Осложнения гангрены легких

05 Июля в 7:18 2284 0


Клиническое течение гангрены легких зависит не только от характера морфологических изменении пораженной легочной ткани, но и от развивающихся осложнений. Наиболее частыми из них являются эмпиема плевры и пиопневмоторакс, кровохарканье и легочное кровотечение (табл. 1). 

Таблица 1
Осложнения гангрены легких
Фор-
ма
ган-
гре-
ны
Те-
че-
ние
за-
бо-
ле-
ва-
ния
без
ос-
лож-
не-
ний
Осложнения гангрены
Эм-
пи-
ема
Пио-
пнев-
мо-
то-
ракс
Ар-
ро-
зив-
ное
кро-
во-
те-
че-
ние
Сеп-
сис
Em-
pye-
ma
ne-
cce-
ssi-
ta-
lis
Ост-
рая
по-
чеч-
ная
не-
дос-
та-
точ-
ность
Пне-
вмо-
пе-
ри-
кар-
дит
Рас-
про-
стра-
нен-
ная

Огра-
ни-
чен-
ная
48





20
2





1
15





6
5





-
1





1
1





-
1





-
2





-
Всего
%
68
67,3
3
2,9
21
20,8
5
4,9
2
1,98
1
0,99
1
0,99
2
1,98

Как видно из таблицы, осложненное течение наблюдалось у 32,7 % больных гангреной. Эмпиема плевры была диагностирована у 3 больных гангреной, причем у 2 — до операции, а у 1 — во время операции. Наиболее частым осложнением был пиопневмоторакс. Ограниченный пиопневмоторакс наблюдался у 13 больных, тотальный — у 8. Пиопневмоторакс развивался одинаково часто при поражении как правого, так и левого легких (10 и 11 наблюдений соответственно). 

Чаще пиопневмотораксом осложняются гангрены легких, имеющие нижнедолевую локализацию патологического процесса, особенно слева (7 наблюдений). Значительно реже это осложнение возникает при поражении верхних долей (4 наблюдения), 18 больных поступили в клинику с уже развившимся пиопневмотораксом; у 3 это осложнение развилось в клинике. Летальные исходы отмечены у 5 больных ограниченным и у 5 — тотальным пиопневмотораксом.

Таким образом, из 21 больного, у которых течение гангрены осложнилось пиопневмотораксом, умерли 10, причем у всех умерших была распространенная форма гангрены. Четверо из них умерли в сроки от 2 до 28 дней после радикальных операций от осложнений. Шестерым больным, очень тяжелое состояние которых не позволило прибегнуть к оперативному лечению, осуществляли закрытое дренирование плевральной полости и активную аспирацию, что оказалось неэффективным. Подробнее это осложнение будет описано в главах о пиопневмотораксе. 

Одним из тяжелых и нередко смертельных осложнений гангрены легких является легочное кровотечение. В патогенезе легочных кровотечений определенную роль играют гипертензия в малом круге кровообращения, всегда наблюдающаяся при гангрене, а также патологические изменения в сосудах легочной ткани. Непосредственной причиной кровотечения Д. Д. Яблоков (1944) считает разрыхление и изъязвление слизистой оболочки бронхов. По мнению Г. Р. Рубинштейна (1954), она заключается в разрыве аневризмы сосуда в гнойно-деструктивной полости. Выделение крови с мокротой (кровохарканье) часто возможно и из неповрежденного сосуда вследствие гиперемии слизистой и воспалительных изменений сосудистой стенки. 

Большинство авторов причину кровотечения все же усматривают в нарушении целостности легочных сосудов вследствие их повреждения деструктивным процессом [Стручков В. И., 1967; Колесников И. С., Внхриев Б. С., 1973; Кузин М. И. и др., 1981]. Обильное легочное кровотечение приводит к острой сосудистой недостаточности, анемии, а также асфиксии, чаще всего являющейся причиной смерти больных. Аспирация небольших количеств крови вызывает обтурационные ателектазы и аспирационные пневмонии. 

Общепризнанным является деление легочных кровотечений по объему на 2 группы: кровохарканья и собственно кровотечения. При кровохарканье основным субстратом, выделяющимся из легкого, является мокрота с примесью крови. Выделение с мокротой крови в количестве более 50 мл, а также выделение только крови можно считать кровотечением, которое бывает малым (до 100 мл), средним (до 500 мл) и обильным (более 500 мл). 


Частота легочных кровотечений при гангрене легких, по данным литературы, различна — от 10,7 до 53,1 % [Углов Ф. Г., 1971; Митюк И. И., 1974; Горшков Ю. И., 1975; Лукомский Г. И. и др., 1975]. Чаще встречается кровохарканье. В. Ф. Егиазарян (1975) наблюдал кровохарканье более чем у половины больных гангреной легких (в 54,5 %) 

Из наблюдавшихся нами больных кровохарканье (однократное или повторное) отмечено у 21 (20,8%), легочное кровотечение — всего у 5 больных (4,9%). Из 21 больного с кровохарканьем у 8 оно прекратилось после гемостатической терапии, 8 пациентам были выполнены резекции (у 7 — хорошие исходы), 5 больных, состояние которых было тяжелым, подверглись дренирующим операциям (после них умерло 3). Двум больным с легочным кровотечением средней тяжести оперативные вмешательства произведены после остановки кровотечения (1 из них погибла через 10 дней от эмпиемы плевры и пневмонии другого легкого), двое — оперированы на высоте профузного кровотечения с одним летальным исходом через 13 дней (от гнойного перикардита). Пятый больной погиб от профузного аррозивного кровотечения из абсцесса единственного правого легкого через месяц после успешной резекции пораженного гангреной левого легкого. 

Больной Ш. 45 лет переведен в клинику 30.08.79 г. Болен 3 нед. Жаловался на слабость, боли в правом боку, кашель со зловонной кровянистой мокротой до 200 мл в сутки. Состояние средней тяжести. Бледность кожных покровов. Температура тела 38.2 °С. Пульс 90 ударов в 1 мин, ритмичный. АД 16/10,7 кПа (120/80 мм рт. ст.). Число дыханий 22 в 1 мин. Аускультативно — приглушенные тоны сердца, ослабление дыхательных шумов над правым легким, влажные хрипы. 

Диализ крови: эр. 3,196•10 в 12 степени л, Hb 91 г/л, л. 16,9•10 в 9 степени/л, п. 8%, ю. 8%, с. 71 %. э. 1 %. лимф. 11 %, мон. 1 %, общий белок 64 г/л, А/Г 0,4. Клинически и рентгенологически — гангрена верхней и средней долей правого легкого. Готовился к операции на 06.09.79 г. В ночь с 03.09.79 г. на 04.09.79 г. началось обильное кровохарканье, которое остановили гемостатическими средствами. На рентгенограмме утром 04.09.79 г. (рис. 1) обнаружены признаки скопления крови в пораженных участках правого легкого. В тот же день началось профузное легочное кровотечение — около 2 л. Больной уложен на правый бок и срочно взят в операционную. 

Бронхоскопия. В трахее много сгустков крови. Забито сгустками крови правое бронхиальное дерево. Кровь в левом бронхиальном дереве. После аспирации кропи установлено, что кровотечение из правого легкого продолжается. Однолегочный наркоз. Правосторонняя пневмопэктомия. Во время операции были резкое ослабление сердечной деятельности и снижение АД до 2,67/0 кПа (20/0 мм рт. ст.). В течение операции перелито 3,5 л крови. Ближайший послеоперационный период протекал тяжело, но постепенно состояние больного улучшилось, и через 1 мес после операции он был выписан. Обследован через 7 мес. Чувствовал себя хорошо. 

Гангрена верхней и средней долей правого легкого. а - прямая рентгенограмма. Имбибиция легочной ткани кровью; б - боковая рентгенограмма. То же. Воспалительная инфильтрация нижней доли
Рис. 1. Гангрена верхней и средней долей правого легкого. а - прямая рентгенограмма. Имбибиция легочной ткани кровью; б - боковая рентгенограмма. То же. Воспалительная инфильтрация нижней доли

Выздоровление этого больного следует считать счастливой удачей. По-видимому, больных гангреной легких, выделяющих обильную гнойно-кровянистую мокроту, следует оперировать по срочным показаниям, если нет жизненных противопоказаний к оперативному лечению. Данного больного необходимо было срочно оперировать ночью, когда у него началось обильное кровохарканье, а не дожидаться утра с риском повторного обильного кровохарканья или профузного кровотечения, что и случилось. 

Течение гангрены легких нередко осложняется аспирацией мокроты в противоположное легкое с развитием в нем воспалительного или нагноительного процесса. Такие двусторонние поражения легких отмечены у 15 (14,8%) из наблюдавшихся нами больных. Поражение противоположного легкого чаще наступает у ослабленных и пожилых больных, а также при далеко зашедших формах гангрены. В 5 наблюдениях из 15 в «здоровом» легком диагностировали острый абсцесс, в 10 — пневмонию нижней доли, которая у 2 больных была абсцедирующей. Умерло при различных методах лечения 8 пациентов (у 4 больных в противоположном легком был абсцесс и у 4 — пневмония). 

Редким, по очень опасным осложнением, возникшим у 2 больных, является прорыв гнойно-деструктивных очагов легкого в полость перикарда — пневмоперикардит. В литературе мы встретили лишь одно сообщение об осложнении гигантского абсцесса легкого невмоперикардитом; больной умер [Sosnowski К., Dudek Z., 1962]. Клиническая картина пневмонерикардита характеризуется внезапным резким ухудшением состояния, появлением нарастающей подкожной эмфиземы верхней половины туловища, шеи и головы, коллапсом. Нарастающая эмфизема средостения и гнойный перикардит резко ухудшают гемодинамику. 

По характеру морфологических изменений и возникающим гемодинамическим расстройствам это осложнение является, по существу, смертельным. Оба больных, наблюдавшиеся нами, умерли на 2-е сутки после развития пневмоперикардита. Возникновение этого осложнения, по-видимому, не связано с длительностью заболевания, так как у 1 больного оно возникло через 10 дней от начала заболевания, у другого — через 2 мес (рис. 2). 

Гангрена правого легкого, осложненная пиопневмотораксом и пневмоперикардитом (узкая полоска воздуха по левому контуру сердца) у больного К. 54 лет.
Рис. 2. Гангрена правого легкого, осложненная пиопневмотораксом и пневмоперикардитом (узкая полоска воздуха по левому контуру сердца) у больного К. 54 лет.

Осложнение гангрены легких сепсисом возникло у 2 больных: у одного гангрена легких развилась на фоне крупозной пневмонии и осложнилась пневмококковым сепсисом с образованием метастатического абсцесса противоположного легкого, у второго — ограниченная гангрена правого легкого осложнилась стафилококковым сепсисом с подтвержденной бактериемией и метастатическим абсцессом в мягких тканях правого бедра. Тяжелое общее состояние больного не позволило прибегнуть к радикальному хирургическому вмешательству. Гангренозный очаг и легком был дренирован пневмотомией, гнойник в мягких тканях правого бедра был вскрыт. Комплексная терапия гангрены легких и сепсиса была эффективной, и больной выздоровел.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия