Медикаментозное обеспечение операций на трахее и бронхах

27 Января в 18:41 1850 0


При подготовке больных к оперативному вмешательству очень важен правильный выбор препаратов для предоперационной терапии (у больных с конкурирующими, фоновыми и сопутствующими заболеваниями, у которых опухолевое поражение трахеи и главных бронхов не требует экстренного вмешательства), премедикации и проведения анестезиологического пособия.

Предоперационная терапия

У больных со стенозирующими опухолями трахеи и декомпенсированными Рубцовыми стенозами, угрожающими нарушением жизненно важных функций организма, проводить предоперационную терапию нецелесообразно и невозможно, так как в этой ситуации необходима скорейшая реканализация как единственная возможность спасения жизни больного.

При выборе препаратов для предоперационной терапии следует учитывать наличие респираторных нарушений, возникших на фоне основного стенозирующего процесса в дыхательных путях, или изменений, развившихся на фоне длительно существующих заболеваний, не связанных с основным процессом (хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема и др.). Наличие экзофитно растущей опухоли или рубцового стеноза трахеи, приводящих к респираторным нарушениям, но не требующих экстренного оперативного вмешательства, не позволяет добиться значительного улучшения состояния больного, даже при использовании всего арсенала современных медикаментозных средств, пока не будет восстановлена проходимость дыхательных путей.

Поэтому в виде кратковременной (1—2 дня) предоперационной терапии можно использовать бронхолитические, антигистаминные, муколитические средства и антибактериальную терапию. Эффективной считают аэрозольную терапию с использованием небулайзеров, что обеспечивает быструю доставку препаратов в дыхательные пути, их высокую местную активность, уменьшение системных побочных эффектов и, таким образом, уменьшает время, не обходимое для подготовки пациентов к операции.

С помощью небулайзеров можно вводить бронхолитики (беродуал), муколитики (лазолван, флуимуцил), иммуномодуляторы (Т-активин) и другие препараты. Критериями эффективности предоперационной терапии и адекватности подобранных доз препаратов являются изменения оксигенации (возрастание дыхательного коэффициента), биомеханики дыхания (повышение податливости легких, снижение сопротивляемости бронхиального дерева). Однако на первое место все равно выходит скорейшая реканализация трахеи или бронхов.

Больным, у которых экзофитное опухолевое образование трахеи или главных бронхов не вызывает серьезных нарушений биомеханики дыхания, при наличии у них сопутствующих или конкурирующих заболеваний перед выполнением планового эндобронхиального вмешательства показана предоперационная терапия.

При сопутствующих заболеваниях эндокринной, пищеварительной, мочевой систем необходима плановая терапия с использованием схем, принятых в профильных клиниках. Соблюдая рекомендации соответствующих лечебных учреждений с возможной коррекцией терапии по согласованию с анестезиологом-реаниматологом, следует проводить лечение до достижения состояния компенсации или хотя бы субкомпенсации.

У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца и т. д.) следует учитывать влияние препаратов на дыхание. Арсенал средств для лечения больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы огромен, и останавливаться на каждом препарате не представляется возможным. Приведем несколько примеров. При наличии у пациентов явлений обструкции бронхов включенные в схемы антигипертензивной и антиаритмической терапии препараты следует заменять альтернативными средствами, не вызывающими нарушений биомеханики дыхания (финоптин, клофелин и др.).

Например, назначение неселективных р-адреноблокаторов может вызывать или усиливать бронхоспастический компонент. При настоятельных показаниях к назначению р-адреноблокаторов целесообразно использовать препараты с селективным действием (эгилок и др.), которые дают менее выраженный бронхоконстрикторный эффект. Включение нитратов (нитронг, сустак и др.) в схемы подготовки таких больных к эндобронхиальным операциям, помимо положительного влияния на коронарный кровоток, позволяет устранить явления перегрузки малого круга кровообращения. Кроме того, такие препараты, как клофелин и финоптин, обладают и антиноцицептивной активностью (блокируют действие субстанций, отвечающих за болевую чувствительность).

Премедикация (преднаркозная подготовка)

Выбор препаратов для премедикации является чрезвычайно важным этапом, от которого во многом зависит и благополучие анестезиологического пособия при выполнении эндобронхиальных лазерных операций. Преднаркозную подготовку, как правило, начинают вечером накануне операции. В ряде случаев с успехом могут быть использованы легкие седативные препараты, не дающие побочных эффектов, которые особенно показаны больным старшего возраста. Это прежде всего препараты растительного происхождения: валерианы, пустырника, а также различные растительные сборы, компонентами которых они являются.

Более молодым больным, как правило, назначают транквилизаторы или анксиолитические препараты, оказывающие противотревожное, успокаивающее, гипнотическое, миорелаксирующее и противосудорожное действие: диазепам, тофизопам и др. Транквилизаторы можно сочетать со снотворными средствами.

В день операции у больных, находящихся в стационаре, премедикацию рационально выполнять дважды: утром в 7 ч и за 40 мин до начала обезболивания. Для обеспечения психоэмоционального комфорта назначают препараты бензодиазепинового ряда: реланиум и дормикум (соответственно 5—10 и 2,5—5 мг). В последние годы в наиболее прогрессивных клиниках в премедикацию наряду с препаратами бензодиазепинового ряда включают препараты для предупреждающей аналгезии: кетопрофен и др. [Ветшева М. С., 1998]. В 1996 г. на Международном конгрессе в Ванкувере метод предупреждающей аналгезии (preemptive analgesia) был признан новым перспективным направлением в анестезиологии.

Использование указанных выше препаратов позволяет превентивно воздействовать на болевые рецепторы, которые активируются с началом операции при повреждении тканей и инициируют дальнейшее развитие болевой реакции. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают периферическое, а некоторые из них (кетопрофен и др.) — центральное аналгезирующее действие.

Основные периферические механизмы аналгетической активности нестероидных противовоспалительных препаратов обусловлены их влиянием на синтез простагландинов, подавлением нейрональной активности, вызываемой раздражающими (возбуждающими) аминокислотами, брадикинином и т. д., а центральный механизм — непосредственным воздействием на таламические центры болевой чувствительности.



Определенный интерес как препарат для премедикации вызывает синтетический опиоидныи анальгетик трамадола гидрохлорид, который состоит из двух изомеров, действующих синергично. Изомер (+) оказывает агонистическое действие на ц-, а- и к-рецепторы с более выраженным сродством к ц-рецепторам, таким образом, влияя на опиоидные рецепторы, опосредующие аналгезию.  Изомер (—), активирующий центральную норадрен- и серотонинергическую системы путем подавления обратного захвата медиаторов (норадреналин и серотонин), оказывает действие на неопиатные механизмы обезболивания.

Весьма полезным является и противокашлевое действие трамадола гидрохлорида. Превентивное введение кетопрофена и трамадола гидрохлорида позволяет воздействовать на патогенетические механизмы болевой (ноцицептивной) импульсации и предотвратить развитие гиперактивации и сенситизации ноцицептивных нейронов, а также уменьшить расход препаратов при проведении анестезиологического пособия. В премедикацию также включают холинолитик атропин (в расчетной дозе). Примерные схемы премедикации представлены в табл. 1.1. При этом в зависимости от состояния больного, а также от его возраста схемы премедикации и дозы препаратов могут варьировать.

Таблица 1.1. Возможные комбинации препаратов для премедикации
Препарат Больные без сопутствующих заболеваний Больные с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем

среднего возраста среднего возраста старшего возраста
Дормикум + + + +
Кетопрофен + + + +
Трамадола гидрохлорид + + пп пп
Клофелин пп пп
Изоптин пп пп
Атропин + + + +

Примечание. (+) — да; (—) — нет; пп — по показаниям.

Проведение анестезиологического пособия

При выборе препаратов для анестезиологического пособия в первую очередь следует учитывать их фармакокинетику, возможность взаимного потенцирующего эффекта и воздействия на различные звенья болевых реакций. Быстрая элиминация препаратов из организма позволяет осуществлять хорошо управляемую анестезию, избежать многих побочных эффектов, например продленной депрессии центральной нервной системы (ЦНС) и др., добиться быстрой реабилитации больных после операции.

По мнению многих специалистов, на современном этапе развития анестезиологии из всего богатого арсенала средств следует отдавать предпочтение бензодиазепиновому препарату короткого действия мидазоламу, общему анестетику кетамину (используя его в субанестетических дозах), опиоидиому анальгетику фентанилу и гипнотику сверхкороткого действия пропофолу. Все эти препараты оказывают взаимное потенцирующее действие.

Известно, например, что препараты бензодиазепинового ряда блокируют некоторые этапы метаболизма кетамина, что может несколько увеличивать продолжительность его действия и, таким образом, позволяет уменьшить расход препарата. Обладающий высокой растворимостью в липидах фентанил, например, быстро проникает в структуры ЦНС в отличие от других наркотических анальгетиков — чистых ц-агонистов (морфин, промедол) и так же быстро ее покидает; этому препарату присущ кратковременный эффект.

Метаболиты фентанила в сравнении с другими препаратами этого ряда не обладают фармакологической активностью. Отмечен также взаимопотенцирующий эффект при применении фентанила и кетамина. Именно эта комбинация препаратов (в целом или частично) отвечает всем необходимым требованиям, предъявляемым к поликомпонентной анестезии при эндоскопических операциях на трахее и бронхах.

Учитывая высокую рефлексогенность зоны операции, премедикацию патогенетически обоснованными препаратами и внутривенную анестезию следует сочетать с адекватной местной анестезией гортани и трахеи. Это позволяет полностью устранить рефлекторные реакции и значительно уменьшить расход опиоидного анальгетика и общего анестетика. Безусловно, расход препаратов и необходимость комбинации всех перечисленных средств зависят от продолжительности и степени травматичности операции, состояния больного, выраженности стеноза дыхательных путей и его последствий.

При удалении небольших опухолевых образований трахеи или главных бронхов, т. е. при выполнении кратковременных операций у ослабленных больных старшего возраста, как правило, достаточно применения адекватной премедикации (0,05—0,07 мг/кг мидазолама, 1 — 1,5 мг/кг кетопрофена, 1— 1,5 мг/кг трамадола гидрохлорида) в сочетании с местной анестезией дыхательных путей и внутривенным введением пропофола: болюсно (по 10—20 мг) под контролем клинических и гемодинамических показателей либо капельно (2—4 мг/мин) в зависимости от состояния больного.

При оперативных вмешательствах большей продолжительности (30—60 мин) и травматичности анестезию начинают с введения мидазолама (2,5—5 мг), затем фентанила (0,05 мг) и кетамина (25 мг) на фоне введения (внутривенно капельно) пропофола. Поддержание анестезии осуществляют дробным введением фентанила (0,025—0,1 мг) и кетамина (12,5—25 мг) в зависимости от клинических данных, показателей приборов, а также индивидуальных особенностей больного и его исходного состояния. Использование миорелаксантов показано в основном при применении объемной ИВЛ. При проведении анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием пациента или с высокочастотной ИВЛ необходимость в тотальной миоплегии, как правило, отпадает.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия