Особенности эндоскопических операций при злокачественных опухолях трахеи и бронхов

28 Января в 12:00 2556 0


Так называемые классические карциномы трахеи и крупных бронхов на той стадии, когда они становятся предметом внимания хирургов-эндоскопистов, редко растут ограниченно экзофитно. Чаще они имеют смешанный рост и состоят из внутрипросветной и внутристеночной или перибронхиальной частей. Нередко один или оба главных бронха бывают в основном сдавлены снаружи, а внутрипросветная часть опухоли минимальна или вообще отсутствует.

Эндоскопической резекции подлежат только опухоли с преимущественно экзофитным ростом (рис. 1.92). Удалить такую опухоль из просвета бронха можно чисто лазерным или комбинированным (лазерный и механический) способами. Электроинструменты в подобных ситуациях менее эффективны.

bronhi_1_92.jpg
Рис. 1.92. Экзофитно растущий эпидермоидный рак правого главного бронха с распространением на бифуркацию трахеи и левый главный бронх у больного К., 40 лет, и результат экстренной эндоскопической комбинированной реканализации левого главного бронха.
а — опухоль, исходящая из правого главного бронха, практически полностью обтурирует трахею и левый главный бронх, по левой латеральной стенке трахеи сохраняется узкая щель, через которую осуществляется вентиляция левого легкого (трахеобронхоскопия в положении больного сидя); б — непосредственно после резекции части опухоли: в устье правого главного бронха видна обугленная опухолевая ткань (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине); в — через 6 сут после операции: левый главный бронх свободно проходим, правый главный бронх обтурирован опухолью с участками ожогового некроза на поверхности (трахеобронхоскопия в положении больного сидя); г — то же исследование: свободный просвет левого главного бронха.

Как и при резекции доброкачественных опухолей, удаление внутрипросветной части опухоли начинают с ее облучения рассеянным излучением неодимового ИАГ-лазера с увеличенного расстояния с целью ее хотя бы частичной анемизации. Это уменьшает опасность сильного кровотечения, которое возможно как при лазерной, так и особенно при комбинированной резекции. Опухолевая ткань при этом белеет и немного сморщивается. Дальнейшие действия зависят от формы и размеров опухоли.

Если экзофитная часть опухоли относительно невелика, ее нетрудно эвапорировать лазерным излучением, просто приблизив к ней конец световода. Действия хирурга в этом случае такие же, как при небольших доброкачественных опухолях с той разницей, что при прорастании бронха и сдавлении его опухолью иногда бывает непросто определить границы опухоли и направление просвета бронха. Ошибка в ориентации и отклонение лазерного луча в сторону бронхиальной стенки могут привести к тяжелым осложнениям.

При больших опухолях, закрывающих просвет трахеи или главного бронха, для ускорения реканализации и уменьшения прогревания тканей целесообразно применить механическую резекцию тубусом бронхоскопа. Если протяженность опухоли можно оценить визуально, то после термической анемизации резекция может быть выполнена одномоментно. Срезанную опухолевую ткань удаляют из просвета тубуса биопсийными кусачками или мощным электроотсосом, «присосав» ее к концу металлического аспиратора. Если истинную протяженность опухоли визуально определить трудно, то удалять ее сразу всю опасно. Лучше выполнять резекцию шаг за шагом, прогревая и срезая опухоль по частям.

Следует заметить, что даже после предварительного прогревания и анемизации опухоли в момент ее срезания тубусом бронхоскопа может возникнуть довольно сильное кровотечение. Следует быть готовым к этому и иметь под рукой мощный отсос, кровоостанавливающие растворы, достаточное количество заранее заготовленных тупферов, ленту из гемостатической марли и т. д.

При аденокистозном раке, который часто имеет инфильтрирующий рост, методика операции идентична описанной выше. А вот карциноиды часто требуют совершенно иной техники. Дело в том, что эндоскопическому удалению подлежат главным образом весьма редко встречающиеся экзофитно растущие опухоли, имеющие хорошо выраженную ножку или хотя бы так называемую талию. Поэтому у большинства больных с карциноидами мы применили ту же тактику, что и при экзофитно растущих доброкачественных опухолях: удаление основной массы опухоли диатермической петлей, а затем обработку основания или оставшейся части опухоли лазером (рис. 1.93).

bronhi_1_93.jpg


Рис. 1.93. Этапы комбинированной эндоскопической резекции типичного карциноида нижней трети трахеи у больной К., 36 лет (а— в), и непосредственный результат (г) операции (трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине). Объяснение в тексте.

Из 18 операций у больных с карциноидом в 11 наблюдениях была с успехом использована электрокоагуляция в сочетании с лазерным воздействием или без него. У 3 больных удалось хорошо пережечь ножку опухоли лазером, после чего опухоль была удалена кусачками (см. рис. 1.76). Во время 3 операций небольшие по объему опухоли были полностью эвапорированы лазером и лишь в одном случае потребовалось срочно срезать опухоль тубусом бронхоскопа из-за начавшегося в момент лазерной коагуляции интенсивного кровотечения, сделавшего невозможным дальнейшее использование лазера. Из 2 больных с мукоэпидермоидными карциномами главных бронхов, имеющими экзофитный рост, у одного опухоль была эвапорирована лазером, а у другого резецирована диатермической петлей и лазером. У 3 больных с саркомой трахеи операции выполняли лазером, у одного — в сочетании с механической резекцией. Такая тактика оказалась наиболее эффективной и при вторичных опухолях трахеи.

Важным компонентом эндоскопических операций при большинстве злокачественных опухолей трахеи и крупных бронхов является стентирование, что отличает их от операций при доброкачественных опухолях, где практически нет необходимости в применении стентов. Стентирование дыхательных путей значительно продлевает эффект эндоскопической резекции опухоли и облегчает течение послеоперационного периода, когда отек тканей и отложения фибрина на ожоговой поверхности могут при отсутствии стента резко сузить просвет реканализированной трахеи или бронха. Особенно важна роль стента при сдавлении опухолью трахеи и главных бронхов (рис. 1.94) и прорастании опухоли пищевода в трахею и ее распаде, ведущем к образованию значительного трахеопищеводного дефекта (рис. 1.95).

bronhi_1_94.jpg
Рис. 1.94. Мелкоклеточный рак нижней доли правого легкого с распространением на правый главный бронх, бифуркацию трахеи и левый главный бронх, с инвазией в бифуркационные лимфатические узлы у больного И., 52 лет, и результат экстренной эндоскопической комбинированной реканализации и стентирования левого главного бронха.
а, б — трахея до операции (а — трахеобронхоскопия в положении больного сидя, б — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине); в, г — картина после реканализации левого главного бронха и введения в него стента Дюмона (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).

bronhi_1_95.jpg
Рис. 1.95. Рак пищевода с прорастанием, частичной обтурацией трахеи и трахеопищеводным свищом у больного Г., 72 лет, и результат эндоскопической лазерной реканализации и стентирования трахеи (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
а — вид опухоли в трахее; б — трахея после лазерной эвапорации эндотрахеальной части опухоли; в — трахея через 1 нед после операции: видна обширная зона некроза опухоли и устье трахеопищеводного свища; г — дистальныи конец стента Дюмона в трахее, закрывшего область некроза и свища.

Перед введением стента эндобронхиальную часть опухоли максимально удаляют с помощью лазерной и механической резекции, как описано выше. Если этого недостаточно и просвет трахеи или бронха остается сдавленным внепросветной частью опухоли, суженный участок расширяют осторожными вращательными движениями тубуса бронхоскопа. При преимущественно перибронхиальном росте опухоли, сдавливающей просвет трахеи или бронха более чем на 2/3, осторожное бужирование начинают с тубуса диаметром 6,5 мм и, используя тубусы возрастающего диаметра, добиваются максимально возможного расширения просвета. Выбор размера стента и методика введения подробно описаны в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование".

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия