Резекция легких: оперативный доступ, ревизия легкого и определение объема операции

08 Июля в 11:27 3400 0


Наиболее удобным при резекциях легких по поводу гангрены нам представляется переднебоковой доступ в положении больного на спине, который в зависимости от предполагаемого объема вмешательства, выполняют по четвертому или пятому межреберью. Этот доступ был применен у всех оперированных больных. Переднебоковой доступ позволяет удобно расположить больного па операционном столе, представляет большие возможности хирургу для ревизии легкого и плевральной полости, удобной манипуляции на сосудах корня легкого. Недостатком этого доступа при гангрене является невозможность быстрого выделения и пережатия бронха для предупреждения поступления гноя из пораженных участков легкого в здоровые отделы оперируемого и другого легкого. 

После торакотомии хирург осматривает легкое для уточнения распространенности поражения и объема оперативного вмешательства. Для этого пораженную часть легкого необходимо выделить из сращений, которые встречаются у всех больных гангреной. У 47,5 % оперированных нами больных были плотные сращения над очагом поражения, у остальных эти сращения были рыхлыми. Ни у одного больного не было плевральной полости, свободной от сращений. Рыхлые сращения легко разделяют пальцем или тулфером. 

Наблюдающееся при этом кровотечение обычно незначительно и прекращается самостоятельно. Разъединение плотных сращений плевры представляет значительные трудности. Оно травматично и сопровождается большой кровопотерей. По нашим данным, сращения при гангрене бывают более выраженными при поражении верхних долей. Так, при выполнении 7 правосторонних верхних лобэктомий и 2 правосторонних верхних билобэктомий сращения над верхней долей были настолько плотными, что оказалось возможным лишь экстраплевральное выделение доли. 

Обширные сращения плевры при поражении нижних долей встречались реже (у 5 из 16 больных). По-видимому, их развитию препятствуют дыхательные экскурсии диафрагмы и выпот, накапливающийся в нижних отделах плевральной полости. При поражении гангреной всего легкого или большей его части сращения могут образоваться во всех отделах плевральной  полости. Так, из 27 больных, которым были выполнены пневмонэктомии, у 8 человек из-за выраженного спаечного процесса были выполнены плевропневмонэктомии, у 9 — удаление легкого сочеталось с частичной плеврэктомией. 

Разделение плевральных сращении требует определенной последовательности. Начинать нужно с выделения медиальной поверхности легкого, идя на корень легкого. Препаровка сосудов корня легкого позволит хирургу в случае кровотечения остановить его, пережав или перевязав легочную артерию. Изолировав и взяв на провизорные лигатуры легочную артерию и вены, можно выделить главный бронх легкого. Основным ориентиром при выделении медиальной поверхности легкого является диафрагмальный нерв, который должен остаться на перикарде. 

После выделения из сращении медиальной поверхности легкого обнажают его латеральную поверхность, а также купол и сегменты базальной пирамиды. Иногда последовательность в разделении сращений может быть иной, и вначале плевральные сращения разделяют в тех отделах, где они более рыхлые, податливые, чтобы обеспечить максимальную свободу действий при разделении прочных сращений. 

Выделение из сращений задних отделов легкого, купола и нижней доли при гангрене нередко оказывается трудным. Мы ни разу, правда, не встретились со сращениями «каменистой» плотности, какие бывают при хронических нагноительных заболеваниях. Если сращения плотные, легкое в таких случаях легче выделить экстраплеврально. Для этого, начиная от линии разреза межреберья, пальцем или тулфером входят в слой между утолщенной париетальной плеврой и грудной стенкой, после чего пальцем, а затем всей кистью руки выделяют заднюю поверхность легкого и отделяют его от позвоночника. При этом следует помнить о возможности повреждения справа пищевода и слева — аорты. 

При экстраплевральном выделении необходимо в этот слой предпослать 0,25 % раствор новокаина. Это предупреждает кровопотерю из мельчайших сосудов, а также прерывает рефлекторную им пульсацию из этой зоны. Экстраплевральное выделение легкого, тем не менее, сопровождается кровотечением, которое должно быть тщательно остановлено термокоагуляцией или прошивными лигатурами. 

Выделение из сращений верхушки легкого необходимо всегда производить от средостения по ходу сосудов: справа — по ходу верхней полой вены и далее по правой плечеголовной артерии вплоть до купола, где нужно отойти от подключичной артерии; слева — по дуге аорты, затем по ходу левой подключичной артерии.

После выделения верхушки можно окончательно выделять легкое сзади. Удобно при этом подвести палец под корень легкого по его задней поверхности. Место отхождения непарной вены служит хорошим ориентиром. Нередко непарная вена плотно срастается с легким, и ее необходимо выделить, а при невозможности сделать это — перевязать и пересечь. После выделения задней поверхности легкого и отделения его от позвоночника определяют место перехода отслоенного листка париетальной плевры на легкое. В этом месте листок плевры у спайки рассекают ножницами, и легкое становится свободным. 

Начинать выделение нижней доли легкого лучше всего с ее перикардиальной части, где сращения обычно менее плотные. Затем выделяют боковую и заднюю поверхности нижней доли (иногда экстраплеврально). В некоторых случаях трудно определить границу между легким и диафрагмой, а поэтому, чтобы избежать повреждения диафрагмы, выделять диафрагмальную часть легкого следует тупо и, если нужно, остро под контролем зрения. Если основные технические трудности ожидаются при выделении нижних долей, плевральную полость необходимо вскрыть по пятому межреберью. 

При гангрене легких одинаково часто приходится прибегать к удалению как легкого, так и его долей. Вопрос о необходимости выделения из сращений легкого или только его пораженной части должен решаться в каждом конкретном случае во время операции. Если сомнений в необходимости удаления легкого нет, целесообразно сразу же идти на корень легкого с целью перевязки сосудов и пережатия бронха. При удалении нижней доли справа и слева, а также при выполнении правой нижней билобэктомии не следует полностью выделять из сращений верхнюю долю. В этих случаях достаточно ограничиться разделением плевральных сращений вокруг удаляемой доли, в междолевой щели и над нижними отделами верхней доли, особенно сзади, чтобы обеспечить ее расправление после операции. 

Важно при этом сохранить сращения (если они есть), фиксирующие верхушку верхней доли к куполу плевры. При резекциях верхних долей, правосторонней верхней билобэктомии, а также комбинированных резекциях верхней доли и VI сегмента для полного и беспрепятственного расправления оставшейся части легкого нижнюю долю необходимо выделять полностью из сращений. Целесообразно также рассекать при этом легочную связку. 


По рентгенологическим данным объем предполагаемого оперативного вмешательства ориентировочно обычно определяют еще до операции. Однако окончательно объем резекции часто выясняется только после обследования легкого во время операции и выделения его из плевральных сращений. Трудно определить до операции, поражен ли VI сегмент при гангрене верхней доли, вовлечен ли в патологический процесс II сегмент при нижнедолевой локализации гангрены, а также имеются ли патологические изменения V сегмента в случае поражения переднего сегмента верхней доли правого легкого. Чтобы ответить на эти вопросы, нужно разделить междолевые щели. Если нет сомнений в необходимости удаления легкого, разделение их нецелесообразно. Если же до операции предполагалось произвести частичную резекцию легкого, разделение междолевых щелей, естественно, необходимо. 

Вначале разделяют главную междолевую щель. Для этого среднюю долю (или язычковые сегменты) отводят кверху и кпереди. Потягивая за нижнюю долю, главную щель тупо и, если необходимо, остро полностью разделяют, т. е. пересекают перемычку между II и VI сегментами. Это не составляет особых трудностей, так как массивных перемычек между ними обычно не бывает. Более массивные легочные перемычки между II и VI сегментами разъединяют после прошивания сшивающим аппаратом или перевязывания капроновой нитью. 

После разъединения долей по косой щели приступают к разделению их по горизонтальной щели, т. е. отделяют III сегмент верхней доли от V сегмента средней. Ориентиром для этого является имеющаяся, но иногда недостаточно хорошо выраженная, находящаяся сзади поперечная щель, а также переходная полоска спереди. Уточнить местоположение этой переходной полоски можно, передавив верхнедолевой бронх и повысив давление воздуха в бронхиальном дереве. После рассечения скальпелем висцеральной плевры над этой полоской, препарируя тупфером, необходимо разъединить легочную паренхиму, перемещаясь главным образом к удаляемой доле. 

Сразу же под плеврой находится межсегментарная вена, которая позволяет уточнить правильность разъединения сегментов. Перевязывая ветви этой вены, собирающие кровь из удаляемой доли, углубляются в направлении от периферии к центру (а не наоборот, как это описано во многих руководствах). Такая последовательная и «нежная» препаровка позволяет разъединить сегменты, не повреждая легочную ткань остающейся доли легкого, что не требует затем ее ушивания. Спайки, фиксирующие доли между собой, могут быть при гангрене выраженными. Однако мы ни разу не встретились с такими трудностями, которые не позволили бы при тщательной препаровке разъединить щели. 

Выделение легкого из сращений и разделение междолевых щелей нередко сопровождаются повреждением легочной ткани. При этом в плевральную полость вскрываются периферически расположенные гнойники, что приводит к микробному загрязнению плевральной полости и торакотомной раны. Вскрытие гнойников при ревизии легкого мы имели у 36 (61 %) оперированных больных. Излившееся в плевральную полость содержимое очагов деструкции легкого должно быть аспирировано, плевральная полость — тщательно промыта антисептическим раствором, а белье, ограничивающее рану,— сменено. Эти манипуляции необходимо проделывать несколько раз в течение операции. 

Сложной задачей при выполнении резекций легких у больных гангреной является определение объема операции. Хирург должен стремиться ограничиться меньшим по объему вмешательством, чтобы сохранить как можно больше функционирующей легочной ткани оперированного легкого. С другой стороны, пытаться во что бы то ни стало выполнить только частичную резекцию не следует, если технически это сделать трудно или выполнение такой резекции будет продолжительным и травматичным, а также при сомнении в функциональной полноценности части легкого, которую предполагается сохранить. Чаще всего такие сомнения возникают при поражении гангреной верхних долей и патологических изменениях в VI сегментах нижних. 

Принять решение об атипичном удалении VI сегмента проще, если он деструктивно изменен. Труднее решиться на его резекцию, равно как и принять решение о его сохранении, если в этом сегменте имеются лишь признаки воспаления. В таких случаях он выглядит тусклым, не «дышит», при пальпации — плотный. Можно ограничиться резекцией пораженной верхней доли при наличии воспалительных явлений в VI сегменте тогда, когда как показывает наш опыт, эти изменения не являются деструктивными, т. е. необратимыми, и когда средняя доля и сегменты базальной пирамиды полноценны. Если же, наряду с верхней долей, деструктивным процессом поражен и VI сегмент, целесообразно произвести пневмонэктомию. Такая операция технически проще и менее травматична. 

Гангрена верхних долей легких в сочетании с поражением VI сегмента встретилась у 17 (28,8%) из 59 оперированных больных. У 5 из них в VI сегменте определялась деструкция, у 12 — изменения носили воспалительный характер. У всех 3 больных деструктивно измененные VI сегменты были удалены: у 4 — атипично с помощью аппарата для прошивания ушка сердца (после верхней лобэктомии у 3 больных и верхней билобэктомии у 1), у 1 — операция закончилась удалением легкого. Тактика при поражении VI сегмента только воспалительным процессом у 12 больных была различной. У 6 больных они были сохранены. Трое из них в последующем умерли от осложнений, и поэтому проследить судьбу оставленных VI сегментов у них не удалось. 

У оставшихся 3 больных воспалительные изменения в VI сегментах были, по-видимому, обратимыми, о чем свидетельствовало восстановление их воздушности, определяемое на рентгенограммах после операции. У 6 больных воспалительные изменения VI сегментов сочетались с уменьшением размеров нижней доли. Сомнения в функциональной полноценности маленькой нижней доли с «больным» верхушечным сегментом заставили прибегнуть к пневмонэктомии. 

У больного гангреной решиться на пневмонэктомию всегда трудно. У 12 больных из 27, перенесших пневмонэктомию, гангреной было поражено все легкое, и сомнений при определении объема резекции не было. В 7 наблюдениях, как уже говорилось, объем операции был вынужденно расширен до пневмонэктомии из-за поражения верхней доли и VI сегмента. Поражение гангреной верхней и средней долей, а также воспалительные изменения VI сегмента вынудили прибегнуть к пневмонэктомии у 4 больных. У 1 больного пневмонэктомия была выполнена из-за гангрены верхней и нижней долей правого легкого, еще у 1 — вследствие поражения нижней и средней долей, а также II сегмента верхней доли. В 2 наблюдениях, когда можно было обойтись частичными резекциями, объем операции был вынужденно расширен до пневмонэктомии вследствие интраоперационных осложнений (кровотечение).

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия