Развитие методов лечения гангрены легких

05 Июля в 7:44 1063 0


Первые сведения о лечении гангрены легких появились в 1819 г., когда Лаэннек впервые установил разницу между гнойными бронхитами, плевритами, абсцессами и гангреной легких и дал морфологическое и клиническое понятие абсцессов и гангрен. В 1871 г. L. Traube описал случай гангрены легкого, излеченный консервативно. Первое сообщение об оперативном лечении гангрены легких относятся к 1889 г., когда Н. Г. Фрайберг описал операцию пневмотомии, произведенную К. К. Рейером (больной умер). 

В 1897 г. Н. М. Волкович описал 2 случая омертвения легкого, а в 1905 г. Г. Е. Темкина сообщила об одном больном гангреной легких, излеченном пневмотомией, которая была основным методом лечения этого заболевания в тот период. С внедрением в клиническую практику рентгенологических методов диагностики растет число сообщений о лечении пневмотомией легочных нагноений, в том числе и гангрены легких. В монографии Зауэрбруха, изданной в 1920 г., сообщается о лечении ранней пневмотомией 37 больных гангреной легких, более половины из которых умерло. 

В 1924 г. на XVI съезде Российских хирургов в программном докладе И. И. Грекова, посвященном хирургическому лечению абсцессов и гангрен легких, анализировался 20-летний клинический опыт Обуховской больницы. Результаты лечения гангрены были плохими — все 12 больных умерли. В докладе И. И. Грекова прозвучало пожелание терапевтам чаще, и, главное, раньше привлекать хирургов для совместного обсуждения больных с подозрением на легочное нагноение. Докладчик считал, что это — единственное средство улучшить результаты лечения гангрены легких. 

30—40-е годы нашего столетия характеризовались многочисленными дискуссиями между терапевтами и хирургами о достоинствах и недостатках консервативного и оперативного методов лечения легочных нагноений вообще и гангрены легких в частности. Длительное время эти методы противопоставлялись. Вопросы выбора наиболее целесообразного метода лечения абсцессов и гангрены легких поэтому многократно обсуждались и печати, а также на XVII и XXIII съездах Российских хирургов и на IX Международном конгрессе хирургов в Мадриде [Греков И. И., 1924; Шаак В. А., Опокин А. А., 1925; Спасокукоцкий С. И., 1926, 1931, 1932; Sauerbruch F., 1926, и др.]. На этих съездах был поддержан вывод, сделанный И. И. Грековым, что единственно верным способом лечения является правильно и своевременно произведенная пневмотомия. 

К этому времени отечественными хирургами был накоплен значительный опыт лечения больных гангреной легких пневмотомией, однако смертность оставалась еще высокой — до 30% [Шаак В. А., 1935]. Летальность при консервативном лечении была еще выше — 83%. Не лучше были результаты консервативного лечения гангрены легких у зарубежных авторов, сообщающих о летальности от 60 до 90% [Nio-Kek-Нien V., 1961]. 

Среди консервативных методов лечения гангрены легких наиболее широко распространенным было введение сальварсана, предложенное в 1914 г. В. Plaut, J. Bauer. Многочисленные сторонники этого метода исходили из признания ведущей роли фузоспириллярного симбиоза в этиологии гангрены легких. Сторонником и пропагандистом лечения гангрены легких препаратами мышьяка в нашей стране был М. Д. Тушинский (1920), который выступил с докладом на эту тему на XVI съезде Российских хирургов в 1924 г. 

Неосальварсан и другие препараты (поварсенол, миарсенол) вводили внутривенно. Однако широкого распространения терапия гангрены легких сальварсаном не получила, во-первых, потому, что гангрена не всегда вызывается спирохетами и веретенообразной палочкой; во-вторых, широкое применение препаратов мышьяка, являющихся токсичными, привело к развитию осложнений и непереносимости этих средств у многих больных (анафилактические реакции, кровохарканье, невротоксическое действие). 

В. Д. Вышегородцева (1942), начав лечить новарсенолом 38 больных гангреной легких, у 14 из них ограничилась лишь 2—3 инъекциями из-за плохой переносимости препарата. М. Д. Тушинский лечил неосальварсаном в комплексе с общеукрепляющей терапией 87 больных гангреной, 61 из которых выздоровел, 26 (36,4 %) — умерли. В. Kline, S. Berger (1935) сообщили о 39 больных гангреной легких, которых лечили консервативно. Из 25 больных, леченных препаратами мышьяка, выздоровело 17, умерло 8. Из 14 больных, препараты мышьяка которым не давали, выздоровело лишь 3, а 11 — умерли. Общая летальность составила 49%. Метод лечения гангрены легких препаратами мышьяка довольно широко использовали до недавнего времени [Куприянов П. А., Векермаи Л. С., 1947; Клейнер Г. М., 1950]. 

Широко распространенным для лечения больных гангреной легких был уротропин, который имеет ту же группу формальдегида, что и веосальварсан. Препарат применяли внутривенно в 40 % растворе. Результаты лечения гангрены легких уротропином хуже, чем неосальварсаном [Тушинский М. Д., 1935; Вышегородцева В. Д., 1942). Много сторонников имел метод лечения гангрены легких внутривенными инъекциями 10—40 мл 20—33 % раствора спирта, предложенный в 1931 г. A. Landau, J. Bauer, М. Feigen. По их мнению, спирт при внутривенном введении минует печень и попадает непосредственно в легкие, где, захватываясь ретикулоэндотелиальными клетками и расщепляясь, оказывает бактерицидное действие. 

В. Д. Вышегородцева лечила спиртом 6 больных гангреной легких: 2 — выздоровели, 2 — умерли, и у 2 лечение оказалось неэффективным. С. И. Спасокукоцкий (1938) не видел преимуществ лечения гангрены легких спиртом по сравнению с другими методами консервативной терапии и явился противником этого метода еще и потому, что при введении спирта в вены возникали тромбофлебиты, что создавало трудности для последующих инфузий и гемотрансфузий. 

Предложение лечить больных гангреной легких внутривенными вливаниями натрия бензоата было основано на стимулирующем ретикулоэндотелиальную систему эффекте. С этой же целью предполагалось введение 0,5 % раствора калия перманганата [Герке Ф. Ф., 1930], 1 % раствора риванола [Агаларов М. А., 1938]. Однако клиническая практика показала, что самостоятельного значения в лечении гангрены легких эти методы не имели. 

Одним из характерных симптомов клинического течения гангрены легких того периода было выделение обильной и зловонной мокроты. Поэтому некоторые авторы указывали на необходимость уменьшения самого образования мокроты. На этом был основан принцип сухоядения, впервые предложенный Зингером в 1912 г., пропагандировавшийся в нашей стране В.Х. Чирейкиным (1933), который сообщил о лечении 90 больных абсцессами и гангреной легких с очень низкой смертностью (11,4%). Количество вводимой жидкости ограничивали до 200 мл в сутки при одновременном внутривенном вливании 10—20 % раствора поваренной соли по 10—20 мл. Каждый 5-й день разрешалось доводить количество жидкости до 1 л.

В комплексном лечении гангрены легких использовали и старые методы, имевшие целью устранение гнилостного запаха, разжижение мокроты — вдыхание креозота, скипидара, карболовой кислоты, а также применяли вакцинотерапию и введение противогангренозной сыворотки [Опокин А. А., 1934; Тушинский М. Д. 1935]. 

Из физических методов лечения гангрены легких следует отметить рентгенотерапию, которая активно пропагандировалась Я. А. Боксером, Г. А. Нагибиным (1933). Еще в 1915 г. Lichtenhein (цит. по В. П. Цветкову, 1938) с успехом применил этот метод у больного гангреной легких. Рентгеновские лучи оказывают как общее, так и местное действие при нагноениях легких. Эффект лечения связан с изменением иммунитета, повышением бактерицидных свойств крови, изменением фагоцитарной активности лейкоцитов [Никулин Г. К., 1940; Шницер И. С., 1949]. Изменения иммунитета связывали с всасыванием в кровь продуктов распада, освобождающихся под влиянием рентгеновских лучей. 

Рентгенотерапия способствует уменьшению воспалительных изменений в пораженном гангреной легком, а также ускоряет секвестрацию омертвевших участков и развитие соединительной ткани в зоне нагноения. По мнению С. И. Спасокукоцкого (1938), рентгенотерапия легочных нагноений была не эффективнее других способов консервативного лечения. 

В. Д. Вышегородцева (1942), сопоставляя результаты лечения гангрены легких различными методами, сделала вывод о том, что ни один из способов консервативного лечения не имеет каких-либо преимуществ перед другими, так как на исход заболевания влияют главным образом характер патологического процесса и длительность заболевания. Если консервативное лечение было успешным, имели место более легкие формы гангрены, склонные к самоизлечению. 

Высокая смертность, наблюдавшаяся как после пневмотомии, так и после консервативного лечения, побуждала к поиску новых, более эффективных способов лечения. Многочисленные попытки снизить травматичность пневмотомии и улучшить результаты лечения внедрением консервативных хирургических методов — таких, как лечебный пневмоторакс, френикотомия, френикоэкзерез, торакопластика, экстраплевральный пневмолиз, за редкими исключениями, эффекта не имели. 

Коллапсотерапевтические методы не обеспечивали основного требования «ubi pus ibi evacuo», которое наиболее совершенно достигается активными методами дренирования или радикальным удалением очага деструкции. Нет необходимости подробно останавливаться на этом, поскольку специальных сообщений об использовании этих методов лечения у больных гангреной легких не имеется. 

Оценивая значение коллапсотерапевтических вмешательств при лечении легочных нагноений в целом, С. И. Спасокукоцкий (1938) на основании 13-летнего опыта дал им отрицательную оценку, отдавая предпочтение пневмотомии и указывая на перспективность в будущем резекции легких. Несмотря на то, что единственная попытка лобэктомии, предпринятая С. И. Спасокукоцким, закончилась смертельным исходом, а в арсенале хирургических методов до Великой Отечественной войны оставались только пневмотомии, высказанное им убеждение оказалось пророческим. Радикальные оперативные вмешательства в настоящее время заняли прочное место среди методов лечения гангрены легких.

Однако это случилось не сразу. 50-60-е годы нашего столетия характеризовались широким внедрением и практику лечения легочных нагноений антибактериальных препаратов. Появились многочисленные сообщения об эффективности антибиотиков при лечении острых нагноений легких, особенно в тех случаях, когда препараты вводили интратрахеально, в дренирующие бронхи, интрапульмонально, через бронхоскоп, т. е. когда лечебная процедура обеспечивала не только контакт микробной флоры с антибактериальными препаратами, но и способствовала восстановлению нарушенной бронхиальной проходимости. 

Успехи антибактериальной терапии пневмоний и острых абсцессов легких привели к некоторому снижению заболеваемости острыми легочными нагноениями, в том числе и гангреной легких. Сообщений о лечении гангрены легких в этот период совсем немного, но результаты лечения гангрены легких антибиотиками были хуже, чем пневмотомией. L. Hyde, В. Hyde (1943) имели летальность 51 % у 51 больного гангреной легких, развившейся после пневмоний, вызванных фридлендеровской палочкой. Из 21 больного стафилококковой гангреной легких, леченных антибиотиками, умерло 66 % [Fischer А., 1958]. 

Результаты лечения гангрены легких антибиотиками остаются неудовлетворительными и сегодня, когда в клиническую практику внедрены методы эндобронхиальной санации трахеобронхиального дерева с введением в него антибиотиков. Так, по данным Г. И. Лукомского и соавт. (1975), умерло 24 из 25 больных, у Л. В. Юдиной (1975) — 10 из 29 больных ограниченной гангреной и 2 из 3 больных распространенной гангреной. Из 41 больного ограниченной гангреной, лечившихся Б. П. Федоровым, Г. Л. Воль-Энштейном (1976), выздоровело лишь 10, у 12 — процесс перешел в хроническую форму, а 19 больных (46,3%) умерли. Эти же авторы при консервативном лечении 128 больных острыми абсцессами легких не имели ни одного летального исхода. 

Анализ немногочисленных данных литературы, опубликованных в 50—60-е годы нашего столетия, свидетельствует, что основным хирургическим методом лечения гангрены легких в этот период по-прежнему оставалась пневмотомия [Колесникова Р. С., 1960; Бакулев А. Н., Колесникова Р. С., 1961; Бакулев А. Н., Колесников С. А., 1957]. 

Развитие грудной хирургии, а также высокая летальность после пневмотомий и консервативной терапии пробудили у хирургов интерес к лечению больных гангреной легких путем удаления пораженных участков легкого. Однако в 60-х годах он снизился и были опубликованы единичные сообщения о резекциях легких у отдельных больных [Le Roux В., 1965; Danner P. et al., 1968]. По-видимому, это было связано с уменьшением заболеваемости гангреной в эти годы, о причинах которого говорилось выше.  

Современный этап, характеризующийся взглядом на резекции как на основной метод лечения гангрены легких, начался с 70-х годов нашего столетия. Распространению резекций способствовали не только прогресс торакальной хирургии и анестезиологии, но и вновь участившиеся случаи заболеваемости гангреной легких.

Уже первый опыт радикальных хирургических вмешательств при гангрене легких поставил на повестку дня несколько важных практических вопросов, а именно: отношение к традиционной пневмотомии, а также целесообразность и продолжительность консервативного лечения. Если во взгляде на пневмотомию как на операцию, значительно менее эффективную, чем резекция, мнения большинства хирургов совпадают, то относительно целесообразности проведения предоперационной подготовки точки зрения различны. 

Успешно выполненные ранние резекции легких, в том числе и по поводу гангрен, осложненных кровотечением, вселяли оптимизм и уверенность в необходимости и оправданности резекции в ближайшие дни после установления диагноза гангрены легких [Амосов Н. М., 1958; Пастухов Н. А., 1975]. Неудачи, которых не удалось избежать ни одному из хирургов, оперировавших больных гангреной легких, заставили смотреть на резекцию легких при гангрене как на операцию, необходимую, но возможную лишь после стабилизации состояния больного после осуществления консервативной терапии [Вагнер Е. А. и др., 1971; Даниленко М. В. и др., 1974]. 

Опыт лечения гангрены легких еще невелик. Радикальный способ лечения — резекции легких — начали использовать совсем недавно, и, казалось, он завоевал прочные позиции у большинства хирургов. Однако, как показал накопленный опыт, одни резекции не решают проблемы лечения, так как смертность остается еще высокой. Об этом говорилось на состоявшемся в октябре 1980 г. в Рязани XVIII пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов, где вопрос лечения острых абсцессов и гангрен был программным (А. В. Григорян и др.; К. А. Цыбырне и др.; А. Н. Кабанов, Л. А. Ситко; Е. А. Вагнер и др.). 

Таким образом, проблема лечения гангрены легких далеко не решена, о чем свидетельствуют сборные данные (табл. 1). Необходимо дальнейшее накопление опыта с анализом успехов и неудач. По-видимому, решение этой задачи возможно только при условии тесного содружества хирургов, терапевтов, иммунологов и реаниматологов.

Таблица 1
Результаты лечения гангрены легких по данным литературы
Автор
и
год
Число
больных
Число
опериро-ванных
больных
Число
больных, леченных
консерва-
тивно
Исходы
Выздо-
ровели
Улучшения
состояния
Умерли,
число
(%)
Петрашевская Г. Ф. (1925)

Греков И. И. (1925)

Богдатьев М. Г. (1930)

Шаак В. А. (1935)

Вышегородцева В. Д. (1942)

Куприянов П. Д., Бекерман Л. С. (1947)

Колесникова Р. С. (1955)

Бакулев А. Н., Колесников С. А. (1957)

Тушинский М. Д. (1960)

Феофилов Г. Л. (1970)

Колесников И. С., Вихриев Б. С., Леспицкий Л. С. (1970)

Вагнер Е. А. и др. (1971)

Данилеико М. В. и др. (1974)

Митюк И. И. (1974)

Григорян А. В. и др. (1974)

Пастухов Н. А. (1975)

Лукомский Г. И. и др. (1975)

Юдина Л. Б. (1975)

Горшков Ю. И. (1976)

Житару А. А. (1976)

Федоров Б. П., Боль-Эпштейн Г. Л. (1976)

Егиазарян В. Ф. (1976)

Цхай В. А. и др. (1977)

Данилюк В. М. и др. (1977)

Кузюкович П. М. (1978)

Стручков В. И. и др. (1978)

Григорян А. В. и др. (1980)

Кабанов А. Н., Ситко JI. А. (1980)

Цыбырнэ К. Д. и др. (1980)

Вагнер Е. А. и др. (1980)
7


12

53


93

79


129



9


12



87


4


16




7


36


32

22


7


37


27

55


22


41


22


7


8


38


32


40


92


54


81
6


12

8


93




70



9


10






4


14




7


8


9

17


6


12




45


10





5


7


3


23


23


22


71


22


35
1




45




79


59






2



87





2







28


23

5


1


25


27

10


12


41


?





5


15


9


18


21


32


46



-

24


?

?













?


2


1




2


16


24

11


5


2


?

19


7


10





6


?


16


13


3


?


3


?



-

1


?

?









2



?


1







1


7 (ухудшен.)

1

3





3


?

6


5


12


11





?


6


6


3


?


19


?
7 (100)


12 (100)

28 (53)


47 (50,5)

25 (31,6)


45 (34,9)



9 (100)


10(83)



26 (36,5)


1


15 (93,7)




4 (57)


13 (36)


7 (21)

8 (36,3)


2 (28,5)


32 (86,4)


12 (44)

30 (50,4)


10 (45,4)


19 (46,3)


11 (50)


1 (14,2)


2 (25)


16 (42)


13 (40,6)


24 (60)


31 (33,6)


32 (59,2)


65 (80,2)
Итого


Kline В., Berger S. (1935)

Wylie R., Kirschner P. (1950)

Derra E., Drewes J. (1958)

Gzako Z. et al. (1970)

Bartlett J., Finegold S. (1974)
1161


39


11


10


28


28
546
(47%)

-


11


10


26



593
(51%)

39


-


-


2


28
239


20


9


8


18


21
86











4



557 (47,9)

19 (48,7)


2 (18)


2 (20)


6 (21)


7 (25)
Итого


Всего
116


1277
47
(40,5%)

593
(46,4%)
69
(59,5%)

662
(51,8%)
76
(65,5%)

315
4
(3,4%)

90
36 (31)


593 (46,4)

Примечание. В таблицу включены работы тех зарубежных авторов, в которых анализируются результаты лечения не менее 10 больных.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия