Особенности реканализации и стентирования трахеи у больных с трахеопищеводными свищами и дефектами

28 Января в 14:23 2579 0


Все эндохирургические манипуляции у больных с трахеопищеводными соустьями требуют повышенной осторожности. Трахеопищеводная перегородка вблизи свища, как правило, истончена, поэтому опасно использовать лазер в непосредственной близости от краев свища: недостаточно контролируемое лазерное излучение может вызвать ожоговый некроз тканей вокруг свища и увеличить его размеры. Это же относится и к попыткам удаления опухолевых разрастаний в области трахеопищеводного дефекта. Здесь как нигде важно соблюдать основное правило бронхоскопической лазерной хирургии: направлять луч лазера только по оси дыхательной трубки, подвергая коагуляции и эвапоризации лишь те образования, которые выступают в ее просвет, и не допускать отклонения луча в сторону стенок трахеи и бронхов.

Введение и установка эндотрахеальных стентов у больных с трахеопищеводными свищами также требуют повышенной осторожности. Особенно это касается стентов Дюмона, которые при введении в трахею выталкивают из направителя вслепую. Если нижний край каудального конца стента в момент установки упрется в дистальный край свища, то при дальнейшем выталкивании стента он может вызвать линейный разрыв мембранозной стенки трахеи и трахеопищеводной перегородки. К сожалению, эти опасения вполне реальны.

Приводим наблюдение
Больная С, 47 лет, переведена из Московской городской клинической больницы № 83 18 июня 1998 г. в тяжелом состоянии, с явлениями стридора и выраженной дыхательной недостаточности, с признаками резкого истощения и с наличием гастростомы.

Больная поступила в отделение реанимации Московской городской клинической больницы № 83 15 июня в крайне тяжелом состоянии, без сознания с диагнозом: двусторонняя крупозная пневмония, отек легких.  Интубирована оротрахеальной интубационной трубкой и переведена на ИВЛ. Проводилась массивная антибактериальная терапия. 21 апреля наложена трахеостома. 7 мая ИВЛ была прекращена, и больная оставлена на самостоятельном дыхании через трахеостомическую трубку. Проводили курс лечения постгипоксемической энцефалопатии, выполняли санационные бронхофиброскопии. 15 мая при очередной бронхоскопии на задней стенке трахеи на 3 см ниже трахеостомы обнаружен трахео пище водный свищ диаметром около 15 мм. 27 мая наложена гастростома по Кадеру.

В тот же день при бронхофиброскопии обнаружено сужение трахеи на уровне расположения манжетки трахеостомической трубки. 1 июня больная была деканюлирована, и к 14 июня трахеостомическое отверстие практически полностью закрылось. На этом фоне у больной отмечалось постепенное прогрессирование стридорозного дыхания.

При трахеоскопии 19 июня на расстоянии 4 см от голосовой щели в средней трети трахеи обнаружен декомпенсированный рубцово-грануляционный стеноз диаметром 4,5—5 мм (тубус бронхофиброскопа через сужение не проходит), протяженностью около 2,0 см (рис. 1.112, а). Сразу за сужением определяется трахеопищеводный дефект диаметром около 1,5 см (рис. 1.112, б). На уровне дефекта просвет трахеи сужен за счет образования рубцового тяжа поперек мембранозной стенки. В области свища гранулематозные разрастания.

Дистальные отделы трахеи обычного размера, в просвете бронхов обильная слизисто-гнойная мокрота. Учитывая тяжелое состояние и истощение больной, наличие аспирационной пневмонии и гнойного трахеобронхита, в качестве первого этапа лечения решено выполнить эндотрахеальную реканализацию трахеи с введением эндотрахеального стента.

Под внутривенным обезболиванием с миорелаксантами с помощью неодимового ИАГ-лазера 22 июня произведены эвапорация Рубцовых тканей и грануляций в области стеноза и бужирование просвета трахеи тубусом бронхоскопа. В область стеноза введен силиконовый стеноз Дюмона длиной 6 см с внутренним диаметром 13 мм и наружным диаметром 15 мм. При расправлении эндопротеза возникли значительные затруднения, потребовавшие извлечения его для повторного введения. После извлечения эндопротеза обнаружен линейный разрыв мембранозной стенки трахеи протяженностью около 5 см в дистальном направлении от края дефекта (рис. 1.112, в).

bronhi_1_112.jpg
Рис. 1.112. Этапы эндоскопического лечения больной С, 47 лет, с декомпенсированным рубцовым стенозом трахеи, осложненным трахеопищеводным свищом (а—в — трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине; г — эзофагоскопия). Объяснение в тексте.

Выполнена срочная торакотомия (проф. О. О. Ясногородский). На всем протяжении выделена трахея, имеется продольный разрыв мембранозной стенки длиной до 6 см, начиная от трахеопищеводного свища; нижняя граница зоны разрыва в 2 см от бифуркации трахеи. Дефект ушит узловыми швами (дексон 3,0). Разобщено трахеопищеводное соустье. Ушит дефект пищевода.

В течение 3 сут больная находилась на ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку. Выполняли санационные бронхофиброскопии. 25 июня трубка извлечена, и больная начала дышать самостоятельно. 10 июля во время очередной санационной бронхофиброскопии обнаружен рецидив трахеопищеводного свища, а 20 июля появилось затрудненное стридорозное дыхание. 21 июля был диагностирован рестеноз трахеи диаметром до 3 мм. В тот же день была наложена повторная трахеостома.

Стенозированный участок трахеи немного ниже трахеостомы был расширен браншами зажима. На задней стенке трахеи ниже сужения обнаружен трахеопищеводный свищ диаметром около 1 см. В области свища обильные грануляции, перекрывающие просвет трахеи. В трахею под контролем бронхоскопа введен Т-образный стент Монтгомери с наружным диаметром 15 мм, нижний конец проведен за область свища и грануляций.

После введения Т-образного стента восстановились нормальная фонация и свободное дыхание через нос. При ежедневных санационных бронхофиброскопиях промывали бронхи фурагином и ласольваном. В результате повторных санаций отмечены уменьшение явлений трахеобронхита, нормальная фонация и отсутствие затрудненного дыхания.

При контрольном тесте с проглатыванием раствора метиленового синего отмечено очень небольшое подтекание красителя через свищ в дистальные отделы трахеи. Несмотря на это, решено начать прием пищи через рот. При приеме сухой пищи кашля и поперхивания не возникало, но при проглатывании жидкости появлялось небольшое першение в трахее. Общее состояние больной стало понемногу улучшаться, масса тела несколько увеличилась. 31 декабря больная была выписана домой.

Повторно госпитализирована 4 марта 1999 г. При трахеоскопии и эзофагоскопии 15 марта хорошо виден дефект в стенке трахеи и пищевода, прикрытый Т-образным стентом. При эзофагоскопии дефект располагается на расстоянии 20 см от зубного ряда (в средней трети пищевода). Размер дефекта 3 х 1,5 см, края гладкие, хорошо эпителизированные (рис. 1.112, г). 15 апреля выполнена тораколапаротомия (проф. О. О. Ясногородский, А. Ю. Моисеев). Произведены разобщение трахеопищеводного соустья, резекция нижней половины пищевода с последующей одномоментной пластикой пищевода желудочным стеблем. В трахее оставлен Т-образный стент. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана 12 мая в удовлетворительном состоянии. Питается естественным путем, свободно дышит через нос при закрытом наружном колене Т-образного стента.

Через 5 мес предпринята попытка удаления стента. Однако без него трахея спадается при дыхании за счет потери тонуса стенок (трахеомаляция) и выбухания мембранозной стенки над проведенным ретротрахеально пищеводом, сформированным из стенки желудка. В трахею вновь введен Т-образный стент Монтгомери.

Особенностью использования стентов «Polyflex» при сочетании стенозов трахеи и трахеопищеводных свищей является необходимость применения несколько более длинного стента и установка его таким образом, чтобы краниальный конец стента находился проксимальнее зоны трахеальной стриктуры как минимум на 2 см. В противном случае стент, не будучи плотно фиксированным в суженной части трахеи и не имея достаточной опоры на ее стенку в области трахеопищеводного дефекта (рис. 1.113), может сместиться в дистальном направлении, что наблюдалось у одной из наших пациенток (рис. 1.114).


bronhi_1_113.jpg
Рис. 1.113. Механизм смещения стента «Polyflex» при недостаточной его фиксации в суженной части трахеи и отсутствии достаточной опоры на стенку последней в области трахеопищеводного дефекта (схема).

bronhi_1_114.jpg
Рис. 1.114. Смещение стента «Polyflex» у больной с Рубцовым стенозом трахеи (трахеобронхоскопия в положении больной сидя).
а — положение каудального конца стента при его установке; б — смещение стента до бифуркации трахеи.

У больных с обширными трахеопищеводными дефектами без стеноза трахеи удержать стент в области дефекта еще труднее. Особенно это относится к тонкостенным стентам «Poly-flex». Дело в том, что, как было сказано в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование", эти стенты держатся в дыхательных путях за счет упругости своих стенок, приобретая в области сужения форму песочных часов. Если же сужения трахеи нет, а одна из ее стенок практически отсутствует, стенту не на чем держаться и он обязательно сместится. То же будет происходить и со стентами Дюмона, которые, будучи рассчитаны на стенозированную трахею, даже при максимальных имеющихся размерах не могут плотно упираться своими выступами в стенки широкой трахеи, особенно при отсутствии одной из ее опорных стенок. Возможным выходом из такой ситуации (конечно, только в тех случаях, когда хотя бы часть стента располагается в шейном отделе трахеи) может быть его фиксация к стенкам трахеи монолитной синтетической нитью. Методика такой фиксации выглядит следующим образом.

После установки стента с точным расчетом его проекции на поверхность шеи (этому способствует трансиллюминация передней стенки трахеи с помощью бронхофиброскопа) под контролем бронхоскопической оптики большой хирургической иглой (лучше круглой) прокалывают кожу на переднебоковой поверхности шеи в проекции стента. Удерживая стенку трахеи от смещения тубусом жесткого бронхоскопа, прокалывают стенку трахеи в области межхрящевого промежутка и стенку стента снаружи внутрь. Далее вкалывают иглу в противоположную стенку стента, прокалывают ее и стенку трахеи изнутри кнаружи, удерживая трахею от смещения пальцем.

Точки входа и выхода иглы на стенках стента контролируют с помощью оптики. При этом желательно, чтобы они располагались в передней части стента на расстоянии не более 0,5— 0,7 см друг от друга. Протянув иглу и нить через стенки трахеи и стента, концы нити фиксируют на коже шеи, завязав их (на силиконовых трубочках) так, чтобы нить не провисала в просвете стента. Монолитная синтетическая нить в отличие от шелка почти не вызывает инфицирования в местах проколов кожи. Можно также протянуть и завязать нить под кожей, как рекомендует М. А. Русаков (1999). Если значительная часть стента располагается в проекции шеи, более надежная фиксация будет достигнута при проведении второй нити на некотором расстоянии от первой. Такая фиксация стента является вполне адекватной, о чем свидетельствует приведенное наблюдение.

Больная О., 38 лет, 28 января 2003 г. госпитализирована в хирургическое отделение Московской городской клинической больницы № 13 с клинической картиной перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого гнойного перитонита. Во время срочной лапаротомии произведены ушивание язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, промывание и дренирование брюшной полости. 6 февраля, на 9-е сутки после операции, возникло профузное кровотечение из области ушитой язвы.

Выполнены релапаротомия, иссечение язвы и пилоропластика. Течение послеоперационного периода осложнилось тромбозом правой подключичной и яремной вен, септической пневмонией и рецидивирующим кровотечением из зоны иссеченной язвы, которое было остановлено с помощью местной гемостатической терапии во время эзофагогастродуоденоскопии. Через несколько дней кровотечение повторилось.

В связи с повто2рными рецидивами кровотечения 19 февраля выполнена резекция /з желудка с формированием анастомоза по Ру. Все это время больная в крайне тяжелом состоянии находилась в реанимационном отделении на ИВЛ (28 сут) через оротрахеальную интубационную трубку.

Через 3 сут после экстубации появилось интенсивное кровохарканье, по поводу чего произведена бронхофиброскопия, во время которой обнаружен широкий трахеопищеводный свищ в верхней трети трахеи. Больная была вновь интубирована и переведена на зондовое питание. 9 апреля выполнена трахеоскопия под общим обезболиванием (проф. А. А. Овчинников). В подскладочном пространстве трахеи на мембранозной стенке обнаружен обширный пролежень на месте манжетки интубационной трубки, по нижнему краю которого имелся воспалительно-грануляционный вал, сужающий трахею на 1/2 просвета.

Сразу же за стриктурой, на расстоянии 2,5—3 см от голосовой щели, на границе мембранозной и правой стенок трахеи располагался обширный трахеопищеводный дефект длиной 25 мм. Нижний край дефекта находился на расстоянии 7 см от бифуркации трахеи. В трахею введен тонкостенный стент «Polyflex» длиной 60 мм с внутренним диаметром 18 мм. В связи с отсутствием лазерного оборудования в Московской городской клинической больнице № 13 попыток рассечения и бужирования стриктуры не производили. Верхняя часть стента была введена в просвет суженной части трахеи на расстояние около 1 см. Несмотря на это, на 5-е сутки после установки стент самопроизвольно сместился к килю трахеи и трахеопищеводный дефект вновь открылся. 15 апреля произведена коррекция положения стента, но на следующий день вновь отмечено его смещение.

Было решено заменить стент «Polyflex» на отечественный аналог стента Дюмона максимального размера. Для этого на фирме «Медсил» был заказан стент длиной 70 мм с внутренним диаметром 16 мм и наружным диаметром 18 мм. 24 апреля этот стент в сложенном и зафиксированном лигатурами виде с помощью бронхоскопического экстрактора под контролем ларингоскопа был введен в трахею и проведен через зону воспалительного стеноза в область дефекта мембранозной стенки.

В трахею введен тубус бронхоскопа, лигатуры, удерживающие стент в сложенном состоянии, срезаны бронхоскопическими ножницами. После этого стент самостоятельно расправился: Тем не менее через 5 сут и этот стент сместился в дистальном направлении, открыв верхнюю часть трахеопишеводного дефекта. 5 мая вновь выполнена трахеоскопия под общим обезболиванием, во время которой стент был установлен на первоначальное место и зафиксирован двумя лигатурами, проведенными через его стенки и стенки трахеи с помощью большой хирургической иглы. Концы лигатур закреплены (на силиконовых трубочках) на переднебоковых поверхностях шеи.
После трахеоскопии больная дышала самостоятельно. Признаков дыхательной недостаточности не было.

Через 3 дня был извлечен желудочный зонд, и пациентка начала питаться естественным путем. Проводили активную антибактериальную терапию аспирационной пневмонии, санационные бронхофиброскопии, во время которых контролировали положение стента и эпителизацию дефекта в трахее. Состояние больной значительно улучшилось, она стала вставать и самостоятельно передвигаться; к концу мая масса тела увеличилась более чем на 10 кг. Консультирована проф. А. Н. Погодиной по поводу трахеопищеводного дефекта, рекомендовано оперативное лечение в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

В заключение, отвечая на возможные вопросы, следует отметить, что попытка стентирования пищевода у больных с трахеопищеводными свищами, на наш взгляд, будет сопровождаться еще большими трудностями, так как стенки пищевода более мягкие, чем у трахеи, а существующие пищеводные стенты (или, как их нередко называют, протезы), рассчитаны на фиксацию в области сужения пищевода опухолью. Поэтому удержать стент в нужном месте в неизмененном просвете пищевода практически невозможно.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия