закрывающая просвет правого главного бронха. Возникло довольно сильное кровотечение, которое удалось остановить тупферами, смоченными адреналином. Состояние больного заметно улучшилось, исчезли признаки гипоксии, и он прожил еще почти полгода.

Впоследствии были предприняты единичные и не вполне удачные попытки предварительной электрокоагуляции раковых опухолей, также сопровождавшиеся кровотечением. В 1986 г. мы получили свой первый неодимовый ИАГ-лазер и начали учиться выполнять лазерные операции на трахее и бронхах. За эти годы во время операций умерли 5 больных от кровотечения, гипоксии, сердечных и легочных осложнений. Причиной смерти 2 из них было необоснованное расширение показаний к эндоскопическим вмешательствам.

У этих больных ранее мы уже выполняли успешную реканализацию трахеи, у одного из них дважды. Повторно обращаясь в клинику в крайне тяжелом состоянии, пациенты и их родственники надеялись, что мы снова сможем им помочь, и умоляли попытаться выполнить операцию, несмотря на предупреждения о колоссальном ее риске. Состояние больных было настолько тяжелым, что мы, вспоминая эндоскопическую картину несколько месяцев назад, сочли нецелесообразным производить диагностическую бронхофиброскопию и согласились предпринять еще одну попытку восстановления просвета трахеи. Однако за прошедший период размер опухоли настолько увеличился, что выполнить реканализацию оказалось невозможным.

У одного из этих больных при попытке блокирования трахеи развилось профузное кровотечение, которое не удалось остановить, а другого больного с почти полностью обтурированными главными бронхами пришлось оставить на ИВЛ через оротрахеальную трубку; он умер через 2 ч от некорригируемой гипоксии, не приходя в сознание. У третьего больного в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая сердечная недостаточность, обусловленная инфарктом миокарда, четвертый пациент умер от двусторонней пневмонии, смерть пятого больного была расценена как следствие массивной тромбоэмболии легочной артерии (родственники отказались от вскрытия).

У остальных больных непосредственные результаты операций были положительными. После реканализации главных (у 9) и долевых (у 5) бронхов у 14 больных удалось ликвидировать или уменьшить симптомы гипоксии и гнойной интоксикации и подготовить их к радикальной операции. При поздних стадиях рака, когда опухоль прорастала в трахею или сдавливала ее снаружи, резекция внутрипросветной порции опухоли и введение стента позволили улучшить состояние больных и продлить им жизнь хотя бы на несколько месяцев.

Приводим наблюдения

Больной Я., 66 лет, поступил в торакальное отделение Московской городской клинической больницы № 61 12 октября 1999 г. в крайне тяжелом состоянии с жалобами на выраженную одышку в покое, цианоз, кашель, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки. С 21 сентября по 6 октября пациент находился в терапевтическом отделении больницы с диагнозом левосторонней пневмонии. 11 октября состояние больного резко ухудшилось, усилилась одышка, появилось кровохарканье.

При трахеобронхофиброскопии в нижней части трахеи над бифуркацией выявлена больших размеров плотная экзофитно растущая опухоль, местами покрытая фибрином (рис. 1.96, а), исходящая из левого главного бронха и почти полностью обтурирующая трахею и правый главный бронх. По правой латеральной стенке трахеи в области трахеобронхиального угла и правого главного бронха сохранилась узкая щель, через которую осуществляется вентиляция правого легкого. Диагноз: опухоль левого главного бронха с переходом на бифуркацию трахеи и правый главный бронх.

При «жесткой» трахеобронхоскопии под внутривенным общим обезболиванием (гексенал с миорелаксантами) 14 октября с помощью неодимового ИАГ-лазера при мощности 60 Вт в непрерывном режиме излучения произведена эвапорация опухолевой ткани в области трахеи и устья правого главного бронха (рис. 1.96, б). В правый главный бронх введен силиконовый стент Дюмона длиной 5 см с внутренним диаметром 15 мм (рис. 1.96, в). После экстубации отмечено значительное улучшение вентиляции и оксигенации. Больной в состоянии средней тяжести выписан домой под наблюдение врача онкологического диспансера.

bronhi_1_96.jpg
Рис. 1.96. Эпидермоидный рак левого главного бронха с распространением на бифуркацию трахеи и правый главный бронх у больного Я., 66 лет, и результат эндоскопической лазерной реканализации и стентирования правого главного бронха (а — трахеобронхоскопия в положении больного сидя; б, в — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).Объяснение в тексте.

Больной В., 53 лет, поступил 23 июня 2000 г. в тяжелом состоянии с жалобами на стридорозное дыхание, нарастающую одышку, непродуктивный кашель, афонию, дисфагию. Жалобы появились около 2 нед назад. С 15 июня пациент находился в онкологическом отделении Московской городской клинической больницы № 57, где был верифицирован плоскоклеточный рак средней трети пищевода, прорастающий в трахею. При ларингофиброскопии отмечено отставание правой половины гортани при фонации.

При трахеоскопии в средней трети трахеи на расстоянии около 5 см от голосовой щели на значительно выбухающей в этом месте мембранозной стенке вы-явлено2 опухолевое разрастание на широком основании. Трахея сужена на 2/з (рис. 1.97, а). Протяженность опухолевого стеноза около 4 см. Дистальные отделы трахеи визуально не изменены. Диагноз: декомпенсированныи опухолевый стеноз средней трети трахеи за счет ее сдавления и прорастания опухолью пищевода.

Во время «жесткой» трахеобронхоскопии под внутривенной анестезией (гексенал с миорелаксантами) 26 июня выполнена лазерная эвапорация экзофитной части опухоли в средней трети трахеи (рис. 1.97, б, в). Произведено бужирование трахеи тубусом бронхоскопа. В область стеноза введен силиконовый стент Дюмона длиной 6 см с внутренним диаметром 14 мм (рис. 1.97, г). Сразу после операции полностью исчезли дыхательные расстройства и больной был переведен в онкологическое отделение Московской городской клинической больницы № 57.
В ряде случаев после реканализации трахеи стала возможной местная лучевая терапия.

bronhi_1_97.jpg
Рис. 1.97. Этапы эндоскопической лазерной реканализации и стентирования трахеи у больного В., 53 лет, с плоскоклеточным раком пищевода, прорастающим и обтурирующим трахею (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине). Объяснение в тексте.

Приводим наблюдение
Больной К., 76 лет, поступил 3 января 2001 г. с жалобами на кровохарканье, шумное дыхание, резкую одышку в покое, дисфагию. Болен с 25 декабря 2000 г., когда появились симптомы простуды. 7—8 января состояние больного стало прогрессивно ухудшаться, нарастали одышка и свистящее, шумное дыхание.

При трахеоскопии на расстоянии около 2—2,5 см от голосовой щели обнаружена экзофитно растущая, подвижная при дыхании опухоль, практически полностью перекрывающая просвет трахеи и исходящая из ее мембранозной стенки (рис. 1.98, а). Вдоль передней и левой боковой стенок сохранилась узкая щель, через которую проходит воздух.

bronhi_1_98.jpg
Рис. 1.98. Этапы эндоскопической лазерной реканализации и стентирования трахеи у больного К., 76 лет, с низкодифференцированным крупноклеточным раком щитовидной железы, прорастающим и обтурирующим трахею (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине). Объяснение в тексте.

Диагноз: декомпенсированный опухолевый стеноз верхней трети трахеи. 5 января выполнена компьютерная томография. Правые отделы шеи асимметрично увеличены за счет объемного образования с относительно четкими контурами размером 6,8 х 6,2 см в поперечнике протяженностью от уровня щитовидного хряща до П—Ш грудного позвонка. Образование тесно прилежит к магистральным сосудам шеи, сдавливает трахею и пищевод, ротирует и смещает структуры шеи. В проекции плащевого слоя III сегмента правого легкого визуализируются 2 шаровидных образования диаметром до 7 мм. При эзофагогастродуоденоскопии верхней трети пищевода на расстоянии 20—25 см от зубного ряда определяется экзофитная опухоль размером 5,0 х 1,0 х 1,5 см с участками изъязвления. Заболевание расценено как опухоль пищевода, прорастающая в трахею и метастазирующая в правое легкое.

По жизненным показаниям решено произвести удаление экзофитной части опухоли трахеи с последующим введением эндотрахеального стента. 9 января под внутривенной анестезией (деприван с миорелаксантами) выполнена «жесткая» трахеобронхоскопия и комбинированная (электрохирургическая и лазерная) резекция опухоли трахеи (рис. 1.98, б, в). Просвет трахеи почти полностью восстановлен. На место опухоли введен эвдотрахеальный стент длиной 4 см с внутренним диаметром 13 мм (рис. 1.98, г). Верхний конец стента располагается на расстоянии 0,5 см от голосовых связок. Дистальные отделы трахеи и бронхи обоих легких свободны, но трахея сильно искривлена за счет выбухания правой стенки.

При гистологическом исследовании удаленных фрагментов опухоли установлен диагноз низкодифференцированного крупноклеточного рака щитовидной железы с прорастанием в трахею и пищевод.

После реканализации и стентирования трахеи состояние значительно улучшилось, и 22 января без нарушений дыхания больной переведен в Институт рентгенорадиологии для проведения лучевой терапии.
Как видно из приведенных наблюдений, в критических ситуациях могут быть применены разные способы эндоскопической реканализации трахеи и бронхов, в ряде случаев с последующим их стентированием. Это позволяет улучшить состояние неоперабельных больных, сделать возможным и менее опасным проведение лучевой и химиотерапии и продлить жизнь больных, облегчив последние месяцы их жизни.

К сожалению, мы не можем точно сказать, насколько увеличилась продолжительность жизни у большинства больных с так называемыми классическими карциномами трахеи и бронхов, так как больные умерли вне стен нашей больницы, но несколько случаев значительного увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества у больных с более медленными вторичными формами рака мы имели возможность наблюдать.

Приводим наблюдение
Больная Д., 88 лет, поступила 29 октября 1999 г. с жалобами на стридорозное дыхание, нарастающую одышку, кашель. Отмечалось однократное кровохарканье. При ультразвуковом исследовании диагностирован узловой зоб III степени. При пункционной биопсии верифицирован рак щитовидной железы.

При бронхоскопии 1 ноября на расстоянии около 3—4 см от голосовой щели на границе верхней и средней трети трахеи обнаружено сужение трахеи за счет экзофитно растущей опухоли диаметром около 1 см, исходящей из правой и передней стенок трахеи, и опухолевой инфильтрации ее боковых стенок (рис. 1.99, а).

Просвет трахеи имеет щелевидную форму шириной не более 3 мм. Общая протяженность измененного участка трахеи около 3—3,5 см. Патология была расценена как опухоль щитовидной железы, прорастающая трахею. В этот же день по жизненным показаниям выполнена «жесткая» трахеобронхоскопия под внутривенной анестезией (гексенал с миорелаксантами). С помощью неодимового ИАГ-лазера при мощности 60 Вт в постоянном режиме излучения произведена эвапорация экзофитной части опухоли. Просвет трахеи восстановлен до диаметра 1 см (рис. 1.99, б—г).



bronhi_1_99.jpg
Рис. 1.99. Этапы экстренной эндоскопической лазерной реканализации трахеи у больной Д., 88 лет, с папиллярным раком щитовидной железы, прорастающим и обтурирующим трахею (а—трахеобронхоскопия в положении больной сидя; б—г — трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине). Объяснение в тексте.

Область подскладочного пространства остается немного суженной и ригидной за счет перитрахеально растущей части опухоли. В связи с высокой локализацией опухоли и сужением подскладочной области трахеи установить эндотрахеальный стент не удалось.

После экстубации отмечены неадекватное восстановление дыхания и развитие лагрингоспазма. В связи с этим больная интубирована эндотрахеальной трубкой. Через 4 ч трубка удалена, дыхание свободное. Гистологическое заключение: папиллярный рак щитовидной железы.

Больная выписана из клиники через 1 нед после реканализации трахеи в состоянии средней тяжести без признаков дыхательной недостаточности. После операции она прожила 18 мес без затруднений дыхания и умерла от инфаркта миокарда в апреле 2001 г. в возрасте 90 лет.

Еще более длительными были ремиссии у больных с аденокистозным раком трахеи, большинство из которых прожили после эндоскопических операций (и лучевой терапии) от 3 до 8 лет. С учетом того что у всех пациентов имели место нерезектабельные опухоли, эти результаты можно считать удовлетворительными.

Приводим наблюдение
Больной Ш., 46 лет, поступил в августе 1990 г. с жалобами на быструю утомляемость и одышку с появлением свистящего дыхания при физической нагрузке, кровохарканье. Считает себя больным в течение года после перенесенной двусторонней пневмонии. 29 августа выполнена диагностическая трахеобронхоскопия. Трахея, начиная с верхней трети, грубо деформирована, хрящевой рисунок практически не прослеживается, стенки утолщены и на их поверхности видны расширенные извитые сосуды, кровоточащие при контакте с эндоскопом. Просвет трахеи неровный, в нижней трети сужен до 5— 6 мм на протяжении 1,5 см, в средней трети минимальный диаметр просвета не менее 7—8 мм (рис. 1.100, а). Бифуркация незначительно расширена. Произведена биопсия стенки трахеи. Гистологически выявлена цилиндрома (вариант аденокистозного рака).

В связи с почти тотальным поражением трахеи вопрос об оперативном лечении не поднимался и было решено выполнить эндоскопическую реканализацию трахеи. 10 сентября была произведена трахеоскопия под общим обезболиванием (проф. А. А. Овчинников) и комбинированным способом (лазерная и механическая резекция) частично удалена эндобронхиальная часть опухоли. При контрольной трахеоскопии 16 ноября просвет трахеи стал несколько шире (рис. 1.100, б), что проявилось улучшением дыхания.

Состояние больного стало лучше, но уже в феврале 1991 г. вновь появились затруднения дыхания и при трахеоскопии отмечено увеличение эндобронхиальной части опухоли. Было решено провести курс лучевой терапии, но выраженное сужение трахеи в нижней трети вызывало опасения. В связи с этим 13 марта в торакальном отделении нашей клиники была выполнена частичная лазерная резекция опухолевой ткани в наиболее узком месте трахеи (рис. 1.100, в), после чего трахея была расширена тубусом бронхоскопа до диаметра 10 мм.

Умеренное кровотечение остановлено лазерной коагуляцией. На фоне восстановления практически нормального дыхания в марте — апреле проведено 3 сеанса лучевой терапии, после чего отмечено значительное уменьшение опухолевой инфильтрации стенок трахеи (рис. 1.100, г). В течение 2,5 лет больной чувствовал себя удовлетворительно, вел активный образ жизни, вернулся к работе. Однако в августе 1993 г. появилась осиплость голоса и вернулись свистящее дыхание и одышка. При трахеобронхоскопии отмечен частичный парез гортани. Движения голосовых связок нерезко ограничены, гортань полностью не раскрывается. Отчетливой асимметрии движений голосовых связок нет.

bronhi_1_100.jpg
Рис. 1.100. Этапы и результаты комбинированного лечения больного Ш., 46 лет, с аденоидокистозной карциномой (цилиндромой) трахеи (а, б — трахеобронхоскопия в положении больного сидя; в—г — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине). Объяснение в тексте.

В трахее вновь отмечено существенное увеличение опухолевой инфильтрации, занимающей почти всю длину трахеи и сужающей ее просвет до 5—6 мм на протяжении не менее 6 см. При рентгенологическом исследовании выявлены увеличенные лимфатические узлы средостения и множественные мелкие метастазы в нижних долях обоих легких. Выполнена повторная реканализация трахеи комбинированным (лазерная и механическая резекция) способом. Дыхание после операции стало значительно свободнее, уменьшилась одышка. Пациент прожил еще почти 2 года. Смерть наступила в июле 1995 г. на фоне выраженной диссеминации процесса.

В приведенном наблюдении комбинированное лечение (эндохирургическое и лучевое) аденокистозного рака трахеи позволило больному, обреченному на мучительную смерть от асфиксии, прожить достаточно полноценной жизнью почти 5 лет.

Однозначно ответить на вопрос, каковы результаты эндоскопических операций при карциноидах, очень трудно. Дело в том, что эндоскопическое лечение получали только больные с типичными карциноидами. Именно такими являлись все без исключения карциноидные опухоли, которые имели хорошо сформированную ножку или выраженную «талию». У 8 больных резекция опухоли диатермической петлей с последующей коагуляцией основания лазером привела к длительной (более года) ремиссии, а у 6 — к полному клиническому выздоровлению, прослеженному в течение 6—12 лет.

Приводим наблюдение
Больная О., 27 лет, обратилась в клинику в конце ноября 1987 г. по поводу затрудненного дыхания и непродуктивного кашля в течение последних 5 лет. При диагностической бронхофиброскопии обнаружена гладкостенная красного цвета опухоль диаметром около 1 см на узком основании, исходящая из мембранозной стенки дистальной части левого главного бронха (рис. 1.101, а).

При гистологическом исследовании биоптата диагностирован типичный карциноид. 3 декабря произведена трахеобронхоскопия «жестким» бронхоскопом под внутривенным наркозом с миорелаксантами. Опухоль захвачена диатермической петлей и удалена. Основание опухоли коагулировано излучением неодимового ИАГ-лазера. При бронхоскопии на следующий день после операции видна раневая поверхность на месте основания опухоли (рис. 1.101, б). Устья долевых и сегментарных бронхов левого легкого проходимы. Больная выписана практически без жалоб.

bronhi_1_101.jpg
Рис. 1.101. Типичный карциноид левого главного бронха (а) у больной О., 27 лет, и результат эндоскопической комбинированной резекции опухоли (б).
а — трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине; б — трахеобронхоскопия в положении больной сидя.

При контрольном осмотре через 4 года, в 1992 г., рецидива не обнаружено. При осмотре через 11 лет, в декабре 1998 г., просвет левого главного бронха не изменен. На мембранозной стенке левого главного бронха на расстоянии 1 см от бифуркации трахеи определяется небольшая рубцовая деформация без признаков опухолевого роста. В дистальных отделах бронхов патологии нет.

У одной больной с полной обтурацией левого главного бронха карциноидной опухолью даже частичная ее резекция привела к значительному улучшению состояния и позволила больной вернуться к нормальной жизни и профессиональной деятельности.

Больная К., 62 лет, врач-педиатр, на протяжении многих лет больна диабетом. Осенью 2001 г. перенесла левостороннюю пневмонию, которая приобрела затяжной характер. При диагностической трахеобронхоскопии выявлена опухоль, обтурирующая левый главный бронх, при гистологическом исследовании биоптата диагностирован типичный карциноид. При консультации в НИИ фтизиопульмонологии (акад. РАМН М. И. Перельман), учитывая возраст больной, наличие тяжелого диабета и осложненное течение карциноида, было рекомендовано попытаться удалить опухоль эндоскопически и больная была направлена в нашу клинику.

При бронхоскопии 14 января 2002 г. в дистальном отделе левого главного бронха обнаружена крупная темно-красная опухоль, практически полностью перекрывающая просвет бронха и закрывающая устье верхнедолевого бронха. Опухоль малоподвижна при дыхании. На поверхности опухоли видны множественные расширенные сосуды (рис. 1.102, а). Принято решение попытаться выполнить эндоскопическую резекцию опухоли.

При «жесткой» трахеобронхоскопии под внутривенной анестезией гексеналом с миорелаксантами 16 января установлено, что опухоль исходит из передней стенки левого главного бронха немного проксимальнее устья верхнедолевого бронха. Основание бронха довольно широкое. Произведена термическая анемизация опухоли рассеянным излучением неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.102, б, в), после чего внутрибронхиальная часть опухоли резецирована тубусом бронхоскопа.

Возникшее, несмотря на предварительную анемизацию опухоли, кровотечение средней интенсивности остановлено тупферами, смоченными 5 % раствором е-аминокапроновой кислоты. Срезанная часть опухоли извлечена. Основание опухоли протяженностью около 1 см эвапорировано неодимовым ИАГ-лазером. После удаления внутрипросветной части опухоли открылись устья верхне- и нижнедолевого бронхов. Бронхи промыты фурагином.

Послеоперационный период протекал тяжело. Больная испытывала сильную слабость и недомогание. В нижней доле левого легкого сохранялись участки ателектаза. Проведена антибиотикотерапия. При контрольной бронхоскопии через 3 нед после операции отмечено наличие части опухоли в области ее основания, не нарушающее проходимости долевых бронхов левого легкого (рис. 1.102, г). Больной было предложено выполнить второй этап операции и эвапорировать оставшуюся ткань опухоли, но она категорически отказалась. Выписана с клиническим улучшением через 1 мес после операции.

bronhi_1_102.jpg
Рис. 1.102. Этапы эндоскопической лазерной резекции типичного карциноида левого главного бронха у больной К., 62 лет. а, г — трахеобронхоскопия в положении больной сидя; б, в—трахеобронхоскопия в шложении больной лежа на спине. Объяснение в тексте.

При осмотре через 3 года состояние пациентки удовлетворительное, она полностью вернулась к профессиональной деятельности. При компьютерной томографии легких, которую выполняли ежегодно, отмечается наличие неровного контура медиальной стенки левого главного бронха на уровне отхождения его верхнедолевой ветви без нарушения проходимости бронхов. При сравнении рентгенологической картины в динамике ухудшения не выявлено. От бронхоскопии больная категорически отказывается.

Срок наблюдения 6 лет мы считаем минимальным для констатации выздоровления, так как располагаем 2 наблюдениями, в которых рецидив типичного карциноида в бронхе был отмечен через 3 и 4 года после удаления. У 4 больных с рецидивом карциноида операции были выполнены повторно, а у одного даже 3 раза в течение 5 лет. После 4 операций проследить катамнез не удалось и их результатов мы, к сожалению, не знаем.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия