Микробная флора при острых нагноениях легких

03 Июля в 11:18 1212 0


Данные литературы последних лет свидетельствуют о существенном изменении видового состава микробной флоры, являющейся возбудителем острых гнойно-деструктивных поражении легких и плевры. «Повинны» в этом прежде всего антибиотики, широкое использование которых привело к значительному уменьшению менее патогенных микроорганизмов (пневмококк, в меньшей степени стерптококк), к увеличению антибиотикоустойчивой патогенной микрофлоры, сначала стафилококка, а затем, после широкого внедрения в практику антистафилококковых антибиотиков, грамотрицательной и анаэробной флоры [Стручков В. И. и др., 1978; Федоров Б. П., Воль-Эпштейп Г. Л., 1976; Углов Ф. Г., Егиазарян В. Ф., 1976; Viаnnа N., 1971; Sherman М. et al., 1977, и др.]. За период с середины 30-х до начала 70-х годов частота выделения из мокроты и гноя пневмококков уменьшилась с 50 до 12%, в то время как частота обнаружения стафилококков в этих случаях увеличилась с 22 до 35%, а грамотрицательной микрофлоры — с 10 до 56%. 

В клинической практике все чаще встречаются заболевания, при которых подбор антибиотиков, действующих на выделяемую патогенную микрофлору, крайне затруднен [Канищев Е. А., 1961; Журавлев Н. В., 1964; Crofton J., 1969]. 

Если в 1955—1959 гг. микробная флора трахеобронхиального дерева у больных гангреной легких и абсцессами была нечувствительна к антибиотикам у 41 % больных, то в 1969— 1975 гг.— у 87 %, и это, по-видимому, является одним из основных факторов, способствующих переходу острых форм легочных нагноений в хронические [Стручков В. И., 1981]. По данным Конгресса микробиологов в Венгрии, устойчивость штаммов стафилококка при гнойно-деструктивных поражениях легких в 1952 г. отмечена там в 39,4%, а в 1958 г.— в 71,8% случаев. 

За период, наступивший после внедрения антибиотиков в широкую клиническую практику, изменились не только соотношения частоты обнаружения различных видов патогенных микробов при гнойно-деструктивных поражениях легких, но появились и имеют склонность к увеличению качественно другие виды патогенной микробной флоры. Большинство авторов считают, что гангрена легких и острые абсцессы вызываются чаще всего стафилококком, грамотрицательной и анаэробной флорой [Митюк И. И., 1974; Bartlett. J., Finegold S., 1974; Sherman M,, el al., 1977; Sullivan K. et al., 1973; Snider G., Saleh S., 1968; Eriksen K. el al., 1964, и др.]. Наиболее часто встречающаяся грамотрицательная флора — Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aerugenosa. Из анаэробных микроорганизмов чаще всего обнаруживаются Васteroides melaninogenicus, Peptostreptococcus, Вас. fragilis, Fusobacterium nucleaturn. 

В настоящее время общепризнано, что фузо-спириллярная флора, считавшаяся ведущей в этиологии гангрены легких [Тушинский М. Д., 1938; Kline В., Berger S., 1935], играет второстепенную роль. Однако микробы этой группы, вегетирующие в полости рта, вторично присоединившись к микрофлоре уже развившегося гнойного процесса, обусловливают более тяжелое течение заболевания. Не подтвердилось и мнение о том, что гангрена легких вызывается только анаэробной флорой [Спасокукоцкий С. И.. 1938; Brock R., 1952]. При гангрене и абсцессе легкого, как правило, находятся в симбиозе различные гноеродные микробы [Жмур В. А., 1935; Вышегородцева В. Д., 1942], а по данным Л. Г. Кузьминой, В. Ф. Егиазаряна (1972), при гангренозных процессах и легких преобладает не анаэробная, а грамотрицательная микрофлора. 

Ведущее место среди возбудителей острых гнойно-деструктивных поражений легких занимает гемолитический стафилококк [Сазонов А. М. и др., 1978; Силиньш И. A. и др., 1975]. Изучение состояния специфического и неспецифического иммунитета у 66 больных абсцессами легких, проведенное О. И. Король, В. Ф. Егиазаряном (1972), обнаружило повышенное содержание титра антител к токсину стафилококка у 74,8 % обследованных, что подтверждает ведущую роль стафилококковой инфекции в патогенезе острых абсцессов легких. W. Bernard и соавт. (1963) отводят гемолитическому и золотистому стафилококку, а также Klebsiella pulmonale главную роль в возникновении некротических процессов в легочной ткани. Такого же мнения придерживаются Т. Petty, R. Mitchell (1967), Е. Watkins, A. Hering (1961), H. Caswell и соавт. (1958). 

По данным И. И. Митюка (1974), наблюдавшего 400 больных острыми абсцессами и гангреной легких, стафилококк был высеян в 42,2 % случаев, стафилококк в сочетании со стрептококком — 11,7%, грамотрицательная флора — в 23,6%. Ведущая этиологическая роль стафилококка (45,2%) и грамотрицательной флоры (26,2%) отмечена также Н. А. Захаровым и соавт. (1980), наблюдавшими 208 больных острыми нагноениями легких. 

Первое сообщение об анаэробной инфекции как причине воспалительных заболеваний легких было сделано Quilemot в 1904 г. (цит. по J. Bartlett. S. Finegold, 1974). При этом микробная флора, выделенная из очагов гнойной инфекции в легких, напоминала микробную флору полости рта. В течение последних 40 лет накопилось достаточно доказательств считать анаэробную инфекцию одной из основных причин в этнологии гангрены и абсцессов легких. 

Обстоятельные работы по бактериологии анаэробной инфекции принадлежат S. Gorbach, J. Bartlett (1974), J. Bartlett, S. Finegold (1974), J. Bartlett и соавт. (1975), которые провели тщательное бактериологическое изучение анаэробной флоры у 143 больных острыми гнойными поражениями легких и плевры. По данным этих авторов, чаще обнаруживались грамотрицательные Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus, Вас. Fragilis и кокковые анаэробы peptococci и peptostreptococci. Анаэробные возбудители попадают в трахеобронхиальное дерево обычно из верхних дыхательных путей и полости рта, где в больших количествах вегетируют как сапрофиты. Так, в 1 мл слюны человека с санированной полостью рта содержится 10 в 8 степени анаэробных микробов [Bartlett J. еt al., 1974]. Анаэробные микробы, путем аспирации попавшие в очаг воспаления легочной ткани, становятся патогенными вследствие прекращения аэрации из-за нарушения бронхиальной проходимости [Жмур В. А., 1935; Brock R., 1952].

Обнаружение и идентификация анаэробной флоры представляют значительные технические трудности, так как требуют специального оборудования и высокой квалификации бактериолога. Материал для исследования должен быть взят в безвоздушной среде. Лучшим субстратом для этой цели является гной из очага нагноения. Участившиеся случаи «стерильных» абсцессов и эмпием (в 10—53%), вероятно, во многих случаях представляют собой патологические процессы, вызванные анаэробной флорой, которую не удалось распознать с помощью обычных бактериологических методик [Wеese W. еt al., 1973; Sherman M. et al., 1977]. 

Частота обнаружения анаэробов при острых гнойно-деструктивных процессах в легких и плевре колеблется, по данным различных авторов, от 19 до 60% [Жмур В. А., 1935; Ремиз А. М., 1938; Brock R., 1952; Sullivan К. et al., 1973; Sherman M. et al., 1977; Gartman J., 1975]. Л. Г. Кузьмина, В. Ф. Егиазарян (1972) при микробиологическом обследовании 200 больных острыми и хроническими неспецифическими заболеваниями легких у 32 обнаружили различную анаэробную флору. Представители патогенных видов Clostridia найдены у 5%. В 23% наблюдений первичный рост стафилококков отмечен лишь в анаэробных условиях. А. А. Вишневский и соавт. (1980) сообщили о 12 больных абсцессами легких и абсцедирующими пневмониями, у которых, наряду с анаэробными микробами, были выявлены анаэробный стрептококк и грамотрицательные анаэробные палочки. О возросшей роли неклостридиальных видов анаэробной флоры в возникновении гнойных процессов в легких и плевре и трудностях ее распознавания сообщил в докладе на Пироговском обществе А. П. Колесов (1982). 

Среди наблюдавшихся нами больных гангреной у 95 произведено бактериологическое исследование мокроты и у 42 гноя из очагов деструкции, полученного при пункциях или во время оперативного вмешательства. Данные этих исследований представлены в табл. 1. 

Таблица 1
Характеристика микробной флоры больных гангреной легких
Ис-
сле-
дуе-
мый
ма-
те-
ри-
ал
Чис-
ло
боль-
ных
Выделенная культура, %
ста-
фи-
ло-
кокк
стреп-
то-
кокк
па-
лоч-
ка
Фрид-
лен-
дера
вуль-
гар-
ный
про-
тей
ки-
шеч-
ная
па-
лоч-
ка
си-
нег-
ной-
ная
па-
лоч-
ка
грам-
от-
ри-
ца-
тель-
ная
фло-
ра
не
рас-
поз-
нан-
ная
ас-
со-
циа-
ция
мик-
ро-
бов
Мок-
ро-
та

Гной
95



42
20,0



52,4
29,4



2,3
4,2



7,1
5,3



7,1
15,8



16,6
2,1



4,8
-



4,8
23,2



4,9


Как видно из таблицы, доминирующим микроорганизмом, встречающимся у больных гангреной легких, является стафилококк. В случаях ассоциации микроорганизмов чаще всего встречались сочетания кокковой флоры и дрожжевых грибов главным образом со стафилококком. В анализируемой группе из 42 больных гангреной легких грамотрицательная микробная флора встретилась у 40,4 %. Известно, что микробная флора в отделяемой мокроте и легочном гнойнике не всегда идентична. Обращает на себя внимание резкое несоответствие частоты обнаружения стрептококка в мокроте и очаге деструкции (29,4 % против 2,3%). 

Изучая микробную флору мокроты и гноя из полости абсцесса, Б. П. Федоров, Г. Л. Воль-Эпштейн (1976) также обнаружили преобладание стрептококков в мокроте и появление их в содержимом гнойников вторично, после их вскрытия в бронхиальное дерево. Эти же авторы, специально обследовав 64 больных острыми легочными нагноениями, отметили значительное различие бактериального состава мокроты и содержимого бронхов, дренирующих очаг поражения. Поэтому, планируя антибактериальную терапию с учетом видового состава микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам, необходимо ориентироваться только на микробную флору, обнаруженную непосредственно в очагах деструкции или высеянную из материала, аспирированного при пункции трахеи [Bartlett J. et al., 1974; Gorbach S. et al., 1974]. 

Мы, к сожалению, не располагаем собственными данными относительно роли анаэробной флоры в развитии гангрены легких. 

Чувствительность микробной флоры к антибиотикам определена у всех 42 больных, у которых исследовали гной. Микробная флора оказалась нечувствительной ко всем применявшимся антибиотикам у 57,1% больных. Чаще всего нечувствительными были кишечная и синегнойная палочки.  

При пиопневмотораксе встречается такая же микробная флора, как и в случаях легочных гнойников, осложнением которых он является. Мы провели бактериологическое исследование гноя из плевральной полости у 86 из 107 наблюдавшихся нами больных пиопневмотораксом. Патогенная микробная флора была высеяна у 54 (62,8 %). В гное при обычной методике бактериологического исследования микрофлора не высеяна у 32 (37,2 %) больных. Сведения о частоте обнаружения микробной флоры представлены в табл. 2. 

Таблица 2
Характеристика микробной флоры у больных пиопневмотораксом
ВозбудительЧастота обнаружения%
Стафилококк
Грамотрицательная флора:
- синегнойная палочка
- палочка протея
- кишечная палочка
Палочка Фридлендера
Роста нет
36

10
5
2
1
32
41,8

11,6
5,8
2,3
1,2
37,3
Всего86100

Как видно из таблицы, чаще всего высевался стафилококк, а также грамотрицательная микробная флора (19,7%). По данным D. Emerson и соавт. (1971), грамотрицательные микроорганизмы обнаружены у 32 % больных из 67, у которых диагностирован пиопневмоторакс. Т. Yeh (1963), анализируя результаты бактериологического исследования гноя из плевральной полости у 110 больных, обнаружил стафилококк у 40% обследованных, грамотрицательную флору — у 27%. На 170 наблюдений пиопневмоторакса у В. А. Королева и соавт. (1980) эти микроорганизмы встретились соответственно в 52,3% и 45,5 %. 

Абсцессы и гангрена легких могут вызываться и другими, реже встречающимися микроорганизмами. По данным Г. О. Сутеева и соавт. (1950), в 11,9% наблюдений абсцессы в легких были проявлением актиномикоза. К. Sosnowski и соавт. (1962) приводят случаи абсцесса легких, вызванного лептоспирозом. В Южной Америке и странах Юго-Восточной Азии абсцессы легких нередко обусловлены амебиазом [Biswas Т., 1976]. 

По данным многих авторов, нагноение в легких часто развивается как осложнение гриппозных пневмоний. Отмечено, что вирус гриппа не только поражает эпителий бронхов, но и нарушает их дренирующую способность [Пигалевский Б. Е., 1959]. Вызванные вирусом язвенный бронхиолит и массивный легочный отек с кровоизлияниями облегчают проникновение патогенной бактериальной флоры [Иванова М. Т. и др., 1957; Miller W. Jay А., 1962]. Развитию некробиотических и некротических изменений в легочной паренхиме способствует и тромбоз легочных сосудов, часто возникающий при гриппозных пневмониях [Давыдовский П. В., 1939; Бекерман Л. С., 1946]. Б. П. Федоров, Г. Л. Воль-Эпштейн (1976) высказывают предположение о прямом участии гриппозного вируса в возникновении абсцедирования. 

К небактериальным инфекционным агентам, вызывающим пневмонию, относят и микоплазму, выделенную Eaton в 1944 г. Описаны случаи микоплазматических абсцессов легких и эмпием [Lewis J., Sheptin С., 1972; Siegler D.. 1973; De Vos М., 1976]. Так же как и вирус гриппа, микоплазма, вероятнее всего, играет «подготовительную» роль — облегчает бактериальную инвазию благодаря поражению эпителия верхних дыхательных путей и уменьшению резистентности организма [Злыдников Д. Н. и др., 1971].

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия