Общие принципы эндоскопических резекций доброкачественных опухолей трахеи и бронхов

27 Января в 21:06 1523 0


Любое патологическое образование, растущее в просвет бронха, можно удалить высокоэнергетическим лазером, однако количество тепловой энергии, требующейся для эвапорации крупной опухоли, и разогрев окружающих тканей во время операции можно значительно уменьшить, если использовать комбинированные методы эндоскопической резекции. Если опухоль имеет относительно узкое основание, удобно выполнять операцию в 2 этапа. Сначала диатермической петлей, чередуя режимы коагуляции и резания, удаляют основную массу новообразования, а затем с помощью лазера производят эвапорацию его основания (рис. 1.74). 

bronhi_1_74.jpg
Рис. 1.74. Этапы комбинированной эндоскопической резекции плазмоцитомы трахеи у больного Л. (а—г — трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине) и отдаленный результат через 9 лет после операции (д — трахеобронхоскопия в положении больного сидя).

С этой целью может быть использован любой высокоэнергетический лазер — неодимовый и гольмиевый ИАГ-лазер или С02-лазер. Такая операция может быть выполнена практически бескровно, занимает меньше времени, чем чисто лазерная резекция, сопровождается меньшей аспирацией дыма и содержащихся в нем частиц обугленной ткани и позволяет получить для гистологического исследования почти всю опухоль.

К сожалению, накинуть петлю на опухоль при ее широком основании не всегда возможно. В этих случаях на помощь лазерному излучению приходит резекция опухоли тубусом ригидного бронхоскопа. Однако было бы ошибкой начинать удаление опухоли с попыток механической резекции. Это может привести к сильному кровотечению. Вначале расфокусированным лучом неодимового ИАГ-лазера, увеличив расстояние между концом световода и поверхностью опухоли до 0,4—0,5 см, производят прогревание всего объема опухоли для того, чтобы уменьшить ее кровоснабжение. Как было описано выше, излучение неодимового ИАГ-лазера вызывает сокращение коллагеновых волокон соединительной ткани и сжатие и обструкцию кровеносных сосудов в результате термической денатурации и агломерации тканевых протеинов. 

Опухоль должна немного уменьшиться в размере, а ее поверхность — приобрести белесоватую окраску. Для этой цели глубокое проникновение лазерного излучения является большим достоинством. Лазер должен быть настроен на относительно низкую мощность (не более 30—40 Вт) в непрерывном или импульсном режиме с экспозицией не более 1 с. На этом этапе операции ткани должны побелеть, а не почернеть (рис. 1.75, а, б). Если появляются признаки обугливания, необходимо уменьшить мощность лазера или, что лучше, увеличить дистанцию облучения. Как правило, воздействие начинают с центра опухоли и расширяют его площадь, передвигая конец световода по окружности, постепенно удаляясь от центра.

bronhi_1_75.jpg
Рис. 1.75. Этапы лазерной эндоскопической резекции папилломы трахеи у больного М., 52 лет (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
а — лазерный световод подведен к опухоли на расстояние 4-5 мм; б — в результате прогревания опухоли расфокусированным излучением неодимового ИАГ-лазера и коагуляции сосудов опухоль приобретает белый цвет; в — начало эвапорации опухоли, которая обугливается и испаряется; видны отлетающие с ее поверхности раскаленные обугленные частицы ткани; г — основная масса опухоли удалена, производится эвапорация ее основания.

Проводя предварительную термическую анемизацию опухоли, необходимо помнить о возможности возникновения так называемого эффекта «воздушной кукурузы». Излучение неодимового ИАГ-лазера способно проникать в ткани на довольно значительную глубину. Когда во время длительного облучения температура подлежащих тканей в опухоли, подвергнутой воздействию рассеянного излучения неодимового ИАГ-лазера, повышается и достигает точки кипения воды, в глубине ткани начинает скапливаться пар, который взрывает ткани (в эксперименте J.-F. Dumon вызывал сильный взрыв в печени крысы воздействием неодимового ИАГ-лазера при мощности 16 Вт через 16 с постоянной экспозиции). 


Такой взрыв может разорвать не до конца коагулированные сосуды опухоли и вызвать сильное кровотечение, что особенно опасно при сосудистых и хорошо васкуляризованных опухолях. Прогревая опухоль, не следует задерживать конец световода на одном и том же месте более 1—2 с, а нужно постоянно перемещать его из одной точки в другую. Необходимо добавить, что С02-лазер для этой цели подходит меньше. При попытке его использования для эвапорации хорошо васкуляризованной опухоли, как правило, возникает интенсивное кровотечение, остановить которое очень трудно.

После того как будет произведена предварительная коагуляция опухоли, можно приступать к резекции. Для этого можно воспользоваться двумя способами. Лазерную резекцию можно выполнять при небольших опухолях. Метод заключается в последовательной эвапорации всей массы опухоли и удалении отсосом остатков обугленных тканей. Для этого приближают конец световода к поверхности опухоли и с помощью повторных кратковременных включений (педалью) в непрерывном или импульсном режиме при мощности 50—60 Вт добиваются обугливания поверхности опухоли (рис. 1.75, в, г). После этого процесс эвапорации значительно ускоряется. Ткань опухоли под действием лазерного излучения начинает обугливаться и исчезать. Продвигая световод в глубину исчезающей опухоли, добиваются полной эвапорации, соблюдая правила безопасности. Остатки обугленных тканей можно удалить отсосом или тубусом бронхоскопа. После промывания зоны операции изотоническим раствором натрия хлорида или раствором фурагина производят ревизию операционного поля и при необходимости обрабатывают лазером остатки опухолевой ткани.

Комбинированная резекция заключается в создании и углублении зоны эвапорации в области основания достаточно крупной опухоли. С этой целью, увеличив мощность лазера до 50—60 Вт, приближают конец световода к выбранной точке в области основания опухоли и, осуществляя на нее короткие (1—2 с) воздействия в непрерывном или импульсном режиме, добиваются появления участка обугливания тканей (рис. 1.76, а, б). Постепенно расширяя его и продвигаясь в глубину опухоли, строго придерживаясь направления оси трахеи или бронха, обрабатывают доступные участки по окружности основания опухоли. После этого опухоль можно достаточно безопасно срезать краем тубуса бронхоскопа, его так называемым клювом. Верхушка срезанной опухоли при этом окажется в просвете тубуса, откуда ее нетрудно извлечь кусачками. Следует лишь попросить анестезиолога в этот момент временно прекратить вентиляцию, чтобы струей кислорода не сдуть срезанную часть опухоли в глубину бронхиального дерева. После этого тщательно обрабатывают основание опухоли (рис. 1.76, в), стараясь значительно не углубляться в сторону стенки трахеи или бронха. Особенно осторожно этот этап следует проводить, если опухоль исходит из мембранозной стенки трахеи или главных бронхов, а также в области межбронхиальных шпор.

bronhi_1_76.jpg
Рис. 1.76. Этапы комбинированной эндоскопической резекции типичного карциноида правого главного бронха у больной Д. (трахеобронхоскопия в положении больной лежа на спине). Объяснение в тексте.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия