Профилактика Рубцовых стенозов трахеи

28 Января в 14:08 3327 0


Как уже сказано в предыдущей статье, одним из важнейших факторов в развитии рубцовых стенозов трахеи является повышенное давление на стенку трахеи манжетки интубационной трубки или трахеостомической канюли. Поэтому у больных, находящихся на длительной ИВЛ, очень важно строго соблюдать основные правила, хорошо известные врачам-реаниматологам:
  • Контролировать давление в манжетке следует не на ощупь, а с помощью специального манометра;
  • Необходимо использовать трубки с широкими манжетками низкого давления, с двумя манжетками, раздуваемыми по очереди;
  • Обязательно периодически на несколько минут в течение суток снижать давление в манжетке.
  • Следует периодически осматривать слизистую оболочку в области манжетки через бронхофиброскоп и т. д.

Очень важными аспектами профилактики являются санация трахеи и бронхов и адекватное лечение трахеобронхита, как правило, осложняющего длительную ИВЛ, особенно при использовании респираторов старых моделей и недостаточной их дезинфекции.

На наш взгляд, весьма актуален поиск методов профилактики повторного стенозирования трахеи после удаления стента. Как показал опыт, ингаляции кортикостероидов оказывают противовоспалительное действие на слизистую оболочку трахеи, но не могут предупредить рецидив стеноза. Основываясь на предположении, что одной из причин частого развития Рубцовых стенозов у травмированных больных является повышение активности фибробластов после обширных повреждений органов и тканей, играющее защитно-репаративную роль, мы применили для профилактики рестеноза трахеи у 7 больных противоопухолевый антибиотик митомицин-С, который, как известно, угнетает пролиферацию фибробластов in vitro.

Основанием для использования этого препарата в клинике явились положительные результаты его экспериментального применения для профилактики развития ларинготрахеальных стенозов у собак [Eliashar R. et al., 1999] и небольшой клинический опыт его использования у детей при стенозах после реконструктивных операций на трахее [Ward R. F., April M. M., 1998].

Аппликацию митомицина-С на область стриктуры выполняли после реканализации трахеи перед введением стента, а также после его извлечения и лазерной коагуляции или механического удаления грануляционных разрастаний в области его ложа. Через 2 дня производили повторную аппликацию в том же месте.

Манипуляцию выполняли во время бронхоскопии под общим обезболиванием. Использовали митомицин-С («Kyowa», Япония) или мутамицин (Великобритания): 1 мг на 1 мл стерильной дистиллированной воды. Смоченные в растворе препарата ватные бронхоскопические тупферы под контролем оптики подводили к стенозированному участку и прижимали к стенке трахеи на 5 мин. Одновременно использовали 3—4 тупфера, располагая их по окружности стриктуры (рис. 1.109). Количество тупферов определялось возможностью продолжения ИВЛ.

bronhi_1_109.jpg
Рис. 1.109. Аппликация раствора митомицина-С на ложе удаленного из трахеи стента. Объяснение в тексте.

При возникновении выраженных затруднений вентиляции один из тупферов извлекали. Во время аппликации «букет» из тупферов несколько раз поворачивали по часовой стрелке для полного контакта растворенного препарата со всеми отделами суженной зоны трахеи. Наблюдение за больными и бронхофиброскопический контроль осуществляли в стационаре вначале через день, потом один раз в 3 дня в течение первых 2 нед, затем еженедельно. Окончательные результаты оценивали по истечении 3 мес после извлечения стента при полной эпителизации зоны стриктуры.

Стенты находились в трахее в течение разных сроков: от 2 нед до 6 мес. Стабилизация просвета трахеи в состоянии компенсированного стеноза (хороший результат) отмечена у 4 пациентов из 7, что позволило им избежать радикальной операции. Из них у 2 были использованы стенты Дюмона и у 2 — стент «Polyflex».

Приводим наблюдение
Больная П., 22 лет, поступила 23 сентября 2001 г. с жалобами на сухой кашель, удушье, стридорозное дыхание, осиплость голоса, одышку при физической нагрузке, затруднения экспекторации. Диагноз при поступлении: острый ларинготрахеит, аллергический отек трахеи? Обострение хронического обструктивного бронхита. Бронхиальная астма? 18 августа больная приняла большую дозу снотворного (суицидальная попытка) и была госпитализирована в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, где в течение 6 дней находилась на ИВЛ через назотрахеальную интубационную трубку, осложнившейся двусторонней пневмонией.

После экстубации отмечались тяжелая одышка, кашель, затруднения экспекторации, влажные хрипы в легких. После лечения антибиотиками наступило улучшение, и пациентка выписана 12 сентября в удовлетворительном состоянии с рентгенологическими признаками разрешения пневмонии. Через 8 сут появились сильный сухой кашель, осиплость голоса. 23 сентября, в день госпитализации, отмечено прогрессирующее затруднение дыхания, появление стридора.

При поступлении состояние больной тяжелое: выраженная одышка в покое, цианоз. При диагностической бронхофиброскопии 24 сентября на границе средней и нижней третей трахеи выявлено хорошо сформированное рубцовое сужение неправильно концентрической формы диаметром 0,4 см (рис. 1.110, а). Больная переведена в торакальное отделение, где в тот же день была выполнена трахеобронхоскопия под общим обезболиванием, стеноз рассечен с помощью неодимового ИАГ-лазера в постоянном режиме при мощности 60 Вт. Просвет трахеи разбужирован трахеальным тубусом бронхоскопа до диаметра 1,3 см. Произведена 3-минутная аппликация митомицина-С. В стенозированный участок введен эндотрахеальный стент Дюмона длиной 4 см с внутренним диаметром 12 мм. Нижний конец стента находился на расстоянии 2 см от бифуркации трахеи.

bronhi_1_110.jpg


Рис. 1.110. Результаты эндоскопического лечения больной П., 22 лет, с декомпенсированным Рубцовым стенозом трахеи (а— в — трахеобронхоскопия в положении больной сидя). Объяснение в тексте.

После операции состояние больной значительно улучшилось, исчезли одышка и цианоз, больная стала активной и практически не предъявляла жалоб. Воспалительные изменения в дыхательных путях под влиянием антибактериальной терапии и санационных бронхофиброскопии практически исчезли. Через 18 дней стент был извлечен, так как планировалось проведение радикальной операции. После удаления стента произведена повторная аппликация митомицина-С на ложе стента. Диаметр трахеи в области стеноза около 1 см, грануляции незначительные.

При контрольной фибробронхоскопии через 5 сут просвет трахеи сузился незначительно и сохранял диаметр 0,9—1 см (рис. 1.110, б). Дыхание оставалось свободным. Решено отложить операцию в связи с отсутствием признаков нарастающего рестенозирования. Через 3 нед после удаления стента просвет трахеи не уменьшился, воспалительные изменения в области ложа стента минимальные. Больная выписана из клиники 6 ноября в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании через 1 год 8 мес после эндоскопической операции просвет трахеи в области сужения сохраняет диаметр 1 см и больная не ощущает дискомфорта при дыхании (рис. 1.110, в).

Этот результат можно считать стабилизацией стеноза в компенсированной форме, не требующей оперативного лечения.

Другим примером эффективного лечения митомицином-С является следующее наблюдение.

Больной П., 46 лет, 4 января 2002 г. переведен в нашу клинику из Московской городской клинической больницы № 36, где в течение 1,5 мес находился в реанимационном отделении по поводу тяжелой сочетаннои травмы костей таза, грудной клетки и правого плеча, полученной во время дорожно-транспортного происшествия. В течение 2 нед проводили ИВЛ через трахеостомическую трубку, деканюлирован 2 декабря 2001 г., трахеостома закрылась через 1 нед, а через 19 сут появилось и стало нарастать стридорозное дыхание.

При госпитализации состояние больного тяжелое. Выраженная одышка в покое, цианоз кожи и слизистых оболочек, сиплый голос. В экстренном порядке выполнена «жесткая» бронхоскопия под общим обезболиванием. В 2 см от голосовой щели выявлено рубцовогрануляционное сужение трахеи протяженностью около 2 см, диаметром 0,3—0,4 см, слизистая оболочка в области сужения гиперемирована и отечна, имеются рыхлые грануляции и рубцовые тяжи (рис. 1.111, а). Произведено рассечение рубцовой стриктуры с помощью С02-лазера, бужирование трахеальным тубусом бронхоскопа, в зону стеноза введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 4 см и диаметром 12 мм. После бужирования и введения стента вентиляция легких значительно улучшилась. После пробуждения дыхание свободное, признаков гипоксии нет.

bronhi_1_111.jpg
Рис. 1.111. Этапы эндоскопического лечения больного П., 46 лет, с декомпенсированным рубцово-грануляционным стенозом трахеи (а, в—д — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине; б —трахеобронхоскопия в положении больного сидя). Объяснение в тексте.

На 6-е сутки после стентирования при контрольной трахеоскопии стент располагается на нужном месте, но на его внутренних стенках много вязкой мокроты, которую не удалось удалить через фиброскоп. У проксимального конца стента грануляционные разрастания (рис. 1.111, б), поэтому 16 января стент в плановом порядке был заменен на тонкостенный стент «Polyflex» длиной 5 см с внутренним диаметром 16 мм. Больной был переведен в травматологическое отделение Московской городской клинической больницы № 36 для дальнейшего лечения.

Через 8 мес самочувствие больного хорошее, жалоб нет. В плановом порядке стент извлечен, его ложе без грануляций, умеренные грануляции только в области концов стента (рис. 1.111, в). Выполнена 5-минутная аппликация митомицина-С на ложе стента. Повторная аппликация произведена через день. При контрольной трахеобронхоскопии 7 октября: в верхней трети трахеи сохраняется сужение протяженностью не более 1,5 см, диаметром около 1 см, проксимальнее и дистальнее зоны стеноза выявлены разрастания грануляционной ткани, которые коагулированы с помощью неодимового лазера (рис. 1.111, г).

Через 5 мес после удаления стента, по данным контрольной бронхоскопии, на границе верхней и средней третей трахеи определялось сужение в переднезаднем направлении диаметром около 1 см, в поперечном — около 0,6—0,7 см, слизистая оболочка трахеи полностью эпителизирована, признаков воспаления не отмечено (рис. 1.111, д). Пациент ведет нормальный образ жизни, работает, затруднений и дискомфорта при дыхании не отмечает.

У одного больного в результате лечения стеноз стабилизировался в субкомпенсированной форме, у 2, несмотря на применение митомицина-С, довольно быстро наступил рецидив стеноза. У всех этих больных была успешно выполнена циркулярная резекция трахеи.

Наш опыт применения митомицина-С у больных с Рубцовыми стенозами трахеи весьма ограничен, что объясняется очень высокой стоимостью препарата, покупать который больные вынуждены за собственные деньги. Это не позволяет нам делать какие-либо окончательные выводы относительно роли ингибитора фибробластоза в профилактике рестенозов после эндоскопических операций. Тем не менее экспериментальные данные и наши первые обнадеживающие наблюдения дают основания для продолжения исследований в этом направлении.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия