Методика и особенности эндоскопических операций при рубцовых стенозах трахеи

28 Января в 13:31 2639 0


Разработаны разные способы реканализации трахеи при ее рубцовом и рубцово-грануляционном стенозе. Наиболее часто мы применяли рассечение и частичную эвапорацию фиброзной стриктуры излучением высокоэнергетического лазера и механическое бужирование тубусом жесткого бронхоскопа. Во время операций использовали лазеры различных типов (табл. 1.5), чаще всего неодимовые ИАГ-лазеры с длиной волны 1064 нм как наиболее универсальные при лечении больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Лазеры, применяемые в эндотрахеальной хирургии, имеют существенные различия, и работа с ними имеет определенную специфику.

Таблица 1.5. Количество больных и операций, выполненных с помощью разных лазеров
br_tab_5.jpg

Примечание. В скобках указан процент.

Особенности операций с применением ИАГ-лазеров

Приработе с ИАГ-лазерами невидимое глазом излучение наводили на цель с помощью луча-пилота красного цвета гелий-неонового лазера. Положение световода контролировали через оптический телескоп, позволяющий хорошо визуализировать объект операции и заменяющий защитные очки, ухудшающие видимость. Эвапорацию тканей лазерным излучением производили в бесконтактном режиме, удерживая конец световода на расстоянии 1—2 мм от точки воздействия.

При необходимости коагуляции сильно васкуляризованных структур, каковыми являются свежие грануляционные разрастания, конец световода удаляли от объекта на 5—7 мм и осуществляли воздействие расфокусированным излучением до интенсивного побеления ткани. После этого приближали конец световода к объекту и производили его эвапорацию. На этот момент ИВЛ прекращали. Как правило, использовали непрерывный режим излучения, более контролируемый, чем импульсный. Последний применяли только при работе с гольмиевым ИАГ-лазером. Мощность излучения в подавляющем большинстве операций, выполняемых с помощью современных неодимовых ИАГ-лазеров («Sharplan Lasers, inc.»), составляла 60 Вт.

Оптимальная мощность была отработана нами опытным путем на препаратах резецированных легких, а затем во время первых лазерных операций. Излучение включали педалью на 3—5 с. Во избежание перегрева и подгорания конца световода и излишнего задымления дыхательных путей, а также возможного эффекта «воздушной кукурузы» более продолжительного воздействия старались избегать. После возобновления ИВЛ и удаления дыма и продуктов сгорания тканей из дыхательных путей вновь осуществляли лазерное воздействие.

Методика операций с применением гольмиевого ИАГ-лазера мало отличалась от описанной выше. Разница заключалась в применении импульсного режима излучения, значительно меньшей мощности (не более 30 Вт) и отсутствии газовоздушного охлаждения световодов, что заставляло применять суперкороткие (не более 1—2 с) серии импульсов.

Особенности операций с применением С02 - лазера

Работа с С02-лазером существенно отличается от таковой при использовании ИАГ-лазеров. Больного интубировали тубусом специального бронхоскопа, в лазерной насадке которого имеются рукоятка, управляющая направлением лазерного луча, и механизм его фокусировки. Луч С02-лазера также не видим глазом, и для его наведения на цель также применяют луч-пилот гелий-неонового лазера. Сложность операции заключается в том, что объект воздействия находится на значительном расстоянии (на длину тубуса бронхоскопа) от глаза и даже лупа на окуляре бронхоскопа существенно не улучшает видимости. Поэтому прецизионное воздействие на ткани лучом С02-лазера было затруднено. Ухудшал видимость и дым, в большом количестве образующийся при сгорании тканей.

Методы лазерного рассечения и эвапорации рубцовых и рубцово-фануляционных стриктур трахеи

Рассечение циркулярного рубцового стеноза трахеи лазером обычно производили по трем направлениям: на 12, 3 и 9 ч (рис. 1.105). Тотальную круговую эвапорацию рубцовой ткани, по рекомендации Б. Б. Шафировского (1995), не производили, чтобы не увеличивать зону ожогового некроза и сохранить участки слизистой оболочки, от которых в последующем начинается эпителизация дефектов на стенке трахеи. Самой опасной зоной является область мембранозной стенки, при повреждении которой возможно образование трахеопищеводного свища.



bronhi_1_105.jpg
Рис. 1.105. Этапы эндоскопического рассечения рубцового стеноза трахеи излучением неодимового ИАГ-лазера (трахеобронхоскопия в положении больного лежа на спине).
а — рассечение стеноза в направлении 3 и 9 ч; б — завершение рассечения стеноза в трех направлениях: 12, 3 и 9 ч.

Поэтому лазерного воздействия на эту область старались избегать. Рассечение рубца производили до уровня хрящевого кольца и продолжали вдоль всей длины стенозированного участка трахеи. Эвапорация рубцовой ткани лазером происходила практически бескровно. При наличии грануляционных разрастаний в области сужения их вначале коагулировали для уменьшения кровотечения, а затем подвергали эвапорации. Кровотечение, которое может возникнуть при повреждении предварительно не коагулированных грануляций, как правило, не представляет опасности для здоровья и жизни больного, но существенно затрудняет лазерную деструкцию тканей.

Таблица 1.6. Количество больных и операций с установкой стентов разных моделей
br_tab_6.jpg

Примечание. В скобках указан процент.

Методы механического бужирования трахеи

После рассечения области стеноза производили ее бужирование осторожными спиральными движениями тубуса бронхоскопа под визуальным контролем через оптический телескоп. Чаще всего операцию выполняли через трахеальный тубус диаметром 12 мм, у крупных мужчин высокого роста применяли тубус диаметром 14 мм. При достаточном рассечении, как правило, удавалось без особого труда провести такой тубус через суженную область. В тех случаях, когда зона стеноза была очень ригидной и чрезмерные усилия, прилагаемые к широкому тубусу, были опасны из-за возможности разрыва мембранозной стенки трахеи, вначале производили бужирование тонким (6,5 мм) тубусом, проводя его через просвет трахеального тубуса, а затем тубусами увеличивающихся размеров: 7,5 и 8,5 мм. В последнем случае приходилось несколько раз переинтубировать больного.

При проведении тубуса бронхоскопа через область стеноза его краем обычно срезается какое-то количество рубцовой и/ или грануляционной ткани. При этом может отмечаться кровотечение умеренной интенсивности, которое обычно можно легко остановить прижатием тупфером или дробным введением 5—10 мл 5 % раствора s-аминокапроновой кислоты. Сколько-нибудь значительных кровотечений, могущих представить угрозу для жизни больного, мы не наблюдали. Более важным является тщательное удаление срезанной ткани и крови из мелких бронхов, куда они могут попасть под действием вдуваемого воздуха. Если их оставить в бронхах, могут возникнуть послеоперационный ателектаз и аспирационная пневмония.

Методы стентирования трахеи

Рассечение лазерным лучом и бужирование тубусом бронхоскопа позволяют значительно расширить просвет трахеи в области стеноза, однако ограничиться одной реканализацией нельзя, поскольку через несколько дней трахея неминуемо начинает вновь сужаться в области операции и возникает рецидив стеноза. Это подтверждает опыт, накопленный нами в 80—90-х годах, когда все попытки эндоскопической реканализации без последующего стентирования оканчивались быстро развивающимся рестенозированием. Для его предотвращения в трахею необходимо ввести стент. Мы применяли разные модели стентов (табл. 1.6).

Количество операций, существенно превышающее количество больных, объясняется тем, что у многих пациентов реканализацию и стентирование трахеи производили повторно. Методы введения и установки различных стентов подробно описаны в разделе "Эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование". Длительность стентирования варьировала от 1,5 мес до 9 лет.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия