Резекция легких: обработка элементов корня легкого

08 Июля в 11:50 1267 0


Общепризнано, что резекцию легкого или доли следует производить только с раздельной обработкой сосудов и бронхов. Препаровка сосудов корня легкого при гангрене нередко бывает затруднена из-за наличия гиперплазированных лимфатических узлов. Однако плевральные спайки, фиксирующие их, при гангрене чаще всего бывают рыхлыми, и при аккуратной препаровке лимфатические узлы удается отделить и удалить. Выделение сосудов иногда может быть затруднено вследствие воспалительной инфильтрации клетчатки корня легкого. Однако эти изменения при гангрене не бывают столь выраженными, чтобы было невозможно выделить и перевязать сосуды. В группе оперированных нами больных ни разу не пришлось прибегнуть к интраперикардиальной перевязке сосудов. 

При обработке бронха нужно всегда стремиться сформировать короткую культю. Недопустимо скелетирование бронха. Нежелательно чрезмерное передавливание его бронхосшивающими аппаратами. Как бы хорошо ни был прошит бронх аппаратом, следует наложить дополнительные краевые узловые капроновые или кетгутовые швы атравматической иглой. Необходимо стремиться тщательно плевризировать культю бронха и сосуды, особенно при пневмонэктомии, когда вероятность развития послеоперационной эмпиемы и вторичной несостоятельности культи бронха велика. Если плевризацию культи бронха соседними тканями не удается осуществить, целесообразно ее закрыть лоскутом, выкроенным из париетальной плевры. Таким способом мы плевризировали культю бронха у 6 больных. 

После резекции легкого необходимо осуществить надежный гемостаз, а затем тщательно промыть плевральную полость, так как бактериальная загрязненность ее после операции по поводу гангрены чрезвычайно велика. 

Промывание плевральной полости необходимо не только для бактерицидного воздействия антисептических растворов на микробную флору, но главным образом для механического удаления гноя, детрита и сгустков крови. Для этих целей мы используем растворы фурацилина, солафура, сочетание фурацилина с первомуром. Количество раствора для промывания плевральной полости должно быть не менее 5—6 л. Промыв плевральную полость после пневмонэктомии, в ней оставляли 700—1000 мл антисептического раствора. Сравнительная оценка бактерицидного эффекта различных антисептических растворов проведена нами у 25 больных, перенесших пневмонэктомию. Наиболее эффективным оказался солафур. 

Резекции легких заканчивают дренированием плевральной полости для контроля за гемостазом в первые сутки после операции, санации плевральной полости для профилактики и лечения эмпиемы, расправления оставшейся части легкого после частичных резекции. После пневмонэктомии чаще всего вводили один резиновый дренаж в седьмом — восьмом межреберье по заднеподмышечной линии. После частичных резекций — 2 дренажа: верхний — во втором межреберье по среднеключичной линии, фиксируемый кетгутовым швом к куполу плевры (для аспирации воздуха и расправления легкого), нижний — у заднего синуса (для аспирации экссудата). 


Целесообразно при этом нижний дренаж установить па 1—2 межроберья выше для того, чтобы он не перекрывался поднимающимся куполом диафрагмы после наложения искусственного пневмонеритонеума, который использовали с целью быстрейшего выполнения плевральной полости оставшейся частью легкого у больных, перенесших, частичные резекции. Лишь в случаях, когда сращения у купола плевры не разделялись, ограничивались одним нижним дренажем. Расправление остатка легкого осуществляли активной аспирацией из полости плевры. 

Ушивание раны грудной стенки после операций по поводу гангрены легкого имеет некоторые особенности. С целью профилактики хондрита и уменьшения болевых ощущений вследствие трения концов пересеченных реберных хрящей целесообразно поднадхрящнично резецировать и укоротить грудинный конец хряща. 

Недопустимо использование в качестве шовного материала капрона и шелка, так как рана мягких тканей после операции часто нагнаивается и капроновые и шелковые лигатуры могут долго поддерживать нагноение, способствовать формированию лигатурных свищей и эмпиемы плевры [Горелов Ф. и., 1976]. Такое осложнение наблюдалось у 3 больных в первый период нашей работы, когда использовали капроновый шовный материал. Мягкие ткани раны грудной стенки в последующем ушивали только кетгутом, который использовали и для наложения перикостальных швов. Капроновые и шелковые перикостальные швы в случае нагноения ведут к пролежням ребер и остеомиелиту. Нам пришлось резецировать пораженные таким образом ребра у 2 больных. 

Мягкие ткани грудной стенки должны быть послойно и тщательно ушиты, особенно после пневмонэктомии по поводу гангрены, нередко сопровождающейся значительной экссудацией в плевральной полости, ведущей к несостоятельности кожной раны. С целью удержания кожной раны иногда целесообразно наложить дополнительные укрепляющие рану опорные швы толстым капроном на коротких валиках от дренажной трубки, накладываемых через все слои краев раны.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия