Пневмотомия

05 Июля в 12:00 1253 0


Первая обобщающая отечественная работа, в которой описано 26 случаев пневмотомий у больных гангреной легких, собранных в русской и зарубежной литературе, опубликована в 1894 г. М. Б. Фабрикантом. Умерли 10 пациентов (38,5%). В 1907 г. А. А. Опокин в своей докторской диссертации «Пневмотомия в России» сообщил о результатах лечения 28 больных гангреной легких с летальностью 31,7%. Он тщательно проанализировал показания и технику пневмотомии. 

В последующие годы пневмотомия, оставаясь основным методом хирургического лечения гангрены легких, давала большую летальность. Так, В. А. Шаак (1935) сообщил, что из 93 оперированных им по поводу гангрены легких больных умерли 47, т. е. 50%. Р. С. Колесникова (1955) лечила пневмотомией 7 больных гангреной; умерли все больные. Из 12 больных гангреной легких, у которых А. И. Бакулев, С. А. Колесников (1957) выполнили пневмотомию, умерли 10. Авторы сделали вывод о необходимости ранних пневмотомий до образовании деструктивных полостей в легком.

С внедрением в хирургическую практику резекций легких число пневмотомий при гангрене заметно сократилось. Она остается методом выбора лишь при ограниченной гангрене легких, а также в запущенных случаях. Результаты лечения гангрены легких пневмотомией, как и прежде, остаются неудовлетворительными. 

Так, но данным А. А. Житару (1076), из 12 больных гангреной, которым была сделана пневмотомия, умерли 7, в то время как после резекций из 10 умерли 3. Отрицательное отношение к пневмотомии при гангрене легких высказали И. И. Митюк (1974), Ю. И. Горшков (1975), В. М. Данилюк и соавт. (1977). В свое время И. С. Колесников (1973) считал, что при четкой клинической и рентгенологической картине прогрессирующей гангрены легкого правильнее попытаться произвести резекцию, несмотря на крайний риск такой операции, или при невозможности ее выполнения ограничиться интенсивной терапией. 

Однако в настоящее время, учитывая накопившийся опыт, нельзя отказываться от пневмотомий у всех больных. Удельный вес их среди других оперативных вмешательств при гангрене легких, возможно, будет сведен к минимуму, если будет достигнута ранняя госпитализация больных гангреной в специализированные хирургические стационары и тем самым будет максимально предотвращено развитие запущенных и осложненных форм гангрены, при которых резекция легких является непереносимой для больных, а пневмотомия остается хотя и относительной, но все же единственной надеждой на спасение больного. 

Из наблюдавшихся нами больных пневмотомия как самостоятельный метод лечения была выполнена у 16 больных, у 10 из которых была распространенная и у 6 — ограниченная форма гангрены легких. За последние 4 года мы сделали пневмотомии только 6 больным из 88, лечившихся в клинике, в то время как из 13 больных, наблюдавшихся нами до 1976 г., эта операция была сделана 10. Отказ от пневмотомии в последние годы часто определялся стремлением улучшить результаты лечения гангрены резекциями, а также избежать стойких бронхоплеврокожных свищей, по поводу которых в последующем необходимы были оперативные вмешательства. 

Техника пневмотомии описана во многих руководствах, так как эта операция применяется уже около 100 лет. Наиболее удобным для хирурга является положение больного на здоровом боку, но оно опасно в связи с возможностью аспирации гноя в здоровое легкое. Положение на животе обременительно для больного, неудобно для анестезиолога и мешает наблюдению за больным. Выступая на XVI съезде Российских хирургов, еще в 1924 г. А. А. Опокин говорил, что при операциях на легких (пневмотомии) лучше пользоваться способами местного обезболивания, а если пользоваться общим наркозом — то не глубоким, в полусидячем положении больного. 

На основании нашего опыта полусидячее положение больного на операционном столе с наклоненным кпереди торсом является наиболее удобным. Плечи и предплечья больного упираются в рукодержатели и прибинтованы к ним, голова покоится на простыне, натянутой между рукодержателями. Это положение больного обеспечивает хороший доступ хирурга к задней и боковым поверхностям грудной клетки, где чаще всего производят пневмотомию. Обезболивание достигается комбинацией местной инфильтрационной анестезии 0,5 % раствором новокаина (200—300 мл) в сочетании с поверхностным внутривенным кеталаровым наркозом из расчета 1,5—2 мг/кг. Применение тиопентал-натрия или гексенала нежелательно из-за их способности вызывать гипотонию. Использование перидуралыюй блокады противопоказано, так как операцию выполняют у больных, имеющих нагноительные заболевания легких (опасность инфицирования перидурального пространства). 

Для успешного вскрытия и дренирования гангренозного очага легкого необходимо его точно локализовать, что лучше всего достигается при рентгеноскопии. Особых трудностей это не вызывает, так как гангренозный процесс, как правило, носит распространенный характер. При локализации процесса в задних сегментах верхних долей целесообразен вертикальный разрез в паравертебральной области с пересечением трапециевидной мышцы и мышц, поднимающих лопатку. При гангрене нижних долей легкого обычно выполняют разрез, идущий в косопоперечном направлении от паравертебральной области под углом лопатки до границы заднеподмышечной линии. 

Вне зависимости от доступа главным правилом пневмотомии является расположение торакотомической раны на уровне дна деструктивной полости. Только в этом случае создаются после операции условия для оттока гнойного содержимого и некротических тканей в повязку. 

При гангрене легких плевральные листки либо заращены, либо чаще всего висцеральный листок плевры отсутствует из-за гнойного расплавления кортикальных отделов легкого вместе с плеврой. В таких случаях после поднадкостничной резекции фрагмента ребра (ребер) вскрывают образовавшуюся плевролегочную полость. Значительная распространенность деструктивных изменений при гангрене легких практически исключает ошибки в выборе оперативного доступа. Нам ни разу не приходилось прибегать к двухмоментной пневмотомии. 

Методика дренирования вскрытой полости легкого может быть различной: с помощью дренажных трубок или марлевых тампонов, а также сочетанием их. После операции, как правило, осуществляют рыхлую тампонаду полости длинными и широкими марлевыми тампонами, слегка пропитанными мазью Вишневского, которые сшивают между собой. Это облегчает их последующее удаление. При гангрене легкого тампоны быстро и обильно промокают и утрачивают капиллярные свойства, поэтому необходимость в их удалении и замене, как правило, возникает уже на следующий день при первой перевязке. В последующем, перед введением тампонов полость в легком через рану целесообразно промыть с помощью шприца Жане антисептическим раствором. 


Показателем правильности выполненной операции и ее эффективности являются исчезновение запаха в мокроте, уменьшение ее количества, отсутствие гнойного содержимого в полости легкого, улучшение самочувствия, нормализация температуры тела и состава крови. Если такая динамика заболевания отсутствует в течение 10—14 дней после операции, пневмотомию следует считать неэффективной. Чаще всего это зависит от прогрессирования гангрены легких и вовлечения в патологический процесс других участков легочной ткани, а также от наличия недренированных очагов. Разобраться в причине помогают рентгенологические исследования. Прогрессирование гангрены легких, несмотря на пневмотомию, прогностически неблагоприятно. 

Вскрытую гангренозную полость легкого необходимо дренировать до тех пор, пока не исчезнут клинические признаки гнойного распада и не исчезнет рентгенологически выявляемая воспалительная инфильтрация вокруг полости. Торакотомная рана быстро, уже в течение первых недель, начинает заживать, введение в полость марлевых тампонов становится болезненным и затруднительным. Через 1½—2 мес формируется торакальный свищ, который в течение этого времени необходимо поддерживать искусственно с помощью толстой дренажной трубки. 

Из 16 больных, перенесших пневмотомию, умерли в стационаре 5. У 3 из них причинами смерти на 8, 12-е и 23-и сутки было прогрессирование гангрены легких, по поводу чего одному больному была выполнена повторная пневмотомия. Эти больные находились на лечении в клинике в первые годы работы. Выполненная вместо пневмотомии резекция легкого (а состояние больных позволяло прибегнуть к такой операции), возможно, позволила бы добиться выздоровления у некоторых из них. Одному больному с прогрессирующей распространенной гангреной легкого, осложнившейся острой почечной недостаточностью, пневмотомия была выполнена вынужденно, так как резекция легких была бы для него непереносимой. Смерть от почечной недостаточности наступила на 2-е сутки после операции. Еще в одном наблюдении, закончившемся летальным исходом, пневмотомия была произведена по поводу запущенной гангрены легких с длительностью процесса более 3 мес. 

Выписано из клиники после пневмотомии 11 больных; лишь у 1 из них бронхокожный свищ закрылся через полгода и в дальнейшем, в течение 2 лет, обострений нагноительного процесса в легком не было. Остальные 10 человек выписаны с бронхоплеврокожными свищами, по поводу которых 3 были оперированы в более поздние сроки. Одному из них через полгода была выполнена успешная резекция верхней доли правого легкого. Второй больной, 66 лет, радикальное вмешательство у которой представлялось рискованным, через 3 мес после пневмотомии была предпринята неудачная попытка ушивания бронхиальных свищей и торакопластики — ликвидировать свищи и остаточную полость не удалось. 

Трагически закончилась попытка избавить от свища 3-го больного. Мышечная пластика остаточной полости и бронхиальных свищей верхней доли левого легкого оказалась у него неудачной — после операции развились эмпиема и пневмония «здорового» легкого, и больной скончался. В этом случае была допущена тактическая ошибка. Так же, как и у первого больного, необходимо было резецировать верхнюю долю легкого. 

Другим осложнением после пневмотомий является аррозивное кровотечение в полость вскрытого гнойника, наблюдавшееся нами у 2 больных. У одной из них (62 лет) кровотечение началось дома, спустя 2 мес после пневмотомии. Больная была срочно госпитализирована в клинику, где обнаруженный в ране кровоточащий сосуд был с трудом лигирован. Из-за опасности повторного кровотечения этой больной через 3 дня была успешно выполнена правосторонняя пневмонэктомия. Повторяющиеся обильные кровохарканья вынудили осуществить пневмонэктомию у 2-го больного, перенесшего пневмотомию полгода назад. 

Опыт резекций легких у больных, которым в прошлом производили пневмотомию, показывает, что в области торакального свища всегда имеются обширные плотные сращения, затрудняющие вскрытие плевральной полости и выделение в этой зоне легкого. Выделение и обработка элементов корня легкого бывают часто технически более простыми, чем в острой фазе гангрены легких, так как пневмотомия, обеспечивающая хорошее дренирование гноя, способствует уменьшению перифокального воспаления и лимфаденита корня легкого. Нам кажется поэтому, что для закрытия бронхокожных свищей, а также в случаях аррозивных кровотечений следует, если позволяет состояние больного, чаще прибегать к резекции легкого. 

Оценивая значение пневмотомии в лечении гангрены легких, необходимо заметить, что, являясь спасительной у некоторых больных, она, тем не менее, не обеспечивает им выздоровление. По поводу обострений нагноительного процесса легкого, бронхокожных свищей, кровохарканья и кровотечения приходится нередко прибегать к повторным травматичным вмешательствам. 

Тем не менее пневмотомия показана и может быть единственно возможной операцией у больных гангреной легкого, резекция у которых из-за тяжести состояния, возраста или двустороннего процесса представляет большой риск. Нами успешно оперированы 6 таких больных. Пневмотомия может быть операцией выбора при ограниченной форме гангрены легкого с крупными секвестрами в деструктивных полостях.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия