Пути возникновения постпневмонических гангрен и абсцессов

03 Июля в 12:17 1215 0


Гангрена и абсцессы, развивающиеся как осложнение пневмонии, по данным различных авторов, встречаются довольно часто (%):
Д. И. Миронов (1940) - 76,4
Л. С. Бекерман (1947) - 90,3
В. Д. Сардыко (1952) - 91,8
Б. Э. Линберг (1955) - 74,5
В. И. Стручков (1958) - 70,0
Б. П. Федоров, Г. Л. Воль-Эпштейн (1976) - 76,1
И. И. Неймарк, Я. Н. Шойхет (1972) - 80,3
И. С. Колесников, Б. С. Вихриев (1973) - 69,3
И. И. Митюк (1974) - 68,3
А. Е. Сигал (1977) - 57,4
А. В. Григорян и соавт. (1980) - 95,3
В. И. Стручков (1980) - 90,0

По данным Н. С. Молчанова, В. В. Ставской (1971), пневмонией болеют 13-16 человек на каждые 1000 человек. Из каждых 100 больных пневмонией у 2—3 человек развивается гангрена или абсцесс легких. Такие же данные приводят С. Chidi, A. Mendelsoni (1974). Гнойными процессами в легких могут осложняться как бактериальные пневмонии (крупозная, очаговая), так и небактериальные (гриппозная, микоплазмоидная), протекающие по очаговому или интерстициальному типам, а также смешанные пневмонии (вирусо-бактериальные). 

Не существует единого мнения о том, какие пневмонии - крупозные или очаговые — чаще осложняются нагноительными процессами. По данным Ю. А. Аншелевича и соавт. (1975), гнойные осложнения чаще встречаются при крупозных пневмониях. В. И. Стручков (1961) у 1078 больных пневмониями выявил нагноение после крупозной пневмонии в 2,6%, а после очаговой — в 1,2%. В структуре причин постпневмонических абсцессов легких частота крупозных и очаговых пневмоний, по данным Б. П. Федорова, Г. Л. Воль-Эпштейна (1976), наблюдавших 131 больного, составила 55,7 % и 44,3 %. 

Исход в нагноение при крупозной пневмонии связывают с гиперергическим характером воспаления при резком нарушении местного кровотока. А. И. Абрикосов (1947), А. И. Струков (1961) полагали, что сам пневмококк может вызвать образование абсцессов, а И. В. Давыдовский и соавт. (1956) связывали абсцедирование при крупозной пневмонии с вторичным инфицированием патогенной флорой (стафилококками, стрептококками). Следствием вторичной инфекции, но миопию этих авторов, является также и гангрена легких, которая развивается в результате активного внедрения в ткани анаэробных возбудителей, вызывающих некроз тканей. 

Осложнения очаговых пневмоний гангреной и абсцессом в прошлом наблюдались даже чаще, чем при крупозных пневмониях [Этингер Я. Г., 1939]. В. Д. Вышегородцева (1942) отметила, что у 11% из 1092 больных очаговой пневмонией наблюдались гангрена и абсцессы легких. По данным Н. С. Молчанова, В. В. Ставской (1971), гнойные осложнения очаговых пневмоний встречаются редко. За 10 лет авторы наблюдали лишь 1 больного абсцессом легких и 1— гангреной. Резкое снижение частоты гнойных осложнений при очаговых пневмониях в настоящее время связано, вероятнее всего, с использованием антибактериальных препаратов [Kuhn Н. et al., 1971]. 

Среди различных видов бактериальных пневмоний пневмонии, вызванные стафилококковой и фридлендеровской микробной флорой, чаще осложняются гнойно-деструктивными процессами. 

Несмотря на возрастающую частоту обнаружения белого и золотистого стафилококка в мокроте больных воспалением легких, количество стафилококковых пневмоний невелико — 4,5—10% [Reinmann Н., 1933; Crofton J., 1969; Hirsch W., 1957]. Патогенность этих возбудителей определяется их способностью выделять ферменты (стафилокоагулаза, фибринолизин, лецитиназа, гиалуронидаза, фосфатазы) и растворимые экзотоксины, которые обладают гемолитическими и некротическими свойствами [Чистович Г. Н., 1961; Муромский Ю. А., и др., 1981]. 

Стафилококковая пневмония может возникнуть в любом возрасте, однако наиболее тяжелое, нередко молниеносное течение чаще наблюдается у детей, пожилых людей и больных, страдающих общими хроническими заболеваниями. 

Главной особенностью стафилококковых пневмоний считается их склонность к раннему образованию кортикальных гнойно-некротических очагов в легких, часто прогрессирующих и приводящих к перфорации участков нагноения в плевральную полость с развитием бронхоплевральных свищей [Проскуров В. А., 1969; Исаков Ю. Ф. и др., 1976; Michael М., 1942; Hall W., 1959; Shulman J. el al., 1965; и др.]. 

В 1882 г. Карл Фридлендер впервые выделил и описал грамотрицательную аэробную палочку — Вас. Friedlunder. Сейчас возбудителя именуют Klebsiella pulmonale. Вначале считали, что бацилла Фридлендера не играет самостоятельной роли в этнологии пневмонии, а лишь вторично присоединяется к пневмококковой инфекции. Однако S. Solomon (1937) убедительно доказал самостоятельное значение бациллы Фридлендера, подробно описав 32 случая пневмоний, вызванных этим возбудителем. 

Частота фридлендеровских пневмоний в настоящее время колеблется в пределах 0,5—4 % в структуре причин воспалений легких [Мерзлякова М. Т., 1972; Heffron R., 1939; Hyde L., Нyde В., 1943; Barber J., Grant A., 1952], но, по данным некоторых авторов, такие пневмонии встречаются значительно чаще [Bhatnagar S., Singh К., 1935]. 


Заболевание чаще всего возникает у мужчин в возрасте старше 40 лет, случаи заболевания у детей очень редки. Характерной особенностью пневмоний, вызванных фридлендеровской флорой, является возникновение массивных некрозов легочной ткани [Цинзерлинг В. Д., Цинзерлинг А. В., 1963; Wylie R., Kirchner P., 1950; Tomas J., Brewster O., 1952; Sharma G., Chandhry B., 1967]. Заболевание часто протекает с секвестрацией омертвевших участков легкого [Cameron Е., Whitton J., 1977]. Известны случаи некроза доли и даже всего легкого. 

По данным многих авторов, вызванные фридлендеровской флорой пневмонии характеризуются тяжелым клиническим течением, бактериемией, высокой летальностью. 

Так, S. Solomon (1937) из 32 больных пневмонией данной природы гангрену легких обнаружил у 18,7%, эмпиему плевры — у 6,2%. Консервативное лечение оказалось эффективным лишь у одного больного, а 31 больной умер. До внедрения в клиническую практику оперативных методов лечения смертность при пневмониях, вызванных палочкой Фридлендера, была высокой: 100% в наблюдениях R. Belк (1926), 97 % — у S. Solomon (1937), 82 % — у J. Bullowa и соавт. (1937), 84 % — у Е. Perlmann, J. Bullowa (1941). Ранние хирургические вмешательства (пневмотомии и резекции) позволили улучшить результаты лечения. Так, среди 16 больных пневмонией данной природы, которая у 12 осложнилась гангреной и абсцессами легких, при оперативном лечении умерло всего трое [Wylie R., Kirchner P., 1950]. 

Выяснение причин осложнений пневмоний и тенденций к их затяжному течению является одним из центральных вопросов в пульмонологии, так как позволяет наметить основные тактические принципы лечения и профилактики заболевания. Еще М. П. Кончаловский (1937), С. И. Спасокукоцкий (1938), И. В. Давыдовский (1939) считали, что нагноительный процесс в легком чаще развивается при неразрешившейся затяжной пневмонии. Большинство авторов считают затяжными пневмонии, которые не удалось излечить в течение 3 нед с момента возникновения заболевания. 

Б. С. Брусиловский, Л. Ф. Курная (1975), анализируя причины затяжного течения пневмонии у 200 больных, выделили следующие наиболее вероятные факторы, способствующие такому течению: несвоевременно начатое или неправильно проводимое лечение, наличие сопутствующих внелегочных заболеваний и перенесенных в прошлом заболевании легких, угнетение иммунобиологической активности организма. На затяжное течение острых пневмоний влияют также профессиональные вредности (пыль, загазованность, переохлаждение) и в меньшей степени — локализация воспаления в легких. 

Термин «абсцедирующая пневмония» употребляется широко. К. Г. Никулин (1969) считает, что эта форма острого легочного нагноения характеризуется наличием множественных мелких очагов гнойного распада и прорывом сформировавшихся очагов в мелкие бронхи. Абсцедирующая пневмония — это особая форма нагноения легочной ткани, располагающаяся между пневмонией и абсцессом (или гангреной), клинически характеризующаяся признаками осложненной пневмонии, а морфологически представляющая собой мелкие, до 0,3—0,5 см в диаметре, множественные очаги гнойно-некротической деструкции, которые или могут полностью разрешиться (опорожнившись при благоприятных условиях через бронхи), или привести к формированию более крупных очагов некроза в результате слияния мелких участков деструкции, т. е. к образованию гангрены или абсцесса. 

Патогенез послепневмонических гангрен и абсцессов можно представить следующим образом. Бронхогенное (чаще всего), гематогенное или лимфогенное инфицирование легочной ткани вызывает воспаление паренхимы и мелких бронхов. Нарушение проходимости мелких бронхов из-за спазма, отека или обтурации секретом имеет следствием ателектаз легкого. Инфильтрация и прогрессирующий отек тканей вследствие воспаления приводят к сдавлению воспалительным инфильтратом мелких кровеносных сосудов и капилляров, что сопровождается расстройством кровотока в воспаленном и безвоздушном участке легкого. Нарушения кровотока зависят также и от токсического воздействия продуктов воспаления на стенки капилляров с поражением их структур, от изменения нервной регуляции кровообращения и трофики легочной ткани [Черный А. М., 1939]. 

При дальнейшем прогрессировании воспаления в легком и сдавлении мелких сосудов и капилляров наступает замедление циркуляции крови, доходящее до стаза и тромбоза кровеносных сосудов с возникновением некроза участков легочной паренхимы. Вероятнее всего, эти морфологические изменения в легком имеют своим клиническим эквивалентом стадию затяжной, осложненной пневмонии. Инвазия в омертвевшие участки легкого патогенной микрофлоры непосредственно из обтурированного бронха, из верхних дыхательных путей и полости рта, лимфогенно или гематогенно приводит к начинающемуся гнойному или гнилостному распаду участков омертвевшего легкого (стадия абсцедирующей пневмонии). 

Преобладание в патокинезе некроза или гнойного расплавления предопределяет развитие заболевания по типу гангрены или абсцесса легкого: это во многом зависит от состояния реактивности организма больного. Из 66 наблюдавшихся нами больных постпневмонической гангреной у 49 заболевание явилось осложнением крупозной пневмонии и у 17 больных — очаговой.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия