Особенности эндоскопических резекций при различных доброкачественных опухолях трахеи и бронхов

28 Января в 10:41 5883 0


Самыми частыми доброкачественными опухолями трахеи являются папилломы. У детей они, как правило, сочетаются с папилломами гортани и являются проявлением диффузного папилломатоза дыхательных путей [Чирешкин Д. Г. и др., 1990]. У взрослых папилломы трахеи бывают одиночными и множественными. В последнем случае они могут распространяться и на крупные бронхи. Папилломы представляют собой экзофитные образования с белесоватой или бледно-розовой неровной поверхностью и напоминают цветную капусту. Они довольно быстро увеличиваются в объеме и часто рецидивируют. Со временем они могут перерождаться в плоскоклеточный рак.

Папилломы, как правило, растут экзофитно, и их легко удалять с помощью диатермической петли. Обычно они почти не кровоточат, но их основания бывают довольно глубоко погружены в слизистую оболочку. Поэтому необходимо тщательно обработать лазером струп опухоли и окружающую слизистую оболочку, чтобы максимально разрушить все остающиеся клетки опухоли, которые могут обусловить ее рецидив. Для этого можно использовать лазеры любого типа с достаточной мощностью излучения.

Результаты эндоскопического лечения при одиночных папилломах хорошие, но при множественных папилломах часто возникают рецидивы, требующие повторных курсов лечения. Приводим наблюдения.

Больной П., 46 лет, поступил в пульмонологическое отделение Московской городской клинической больницы № 61 24 мая 1989 г. с жалобами на навязчивый сухой кашель в последние полгода. При аускультации над трахеей прослушивалось шумное дыхание. Выдох несколько затруднен. Рентгенологической патологии в легких не обнаружено. При трахеобронхоскопии в верхней трети трахеи выявлена подвижная рыхлая опухоль бледно-розового цвета с неровной поверхностью, напоминающая цветную капусту, размером 1,0 х 1,5 см, перекрывающая просвет трахеи на 3Д (Рис 1-77, а). При гистологическом исследовании биоптатов обнаружена папиллома.

12 июня выполнена трахеоскопия жестким эндоскопом, опухоль удалена с помощью диатермической петли, ее основание эвапорировано излучением неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.77, б). Ожоговый некроз слизистой оболочки на месте удаленной опухоли полностью эпителизировался через 2 нед. Пациент перестал предъявлять жалобы и больше за медицинской помощью не обращался.

bronhi_1_77.jpg
Рис. 1.77. Папиллома трахеи у больного П., 46 лет (а) и результат ее комбинированной эндоскопической резекции (б). Трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине.

Больная К., 62 лет, в начале июля 1999 г. была переведена в торакальное отделение нашей клиники из Московской городской клинической больницы № 57, где находилась на лечении по поводу хронического бронхита, которым страдает в течение многих лет. Периодически получала курсовое лечение антибиотиками без существенного эффекта. Жалобы на затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, хронический кашель. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не отмечено.

При трахеоскопии обнаружены множественные рыхлые, подвижные экзофитные разрастания розового цвета, исходящие из передней и боковых стенок нижней трети трахеи и почти полностью закрывающие ее просвет (рис. 1.78, а). Проксимальная часть трахеи и бронхи интактны. При биопсии установлен диагноз папилломы. 9 июля выполнена эндоскопическая электроэксцизия опухолей во время «жесткой» трахеоскопии под общей анестезией (рис. 1.78, б, в). Основания папиллом подвергнуты эвапорации с помощью неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.78, г).

bronhi_1_78.jpg
Рис. 1.78. Этапы комбинированной эндоскопической резекции множественных папиллом трахеи у больной К., 62 лет (а—г—трахео-бронхоскопия в положении больной лежа на спине).
Объяснение в тексте.

При контрольном осмотре в марте 2000 г., через 8,5 мес после операции, состояние больной удовлетворительное, изредка беспокоит небольшой кашель. При трахеоскопии обнаружен рецидив папиллом приблизительно на том же месте (рис. 1.79, а). Опухоли вновь резецированы с помощью диатермической петли, стенка трахеи в области их оснований глубоко эвапорирована лазерным излучением. Через 1 мес после операции виден участок некроза на месте опухоли, признаков рецидива нет (рис. 1.79, б).

bronhi_1_79.jpg
Рис. 1.79. Рецидивы папиллом трахеи у той же больной в разные сроки после первой и повторной операций (а—г — трахеобронхоскопия в положении больной сидя). Объяснение в тексте.

При повторном обращении в сентябре 2000 г., через 6 мес, вновь обнаружен рецидив папиллом в нижней трети трахеи (рис. 1.79, в). Кроме того, отмечено появление небольшой папилломы в области киля трахеи (рис. 1.79, г). Вновь произведено полное эндоскопическое удаление опухолей. Аналогичные операции выполнены в январе и мае 2001 г. (рис. 1.80, а, б), в апреле (рис. 1.80, в) и декабре 2002 г., с интервалом 8—11 мес.

bronhi_1_80.jpg
Рис. 1.80. Рецидивы папиллом трахеи у той же больной после ряда повторных операний (a-в-трахеобропхоскоипя и положении больной сидя). Объяснение в тексте.

В январе 2003 г. у больной появились инфильтраты в верхней доле правого легкого. Диагностирован инфильтративный туберкулез легких, проведено лечение.

В сентябре 2003 г. больная вновь обратилась в нашу клинику по поводу резких затруднений дыхания. Вся нижняя треть трахеи оказалась заполнена папилломатозными разрастаниями. Вновь произведена эндоскопическая комбинированная резекция папиллом с помощью электрокоагуляционной петли и лазерного излучения. При гистологическом исследовании удаленных папиллом обнаружены множественные очаги плоскоклеточной метаплазии.

К сожалению, последнее из приведенных наблюдений не является единичным. У ряда больных с множественными папилломами дыхательных путей, мы были вынуждены выполнить по 3—5 операций в связи с неоднократными рецидивами заболевания. Как видно, доброкачественные по строению папилломы могут многократно рецидивировать после, казалось бы, успешного удаления.

Тем не менее эндоскопическое лечение при множественных папилломах трахеи и бронхов остается единственно возможным методом. Радикальная операция в связи с распространенностью процесса противопоказана. Рекомендуемые некоторыми авторами медикаментозные методы лечения папилломатоза интерфероном-у у взрослых, как показывает наш опыт, малоэффективны, а лучевая терапия, как утверждает М. А. Русаков (1999), способствует малигнизации опухоли. J.-F. Dumon и A. Corsini (1989) рекомендуют повторять лазерную резекцию папиллом вначале каждые 2 нед, а затем один раз в месяц, каждый раз глубоко эвапорируя основание каждой опухоли. При такой практике авторам удавалось получить хорошие результаты при распространенном папилломатозе у детей и взрослых.

Опухоли мезенхимального происхождения встречаются значительно реже. Установить истинную морфологическую структуру опухоли в большинстве случаев можно только после ее гистологического исследования, хотя некоторые опухоли имеют достаточно характерный вид. Наиболее типично выглядят солитарные ангиомы, представляющие собой небольшие локализованные ярко- или темно-красные образования размером с горошину или немного крупнее. При контакте опухолей с инструментами могут возникать довольно сильные кровотечения. Трахеобронхиальные липомы и фибролипомы — редкие опухоли, локализующиеся главным образом в бронхах. Они выглядят как мягкие (липомы) или плотные (фибролипомы) слабоваскуляризованные образования с желтоватым оттенком. Липома (одно наблюдение) располагалась на довольно широком основании и была эвапорирована лазером. Все встретившиеся нам фибролипомы (у 5 больных) имели хорошо выраженную ножку и их удаление не представляло трудностей: было выполнено с помощью диатермической петли или просто кусачками. Приводим наблюдение.

Больной К., 52 лет, обратился к врачу 12 ноября 1998 г. по поводу хронического кашля, которым страдает в течение последних 6 лет. Ранее дважды перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился в домашних условиях, рентгенологическое исследование не проводили. Не курит.

При аускультации над задней поверхностью правого легкого выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгеноскопии выявлено затемнение без четких границ в области базальных сегментов нижней доли правого легкого.

18 ноября выполнена диагностическая бронхофиброскопия. В правом нижнедолевом бронхе обнаружено опухолевидное образование с гладкой поверхностью величиной с крупную горошину, закрывающее просвет базальных бронхов (рис. 1.81, а). Образование подвижно, при выдохе устье базального бронха приоткрывается, а при вдохе опухоль частично погружается в просвет бронха, перекрывая его полностью. В просвете бронхов умеренное количество гноевидной мокроты. На следующий день произведена «жесткая» бронхоскопия под внутривенной анестезией. Опухоль захвачена кусачками и подтянута кверху. При этом показалась довольно тонкая ножка, соединяющая опухоль со шпорой бронха. В момент тракции опухоль отделилась от основания и была извлечена через тубус бронхоскопа. В области основания опухоли отмечено незначительное кровотечение, остановленное прижатием тупфером. Полностью открылись устья базальных бронхов нижней доли (рис. 1.81, б).

Извлеченная опухоль имела продолговато-округлую форму, желто-розовую окраску, эластическую консистенцию и тонкую, почти бессосудистую ножку (рис. 1.81, в). При гистологическом исследовании установлен диагноз фибролипомы. После удаления опухоли состояние больного улучшилось. Через 2 нед практически исчез кашель и перестали определяться хрипы в легких. Затемнение в области нижней доли перестало определяться через 1,5 мес.

bronhi_1_81.jpg
Рис. 1.81. Фибролипома правого нижнедолевого бронха у больного К., 52 лет (а), и результат ее эндоскопического удаления (б).
а и б — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине соответственно до и после удаления опухоли; в — внешний вид удаленной опухоли.

Эндобронхиальные гамартомы встречаются несколько чаще и могут быть разделены на 2 подгруппы: мягкие и твердые. Первые выглядят как губчатые розового цвета массы на ножке, растущие на межбронхиальной шпоре и нередко полностью перекрывающие просвет дыхательных путей. По внешнему виду они напоминают папилломы. Основание опухоли обычно прикрыто подвижным телом опухоли. Их удаление технически несложно и может быть выполнено с помощью диатермической петли. Склонности к рецидивированию они, как правило, не имеют. Твердые гамартомы имеют гладкую поверхность и белесоватую окраску и часто располагаются в устьях долевых бронхов, вызывая ателектаз или гиповентиляцию соответствующих долей легкого. Они могут иметь узкое основание, и в этом случае их удаление несложно (рис. 1.82).

bronhi_1_82.jpg
Рис. 1.82. Гамартома левого главного бронха у больной Л., 58 лет (а), и результат ее комбинированного эндоскопического удаления (б): видно основание удаленной кусачками опухоли после его эвапорации излучением неодимового ИАГ-лазера (трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине).

У 2 больных основание опухолей было достаточно широким и, хотя геморрагический потенциал опухолей был низким, их эвапорацию пришлось производить очень деликатно, так как широкое основание затрудняло определение границ резекции. Учитывая доброкачественную природу этих образований, J.-F. Dumon и A. Corsini (1989) рекомендуют в подобных случаях ограничиваться удалением лишь части опухоли, добиваясь только восстановления просвета бронха, и не стремиться к излишнему радикализму резекции.

Фибромы и хондромы — редкие опухоли, исходящие из опорных элементов стенки трахеи или бронхов. Эти опухоли имеют плотную консистенцию, чаще располагаются на широком основании, но могут иметь и узкую ножку, локализуются в трахее и крупных бронхах и неотличимы от твердых гамартом. Фибромы нередко находят в гортани на голосовых связках (рис. 1.83).



bronhi_1_83.jpg
Рис. 1.83. Фибромы гортани у больного Ч., 45 лет, до операции (а) и результаты их эндоскопической резекции излучением неодимового ИАГ-лазера (б, в).
а — вид гортани до операции (фиброларингоскопия в положении больного сидя); б — непосредственный результат резекции (ларингоскопия в положении больного лежа на спине); в — вид гортани через 1 нед после операции (фиброларингоскопия в положении больного сидя).

В связи с большой плотностью этих опухолей срезать их тубусом бронхоскопа очень трудно; их удобнее удалять путем лазерной эвапорации, которую в связи с практически полным отсутствием кровоточивости можно производить без предварительной термической анемизации. У одного из наблюдаемых нами больных хондрома промежуточного бронха правого легкого имела узкое основание и была успешно удалена путем тракции кусачками (рис. 1.84). Тем не менее мы не рекомендуем злоупотреблять этим, казалось бы, простым приемом, так как на глаз определить характер опухоли довольно трудно и при сильно васкуляризованных опухолях их отрыв от некоагулированного основания чреват сильным кровотечением.

bronhi_1_84.jpg
Рис. 1.84. Хондрома верхнедолевого бронха левого легкого у больного Л., 46 лет, удаленная кусачками.
а, б — вид опухоли, исходящей из межсегментарной шпоры верхнедолевого бронха; в — расширенная межсегментарная шпора верхнедолевого бронха непосредственно после удаления опухоли (все снимки сделаны во время бронхоскопии в положении больного лежа на спине); г — внешний вид удаленной опухоли.

Эндобронхиальные нейрофибромы являются весьма редкими опухолями, имеют довольно плотную консистенцию и их основная часть, как правило, располагается в толще бронхиальной стенки и за ее пределами. Все плотные опухоли, как правило, сравнительно мало кровоточат, что делает их удаление относительно безопасным.

В отличие от них лейомиомы и фибролейомиомы имеют хорошо выраженную поверхностную и глубокую сосудистую сеть, что увеличивает риск развития сильного кровотечения в момент эвапорации или удаления (рис. 1.85). Столь же опасными бывают и зернистоклеточные миобластомы, или миомы из миобластов, известные под названием «опухоль Абрикосова», на поверхности которых бывают видны расширенные кровеносные сосуды. Эти редкие опухоли состоят из крупных клеток типа миобластов, имеющих круглую, овальную или полигональную форму, центрально-расположенные круглые ядра с сетчатой структурой хроматина и оксифильную зернистую цитоплазму. Их чаще находят в языке и мышцах конечностей. Изредка встречаясь в трахее, миобластомы располагаются главным образом в толще ее стенки, часто мембранозной, где эндоскопическое удаление лучше не производить. Приводим наблюдение.

bronhi_1_85.jpg
Рис. 1.85. Этапы комбинированной эндоскопической резекции лейомиомы левого главного бронха у больного Н., 54 лет (а—в —трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине), и результат через 1 год после операции (г — бронхоскопия в положении больного сидя: видна умеренно выраженная рубцовая деформация в области шпоры левого верхнедолевого бронха).

Больной Д., 16 лет, поступил 6 января 2002 г. с жалобами на небольшую одышку при физической нагрузке, эпизодический сухой кашель. При рентгенологическом исследовании легких патологии не выявлено. При трахеобронхоскопии в средней трети трахеи на расстоянии около 6 см от голосовых связок обнаружено плоское эндофитное опухолевидное утолщение мембранозной стенки длиной около 1,5 см без четких границ (рис. 1.86, а). Просвет трахеи сужен незначительно. Киль трахеи острый, подвижный. В главных и долевых бронхах обоих легких мокроты и признаков воспаления нет. Просветы бронхов не изменены, архитектоника не нарушена. При биопсии диагностирована зернистоклеточная миобластома. Выполнена циркулярная резекция 4 см трахеи с формированием анастомоза конец в конец из шейного доступа (проф. О. О. Ясногородский). Гистологическая картина резецированной опухоли соответствует данным биопсии. При контрольной трахеобронхоскопии 18 марта анастомоз полностью проходим. Видны просвечивающие через слизистую оболочку швы. Сужения трахеи нет (рис. 1.86, б).

bronhi_1_86.jpg
Рис. 1.86. Зернистоклеточная миобластома (опухоль Абрикосова) на мембранозной стенке трахеи у больного Д., 16 лет (а), и результат через 2 мес после циркулярной резекции трахеи (б) (трахеобронхоскопия в положении больного сидя).

Плазмоцитома — весьма редкая опухоль дыхательных путей. Многие авторы [Алексеев Г. А., 1990; Hasleton P. S., 1996] рассматривают ее как локальное проявление миеломной болезни.

Более известны плазмоцитомы носоглотки, которые называют фарингиомами [Ваккер А. В., 2001]. В настоящее время принято деление миелом на два основных гистологических типа: зрелые и незрелые, или дифференцированные и недифференцированные. Клинические проявления зависят от степени зрелости опухоли. Зрелые (дифференцированные) плазмоцитомы в течение ряда лет протекают как доброкачественные, но со временем могут приобретать черты агрессивного роста и наклонность к метастазированию. Мы оперировали больного с плазмоцитомой трахеи, которая выглядела как экзофитное образование диаметром около 1 см на относительно нешироком основании, исходящее из мембранозной стенки средней трети трахеи (см. рис. 1.74, а). Опухоль имела красноватый цвет, плотноэластическую консистенцию, на ее поверхности были видны множественные сосуды.

Последнее обстоятельство и связанная с ним опасность кровотечения послужили причиной отказа от предварительной биопсии опухоли, которую по внешнему виду мы расценили как карциноид. Опухоль удалена диатермической петлей, ее основание коагулировано неодимовым ИАГ-лазером (см. рис. 1.74, б—г). Диагноз дифференцированной плазмоцитомы был установлен после гистологического исследования удаленной опухоли, которое показало, что опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. При контрольном обследовании через 9 лет признаков рецидива опухоли не обнаружено (см. рис. 1.74, д).

Опухолеподобные образования в дыхательных путях также могут явиться показанием к эндоскопической операции. Так, в области трахеостомы, в культе бронха после резекции легкого или у концов эндотрахеальных трубок и стентов нередко встречаются грануляционные разрастания (рис. 1.87), а у больных со свищевой формой туберкулезного бронхоаденита обильные опухолевидные грануляции часто возникают в области свища. В обоих случаях их можно легко и бескровно удалить лазером [Филиппов В. П. и др., 1986]. Авторы применили С02-лазер для прижигания опухолеподобных инфильтратов на стенке трахеи и главных бронхов при склероме — редком в наше время хроническом инфекционном заболевании слизистой оболочки дыхательных путей, возбудителем которого является палочка Фриша—Волковича (Klebsiella rhinoscleromatis). Склерома, как правило, начинается с носовых ходов и распространяется на носоглотку, верхние дыхательные пути и трахею, где чаще локализуется в области бифуркации.

bronhi_1_87.jpg
Рис. 1.87. Множественные гранулемы трахеи в области расположения интратрахеальной интубационной трубки у больного К., 36 лет, с рубцово-грануляционным стенозом трахеи (трахеобронхоскопия в положении больного сидя).

Проявляется склерома буро-красными разрастаниями на слизистой оболочке, которые, уплотняясь, приобретают хрящевую консистенцию. В последующем они превращаются в рубцы, грубо деформирующие слизистую оболочку и вызывающие развитие стенозов трахеи. По данным В. П. Филиппова и соавт. (1986), использование лазерного излучения при этом заболевании дает выраженный, хотя и временный, лечебный эффект. Своего опыта в диагностике и лечении склеромы мы не имеем.

Описано также применение лазера при локализованных опухолеподобных формах амилоидоза — так называемых амилоидных опухолях трахеи [Cavaliere S., Beamis J., 1991]. Патогенез амилоидоза трахеи до конца не выяснен. Возможно, он является следствием хронических воспалительных заболеваний легких, сопровождающихся повышением содержания в тканях интерлейкинов и белков острой фазы, являющихся предшественниками амилоида [Hasleton P. S., 1996]. Лазерное излучение довольно легко эвапорирует скопления амилоидных масс (рис. 1.88), но полностью очистить от них трахею при распространенном амилоидозе весьма непросто. Возможно, при ограниченной форме результаты могут быть хорошими.

bronhi_1_88.jpg
Рис. 1.88. Амилоидная опухоль трахеи (а) и непосредственный результат лазерной эвапорации амилоидных масс (б) [Cavaliere S., Beamis J., 1991].

Остеохондропластическая трахеопатия — патология очень редкая, но достаточно хорошо известная профессиональным бронхологам благодаря описаниям во многих классических руководствах [Лукомский Г. И. и др., 1982; Лукомский Г. И., Овчинников А. А., 1985; HuzlyA., 1960; Lemome J. M., 1983; Cavaliere S., Beamis J., 1991]. При этом заболевании в стенке трахеи наблюдаются локализованные отложения кальцифицированных масс, существенно нарушающие ее проходимость. Основные жалобы больных связаны с наличием постоянного кашля со скудной вязкой мокротой. Кашель имеет металлический, дребезжащий оттенок. У одной из наблюдавшихся нами 4 больных заболевание проявлялось осиплостью голоса, что заставило ее обратиться к оториноларингологу, который и заподозрил патологические изменения в трахее. Диагноз устанавливают во время бронхоскопии.

В типичных случаях на слизистой оболочке трахеи обнаруживают множественные белесоватые остроконечные бугорки, покрытые истонченной и гиперемированной слизистой оболочкой, легко кровоточащей при дотрагивании (рис. 1.89). При инструментальной пальпации ощущается характерный скрежет. Взять биоптат можно только жесткими кусачками, да и то с трудом: инструмент не удается закрыть, его бранши соскакивают с бугорка, который почти невозможно оторвать от стенки трахеи. Иногда наряду с мелкими бугорками обнаруживают большие окостеневшие конгломераты, значительно выдающиеся в просвет трахеи. Аналогичные образования могут локализоваться и в главных бронхах.

bronhi_1_89.jpg
Рис. 1.89. Трахея больного с остеопластической трахеопатией (собственное наблюдение). Объяснение в тексте.

Помочь таким больным практически невозможно, так как специфического лечения нет, а удалить такие конгломераты технически очень трудно. При значительном нарушении проходимости трахеи A. R. S. Hemming и соавт. (1980) смогли удалить часть наиболее крупных образований путем многоэтапного скусывания во время трахеоскопии, a S. Cavaliere и J. Beamis (1991) в своем атласе привели примеры частичной резекции кальцинатов с помощью неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.90). Мы произвели одну попытку удаления кальцификата в стенке трахеи с помощью неодимового ИАГ-лазера, но она практически оказалась безуспешной.

bronhi_1_90.jpg
Рис. 1.90. Трахея больного со стенозирующей остеопластической трахеопатией (а) и после (б) эндоскопической лазерной эвапоризации кальцификатов [Cavaliere S., Beamis J., 1991].

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия