Обеспечение адекватной вентиляции и газообмена при операциях на трахее и бронхах

27 Января в 19:03 1040 0


Выбор способа (метода), обеспечивающего адекватную вентиляцию и газообмен, является важнейшей проблемой анестезиологического пособия при эндоскопических операциях на трахее и бронхах. Поддержание полноценной вентиляции и газообмена необходимо осуществлять с учетом обеспечения так называемого хирургического комфорта и манипуляционного пространства, так как основные действия хирургов связаны с работой внутри дыхательных путей, с введением в их просвет различных инструментов [Бунятян А. А. и др., 1994; Выжигина М. А. и др., 1995].

На выбор способа вентиляции влияет как характер основного заболевания и его локализация, так и применяемая хирургическая техника. Не утратили актуальности давно разработанные методы объемной ИВЛ, высокочастотной ИВЛ с использованием объемного, осцилляторного и струйного режимов вентиляции. Наиболее популярной и востребованной является струйная высокочастотная ИВЛ, которая может быть проведена либо инжекционным, либо чрескатетерным способом.

Если условия операции диктуют необходимость использования жесткого бронхоскопа, т. е. проведения ИВЛ при открытом дыхательном контуре, главным методом респираторной поддержки, по мнению многих специалистов, является струйная ИВЛ, обычно проводимая через специальный инжектор в тубусе бронхоскопа под давлением 2—4 кгс/см2. При выполнении операций, требующих синхронизации ритма ИВЛ с работой хирурга, рекомендуют проводить струйную ИВЛ с ручным управлением путем периодического пережатия шланга, приводящего кислород, или с помощью механического прерывателя потока. Чаще используют частоту 60 циклов в минуту, хотя некоторые авторы рекомендуют проводить струйную ИВЛ с частотой до 100 циклов в минуту [Кассиль В. Л. и др., 1997, 2001; Friedrich G. et al., 2002].

Заслуживают внимания концепция альтернативной ИВЛ, подразумевающей переход от одного способа вентиляции к другому в зависимости от этапа операции и используемых инструментов, и методика «контролируемого апноэ», которая предполагает периодическое прекращение ИВЛ [Мизиков В. М., 2002]. Применение вентиляционных пауз—вынужденная, но необходимая мера при выполнении некоторых операций, поэтому применять ее, по мнению авторов, можно только при наличии обязательного тщательного контроля основных жизненно важных функций и газообмена.

Таким образом, при наличии необходимого оборудования можно подобрать оптимальную комбинацию методов ИВЛ или конкретный метод для выполнения операции по той или иной эндоскопической методике.

При небольших опухолях верхней и средней третей трахеи у больных без выраженных сопутствующих и конкурирующих заболеваний наиболее перспективным и удобным методом является внутривенная анестезия с сохраненным самостоятельным дыханием. Как правило, при кратковременных операциях удается проводить анестезию с самостоятельным дыханием даже при опухолях нижней трети трахеи у молодых больных. Однако такая методика требует определенных навыков и безукоризненной слаженности в работе анестезиолога и хирурга.



Возможны и другие варианты респираторного обеспечения с учетом собственных наработок. У больных с отягощенным анамнезом целесообразно применять респираторную поддержку методом высокочастотной ИВЛ, которую осуществляют через пластиковый катетер, введенный под местной анестезией в трахею через нижний носовой ход. После фиброскопического контроля правильности установки катетера начинают ИВЛ, обычно используя рабочее давление 1,2—2 кгс/см2, частоту 100—120 циклов в минуту и соотношение вдоха и выдоха 1:2. При гиперкапнии рабочее давление можно увеличить до 2,5—3 кгс/см2.

Проведение высокочастотной ИВЛ показано и при больших по размеру и протяженности экзофитных образованиях. При использовании респираторной поддержки методом высокочастотной ИВЛ, как правило, необходимость в тотальной миоплегии отпадает.

Прекращать струйную высокочастотную ИВЛ после окончания операции и наркоза необходимо путем постепенного снижения рабочего давления. После восстановления самостоятельного дыхания аппарат отключают, однако катетер не удаляют до полного восстановления сознания при хороших показателях газообмена. При необходимости кислородотерапию можно проводить через маску наркозного аппарата или носовой катетер.

Особую сложность проведение анестезии и ИВЛ представляет у больных с экзофитно растущими опухолями и декомпенсированными Рубцовыми стенозами трахеи, значительно суживающими ее просвет и угрожающими развитием асфиксии. Единственно возможный вариант респираторной поддержки в этих случаях — интубация и проведение объемной ИВЛ. Проведение высокочастотной ИВЛ в таких ситуациях нецелесообразно, так как высока вероятность баротравмы легких, возгорания пластикового катетера и др. Именно в этой ситуации отдают предпочтение ИВЛ с вентиляционными паузами, во время которых хирург производит деструкцию опухоли.

После окончания вентиляционной паузы, как правило, проводят гипервентиляцию до полного восстановления всех показателей. В редких случаях при невозможности применения описанной выше методики контролируемого апноэ для обеспечения полноценной вентиляции бронхоскоп сразу же продвигают за область стеноза, бужируя трахею и нередко фрагментируя опухоль, после чего осуществляют тщательную санацию трахеобронхиального дерева и гемостаз.

После окончания операции и удаления тубуса жесткого бронхоскопа во избежание асфиксии на фоне нарастающего отека или изменений каркасности трахеи, как правило, выполняют интубацию трахеи, предпочтительнее армированной трубкой, которую удаляют через 1—2 дня под эндоскопическим контролем.

Таким образом, выбор метода ИВЛ осуществляется индивидуально с учетом уровня и степени стеноза, состояния больного и запланированного эндоскопического воздействия.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия