Методика фотодинамической терапии при раннем центральном раке легкого

28 Января в 13:03 1765 0


При проведении ФДТ у больных с ранним ЦРЛ определяющими факторами являются подбор оптимальной дозы фотосенсибилизатора, правильный расчет световой дозы и методика лазерного облучения опухоли.

Расчет доз фотосенсибилизаторов

Фотогем вводят за 48— 72 ч до начала сеанса ФДТ. Непосредственно перед использованием содержимое флакона разводят в 40 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и затем вводят внутривенно капельно или медленно струйно в условиях полузатемненного помещения. Доза препарата составляет от 1,5 до 3,0 мг на 1 кг массы тела, продолжительность кожной фототоксичности — от 3 до 4 нед.

Фотосенс вводят за 24 ч до начала сеанса ФДТ. Содержимое флакона разводят в 100 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида и затем вводят внутривенно капельно в условиях полузатемненного помещения. Доза препарата составляет от 0,5 до 0,8 мг на 1 кг массы тела, продолжительность кожной фототоксичности — 4—6 нед.

Радахлорин вводят за 3—5 ч до начала сеанса ФДТ. Дозы для внутривенного введения препарата, установленные для первой фазы клинических испытаний, составляют от 0,6 до 1,2 мг на 1 кг массы тела; кожная фототоксичность возможна в первые 3 сут и имеет низкую интенсивность.

Аласенс вводят в дыхательные пути в виде 10 % раствора с помощью ингаляции или назначают внутрь в дозе 30—50 мг на 1 кг массы тела за 1 —4 ч до начала ФДТ. При ингаляционном введении аласенса кожная фототоксичность практически отсутствует, при пероральном приеме продолжается 24—48 ч.

Дозу лазерного излучения при ФДТ рассчитывают по стандартным формулам с учетом размера и локализации опухоли, расстояния между световодом и поверхностью ткани. Основными параметрами, отражающими дозу лазерного излучения, необходимую для разрушения злокачественной опухоли (включая и ранний ЦРЛ), являются:
  • мощность лазерного излучения (на выходе световода), мВт;
  • расстояние от световода до опухоли и диаметр светового пятна, см;
  • плотность мощности излучения, мВт/см2;
  • плотность энергии, Дж/см2;
  • суммарная энергия за сеанс лечения, Дж;
  • время лазерного облучения опухоли, мин.

Продолжительность лазерного облучения определяют по формуле [Berns M. W., 1984]:
Т= 13,09 D2 Е/Р,
где Т — время облучения, мин; D — диаметр опухоли, см; Е — плотность энергии, Дж/см2; Р — мощность излучения, мВт.

При наличии у больного нескольких синхронных опухолей бронхов или при выполнении нескольких сеансов лазерного облучения подсчитывают суммарную энергию, полученную за полный курс лечения. Для оптимизации процесса подсчета параметров облучения можно использовать разработанные в МНИОИ им. П. А. Герцена специальные таблицы расчета световых доз для микролинзы, сферического и цилиндрического диффузоров.

На основании 10-летнего клинического опыта мы установили оптимальные световые дозы препаратов для ФДТ при раннем ЦРЛ. Для фотогема такая доза составила от 80 до 200 Дж/см2; для фотосенса — от 80 до 100 Дж/см2; для радахлорина от 100 до 250 Дж/см2; для аласенса — от 100 до 150 Дж/см2.


Подготовка больных к эндобронхиалыюй ФДТ

Подготовка больных к эндобронхиалыюй ФДТ включает стандартное клиническое и лабораторное обследование с обязательной оценкой коагулограммы, биохимического состава крови, функции внешнего дыхания и ЭКГ. Больного информируют об этапах лечения и о необходимости соблюдения светового режима в течение периода наблюдения после введения того или иного фотосенсибилизатора (от 3 сут до 4— 6 нед).

Сеанс ФДТ проводят после премедикации (атропин, реланиум) под местной анестезией (10 мл 5 % раствора лидокаина) с использованием стандартных бронхофиброскопов. В процессе ФДТ при раннем ЦРЛ осуществляют динамическое наблюдение за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой системы. При необходимости проводят трансназальную диффузную оксигенацию.

Из особенностей подготовки к ФДТ при раннем ЦРЛ следует отметить необходимость полного подавления кашлевого рефлекса во время лечебного сеанса. Для этого необходима более тщательная местная анестезия слизистой оболочки и санация бронхиального дерева, по возможности с полным удалением бронхиального секрета.

Методика облучения

Дистальный конец эндоскопа устанавливают в зоне опухоли пораженного бронха с последующим проведением волоконно-оптического световода через канал бронхофиброскопа. Расстояние от диффузора световода до опухоли может варьировать от 0,2 до 0,6 см в зависимости от модели диффузора, калибра бронха и диаметра опухоли.

При лечении опухолей главных и долевых бронхов используют цилиндрические диффузоры длиной соответственно 0,5 и 1,0 см. При стелющейся форме опухолевого поражения диаметром более 1,0—1,5 см лазерное облучение проводят, используя несколько позиций световода. Продолжительность сеанса лазерного воздействия на опухоль при раннем ЦРЛ колеблется от 10 до 30 мин.

При локализации опухоли в зоне бифуркации бронхов в зависимости от площади поражения применяют следующие методики облучения.
• При небольшой опухоли на гребне межбронхиальной шпоры (до 0,5 см) облучение проводят с использованием микролинзы, которую устанавливают с таким расчетом, чтобы световое пятно полностью захватывало опухоль и окружающую слизистую оболочку.
• При распространении опухоли на скаты шпоры бронха или на его боковые стенки наряду с микролинзой используют цилиндрические диффузоры длиной 0,5 или 1,0 см, которые устанавливают поочередно в два бронха в зоне бифуркации.
• При локализации опухоли в области трифуркации сегментарных бронхов верхних долей легких предпочтение отдают сферическому и цилиндрическому диффузорам.

Послеоперационная терапия

В течение первых суток после ФДТ развивается геморрагический некроз опухоли, отек окружающей слизистой оболочки и образуются плотные фибриновые пленки, обтурирующие просвет пораженного бронха. В связи с этим в течение 4—5 дней необходимо выполнять ежедневные санационные бронхоскопии с удалением фибриновых пленок, некротизированных тканей и секрета. В течение 7—10 дней рекомендуется антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия