Лечение больных в послеоперационном периоде после удаления гангрены легкого. Часть 3

08 Июля в 13:56 3509 0


Проведенными исследованиями установлено, что, несмотря на значительное уменьшение содержания белков плазмы примерно на 1/4, проведение стандартной программы парентерального питания позволяет достаточно быстро преодолеть послеоперационные расстройства белкового обмена на протяжении первой недели после вмешательства. 

В дальнейшем, при прекращении парентерального питания па 3—5-й день после вмешательства, темп накопления лабильных белков замедляется и идет в основном накопление протеинов, играющих основную роль в репаративных и иммунологических процессах, — фибриногена и глобулинов. Содержание же альбумина не достигает нормы даже к концу второй недели, хотя и становится (достоверно после лобэктомий) выше дооперационного уровня. 

Низкий пластический эффект широко использовавшегося аминопептида, неполная сбалансированность его аминокислотного состава, непереносимость препарата у части больных заставили искать решения проблемы коррекции белковой недостаточности за счет включения в инфузионную программу аминокислотных смесей, позволяющих при меньшем объеме вливания обеспечить поступление тех же 30—45 г «условного белка». Кроме того, содержащаяся в этих смесях фруктоза или сорбитол должны были повысить энергетическое обеспечение организма больного, перенесшего травматичную операцию по поводу гангрены легкого. В качестве препарата выбора использовали полиамин (СССР), аминостерил-форте (Югославия). Динамика содержания плазменных белков была более благоприятной, хотя было установлено, что быстрой и полной нормализации белкового обмена, нарушенного гангренозным процессом в легких, добиться не удается. 

Само по себе даже совершенное пластическое обеспечение на фоне глубоких расстройств белкового обмена, которые развиваются в ответ на возникновение гангрены легкого, не может быстро компенсировать эти расстройства. Исследование протеинограмм на протяжении первых двух недель послеоперационного периода показало, что типичных ее изменений для больных гангреной легких нет. Каждому больному присущ свой режим синтеза белков. 

Независимо от программы послеоперационного питания соотношение белковых фракций в серии протеинограмм сохранялось практически неизменным. Исключение составляли α1- и α2-глобулины, которые перераспределялись в связи с удалением очага инфекции или возникновением послеоперационного инфекционного осложнения. Доли альбуминов, β- и γ-глобулинов и протеинограмме сохранялись стойко с колебаниями, не превышающими нескольких процентов. Организм больного продолжает синтезировать плазменные белки соответственно своему генетическому коду. В таких условиях надежд на немедленную нормализацию белкового пула нет. 

При возникновении значительных дренажных потерь (замедленное расправление легкого, раннее внутриплевральное применение протеолитических ферментов), длительном (на протяжении 5—7 дней) промывании плевры самая «совершенная» программа парентерального питания оказывается несовершенной. В таких случаях абсолютная белковая недостаточность становится стойкой. Средняя потеря по дренажам у этих больных на протяжении первых 6 дней послеоперационного периода составила 0,56±0,05 л/сут, т. е. дополнительно терялось примерно 16—18 г белка в сутки (суммарно более 100 г), не считая потерь в связи с катаболизмом и потреблением на репарацию. Для сравнения отмстим, что при благоприятном течении послеоперационного периода потери по дренажам составили в среднем 0,4±0,02 л/сут и сохранялись не долее 3 дней, что соответствует дренажной потере 30—35 г белка за весь ранний послеоперационный период. 

Представленные данные показывают, что во многих случаях у больных, оперированных по поводу гангрены легких, необходимо использовать и заместительную терапию, замещая дефицит альбумина вливанием сингенного препарата. Большие дозы альбумина (30-40 г/сут) использовали в течение первых 3 сут после операции при стойких потерях по дренажам, особенно на фоне исходной гипоальбуминемии и истощения. У больных с крайними степенями белково-волемических нарушений, когда сужение внутрисосудистого сектора внеклеточного жидкостного пространства сопровождается расширением (абсолютным или относительным) интерстициального сектора, вливание больших доз альбумина позволяет проводить инфузионную терапию в полном объеме. 

В противном случае создаются все условия к внесосудистой дислокации вводимой жидкости с опасностью развития отеков, в том числе отека легких и мозга. Наиболее эффективными в таких случаях являются не просто концентрированные растворы альбумина, а в особенности отечественный комбинированный препарат альгурин, представляющий 20% раствор глицерина в 10% растворе альбумина [Колесников И. С. и др., 1979]. Этот препарат сочетает в себе водоудерживающий и плазмостабилизирующий эффект альбумина с прямым противоотечным действием глицерина. 

Пластическое обеспечение не может быть достигнуто в отрыве от энергетического обеспечения организма больного, оперированного по поводу гангрены легких. Опыт лечения таких больных позволяет считать, что только парентеральный компонент энергетического обеспечения должен составлять не менее 20 ккал/кг массы тела на протяжении нескольких первых дней. Парентеральное питание должно быть начато незамедлительно после операции из-за ее травматичности, голодания накануне и исходного дефицита энергетических запасов у больных, истощенных лихорадкой и интоксикацией. Препаратами выбора могут быть полиионные глюкозированные растворы, для эффективности применения которых существенное значение имеет подбор оптимальных доз инсулина. Эти дозы должны быть выше обычных, особенно в первые дни, и их рассчитывают исходя из 3 и даже 2,5 г сахара на 1 ME инсулина. 

Оптимальный подбор дозы позволяет не только добиться утилизации сахара, вводимого извне. Правильным подбором доз удастся снять гипергликемию, которая является обычным метаболическим ответом как на травму и анестезию, так и на стрессорные факторы, действующие в первые часы после операции: гипоксемию, гиповолемию, падение производительности миокарда, гипертермию. 

Вливание глюкозированных полиионных растворов начиная с первых часов интенсивной терапии позволяло в значительной степени предупреждать электролитные расстройства, которые могут быть причиной неэффективности применения обычных методов нормализации дыхания и кровообращения. Назначением с такими растворами 3—9 г калия хлорида в сутки устраняется неблагоприятный эффект послеоперационной гипокалиемии, которая усугубляет нарушения моторики желудка и кишок, снижает эффективность лечения дыхательной и сердечной недостаточности, замедляет репаративные процессы, способствует нагноению операционной раны и развитию инфекции в плевральном экссудате. 

Изучение концентрации основных электролитов (К, Na, Cl) в плазме крови больных, оперированных по поводу гангрены легких, показало, что систематическое применение глюкозированных полиионных растворов сохраняет практически неизменной концентрацию калия. 

Исследования содержания К и Na в эритроцитах показали, что признаки клеточного энергетического дисбаланса с нарушением функции калий-натриевого насоса у таких больных все-таки сохраняются. Это выразилось в достоверном снижении трансмембранного соотношения по калию (отношение Kap/Kал) и показателя трансминерализации (отношение Kap/Naэр). И хотя эти изменения сохранялись лишь на протяжении первых 3-4 дней после операции, они в известной степени показали трудности быстрой нормализации деятельности активно функционирующих структур, например миокарда, несмотря на весь комплекс корригирующей терапии. 

У больных с тяжелой дизэлектролитемией до операции и осложненным течением послеоперационного периода обычному энергетическому полиионному раствору предпочитали раствор для гипералиментации, содержащий небольшое (по отношению к содержанию калия) количество натрия.

Мероприятиями по поддержанию дыхания и кровообращения, инфузионной гидратацией больного с первых часов после вмешательства удавалось сохранять высокий темп диуреза после травматичных операций, в том числе и тех, которые сопровождались массивной трансфузией. Почасовой темп мочеотделения служил критерием адекватности такого лечения: в первые сутки более чем у половины оперированных больных (56 %) он превышал 1 мл/кг массы тела в 1 ч. Олигурию (мочеотделение менее 0,4 мл/ч на 1 кг массы тела) наблюдали только у отдельных больных. Однако полного соответствия между темпом мочеотделения и проявлениями гиповолемии не было, ибо у больных гангреной легкого часто нарушен механизм реадсорбции, особенно при сочетании выраженной гиповолемии и анемии, анемии и циркуляторной недостаточности кровообращения. 

По-видимому, в поддержании диуреза начинают играть роль внутриорганные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающего фильтрацию. 

У больных без значительных осложнений послеоперационного периода и длительных функциональных расстройств в связи с ними изменения почечной фильтрации и канальцевой реадсорбции были несущественны. Только при некорригированной и выраженной гиповолемии (более 20 % исходного ОЦК) на следующий день после резекции легких отмечалось снижение фильтрации. Иногда она достигала 22—50 мл/мин без нарушения реадсорбции с нормализацией этого показателя, как только удавалось компенсировать гиповолемию переливанием крови или эффективных кровезаменителей. 

Почки всегда реагируют на эндогенную интоксикацию, поэтому снижение фильтрации и нарушение реабсорбции могут возникнуть к концу 1-й недели после операции. Такое нарушение наблюдается при появлении скрыто протекающего местного гнойного осложнения в ране или плевральной полости (рис. 1). В этих случаях при снижении клубочковой фильтрации более чем в 2 раза и значительном нарушении канальцевой реабсорбции клиренс мочевины оставался неизменным. Поэтому появление такой динамики парциальных функций почек всегда должно побуждать к поиску очага инфекции в ране или плевральной полости. Обнаружение и дренирование такого очага быстро восстанавливают функцию почек, что служит критерием эффективности лечебных мероприятии. 

Изменения основных парциальных функций почек — клубочковой фильтрации (F), канальцевой реабсорбции (R) и клиренса мочевины (Сu) при возникновении местного гнойного осложнения в ране или в плевральной полости. 1 — до возникновения осложнения через 2—1 дня после резекции легких по поводу гангрены; II — после появления общих реакций (лихорадка, интоксикация, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
Рис. 1. Изменения основных парциальных функций почек — клубочковой фильтрации (F), канальцевой реабсорбции (R) и клиренса мочевины (Сu) при возникновении местного гнойного осложнения в ране или в плевральной полости. 1 — до возникновения осложнения через 2—1 дня после резекции легких по поводу гангрены; II — после появления общих реакций (лихорадка, интоксикация, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия позволяли предупредить грубые нарушения функции печени. Даже у тяжелобольных с травматичной операцией, значительной кровопотерей и массивной трансфузией (более 60 % исходного ОЦК) не было выраженной гипербилирубинемии. Лишь у 1/4 таких больных на следующий день после операции наблюдалось кратковременное повышение концентрации билирубина в плазме выше 17 мкмоль/л с нормализацией через 2—3 дня. Эта гипербилирубинемия не сопровождалась ни повышением активности аланинаминотрансферазы, ни снижением коэффициента de Ritis (АсАТ/АлАТ), что могло бы указывать на повреждение паренхимы печени. 

Наоборот, удаление очага интоксикации у большинства больных приводило к снижению активности АлАТ как индикаторного фермента, коэффициент de Ritis даже повышался за предел 1,7, что скорее может свидетельствовать о дистрофических процессах в миокарде, чем в печени. Небольшие изменения активности индикаторных ферментов в виде гиперферментемии по АлАТ выявлялись только к концу 2-й недели после резекции легких, когда у части больных были признаки эндогенной интоксикации как следствие поздних гнойных осложнений. 


Окончательный результат послеоперационного лечения больных, успешно перенесших операцию, во многом зависит от возможности предупреждения развития гнойного осложнения в торакотомной ране или плевральной полости. Наличие обширного гнойно-деструктивного очага в легком, прорыв его в плевральную полость до операции или во время вмешательства неизбежно приводят к массивному микробному обсеменению плевральной полости и мягких тканей области раны. Это затрудняет предупреждение гнойных осложнений, если учесть возможность влияния таких системных факторов, как гиповолемия и нарушение микроциркуляции на фоне гипоксемии, белкового истощения и гиповитаминоза, характерных для больных гангреной легкого. Несмотря на определенные успехи в лечении больных с развитой картиной таких осложнений, решение проблемы следует искать на путях их профилактики. 

Нагноения операционной раны различной протяженности наблюдаются примерно у каждого 3-го больного, оперированного по поводу гангрены легкого. Обработка плевральной полости и краев раны растворами различных антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, первомур, солафур) не решает кардинально задачу предупреждения этого осложнения. Более благоприятное заживление торакотомной раны наблюдалось при использовании 0,5 % раствора солафура, а также первомура в соотношении 1:1 с изотоническим раствором натрия хлорида. 

Профилактическая антибактериальная терапия не оказывает решающего влияния на развитие раневой инфекции у больных, оперированных по поводу гангрены легких. Поэтому в нашей практике системное применение антибиотиков, как правило, не превышало 5 дней. Их применяли как вспомогательное средство для предупреждения легочных осложнений на фоне восстановления дренажной функции бронхов. Успех антибактериальной терапии усиливается применением гепарина. Раннее введение 20 000—25 000 ME гепарина преследовало цель предупредить тромбоз и тромбоэмболии, так как гиперкоагуляция с появлением положительной реакции на фибриноген В выявлялась уже через 2—3 дня после резекции легких почти у всех больных. Но, назначая гепарин сразу, как только завершится спонтанный гемостаз в области вмешательства, хирурги всегда имеют в виду и другие стороны его действия, в том числе антигипоксическое и бактериостатическое. 

При малейших местных признаках инфекции (отечность раны, появление мутной жидкости между швами при надавливании на рану, флотировании кожно-мышечного лоскута над межреберьем, через которое был доступ в плевральную полость) накладывали глубокие, достигающие передней поверхности ребер, «опорные» швы на трубках на протяжении всей раны. Это позволяло полностью или частично снять кожные швы, удалив тем самым инородные тела из кожной раны. Важно своевременное проведение такой «коррекции» раны после пневмонэктомии, когда через частично негерметичную рану начинает поступать плевральный экссудат. Снятие кожных швов позволяет дренировать подкожную клетчатку без опасности прорыва плеврального экссудата и обрывает гнойное воспаление. 

К сожалению, не во всех случаях ранняя диагностика нарушения заживления операционной раны является простой. Раневая инфекция в зашитой ране нередко протекает на фоне отсутствия лихорадочной реакции, а обычные явления воспаления (отечность, болезненность области раны при ощупывании) иногда долго отсутствуют при скоплении гноя в глубине раны, субпекторальном и предлопаточном пространствах. Ориентировка на общую реакцию организма, гематологические показатели, иммунологические и ферментные критерии дает возможность заподозрить осложнение. 

В первые дни после операции обычные гематологические исследования позволяют выявить осложнение по таким критериям, как число лейкоцитов периферической крови и абсолютное количество лимфоцитов. Эти критерии подвержены индивидуальным колебаниям и зависят не только от течения раневого процесса, но и от воспаления в бронхиальном дереве и паренхиме оставшегося легкого. Тем не менее некоторые тенденции могут быть уловлены при наблюдении за такими больными в динамике (рис. 2). 

Динамика лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИП) после операции по поводу гангрены легких при возникновении и прогрессировании эмпиемы плевры.
Рис. 2. Динамика лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИП) после операции по поводу гангрены легких при возникновении и прогрессировании эмпиемы плевры.

К таким тенденциям следует отнести не столько более высокий и стойкий лейкоцитоз, сколько сохранение относительной лимфопении. Даже на 3—5-й день после операции у больных с нагноениями в ране или плевральной полости концентрация лимфоцитов оказалась ниже 1•10 в 9 степени/л. В таких случаях радикальное воздействие на гнойный очаг позволяло иногда остановить прогрессирование гнойного процесса. Этого добивались либо путем широкого раскрытия и надежного дренирования очага в толще раны, либо путем интенсивного промывания плевральной полости, если она являлась источником гнойной интоксикации. 

Исходя из опыта применения цистеина как стимулятора репаративных процессов в ранах мягких тканей, мы попытались использовать его и у больных гангреной легких. Цистеин назначали по 0,6 г внутрь на протяжении первых 3—4 дней после операции. Клинически удалось отметить более совершенного заживление раны. Лишь у 25 % больных отмечены небольшие, не опасные для жизни больного и не нарушающие заживления раны в целом участки нагноения. Хотя различия в частоте нагноений операционной раны по сравнению с больными, не получавшими цистеина, не достоверны (х²=2,27; р>0,05), при динамическом гематологическом исследовании у этих больных отмечена благоприятная динамика обычных показателей. 

Использование для целей прогнозирования нагноения в ране или плевральной полости интегральных показателей гуморального иммунитета показало достаточную информативность таких критериев, как концентрация изогемагглютининов. Ранее уже отмечалось, что более чем у 60 % больных уже в исходном состоянии наблюдается резкое подавление иммунореактивности со снижением концентрации как α-, так и, особенно, β-изогемагглютининов до предельного уровня 1:4—1:8. 

После операции угнетение иммунореактивности по этим показателям прогрессирует, снижаясь ниже нормы даже у тех больных, у которых до операции концентрация изогемагглютининов удерживалась на субнормальных цифрах. Оценка течения раневого процесса у больных с исходно низким уровнем естественных антител показала, что нагноение в ране или плевральной полости наблюдается почти у 3/4 из них, что достоверно чаще (χ²=10,01; р<0,04), чем у больных с исходно нормальными показателями, хотя гнойные осложнения наблюдались и у последних. 

Установлено, что своевременное выявление критического снижения титра естественных антител и использование иммуностимуляции с помощью 2—3 инъекций продигиозана как профилактической меры приводили и к повышению титра изогемагглютининов, и к более благоприятному течению раневого процесса. Применение продигиозана на фоне уже выявленного гнойного очага малоэффективно, а иногда даже опасно, учитывая возможность пирогенных реакций. 

Определенную информацию о течении раневого процесса может дать гистохимическая диагностика с определением лизосомальных ферментов нейтрофилов [Лыткин М. И. и др., 1977). Если при благоприятном течении активность кислой фосфатазы нейтрофилов снижается сразу же после операции с небольшим повышением активности щелочной фосфатазы на протяжении первых 3—5 дней, то при угрозе или возникновении клинически отчетливого гнойного осложнения активность лизосомальных ферментов значительно возрастает и возвращается к исходному уровню только после эффективного дренирования гнойного очага. Показатели активности лизосомальных ферментов могут быть использованы в качестве критерия выбора лечебной тактики при угрозе эмпиемы плевры. 

Микробное обсеменение плевры во время операции реально создает такую угрозу не только при частичных резекциях легких, когда нарушается расправление легкого и образуется стойкая остаточная полость, но и при пневмонэктомиях. После удаления легкого через несколько дней после операции неизбежно наступает разграничение плеврального экссудата в силу формирования многокамерного фибриноторакса, несмотря на проведение тщательного проточного промывания плевральной полости в первые часы и дни. Если при операциях по поводу рака легких при свернувшемся фибринотораксе нередко удается подавить развитие инфекции за счет систематического введения максимальных доз антибиотиков из разных точек, то при гангрене легкого такой уверенности в успехе нет. Это заставляет более широко использовать тактику ферментного лизиса фибринных пленок и ликвидации многокамерного фибриноторакса. 

Ферментный лизис использовали более чем у 2/3 больных, перенесших пневмонэктомию по поводу гангрены. Чаще всего применяли отечественный препарат террилитин по 800—1000 ПЕ на введение. У части больных для того, чтобы добиться более полного лизиса сгустков крови и пленок фибрина, приходилось применять террилитин повторно, через 2—3 дня после первого введения. 

По мере накопления опыта выявились некоторые особенности лечебной тактики. Во-первых, мы всегда стремились использовать ферменты не слишком рано, в конце первой недели после операции, сдерживая до этого распространение инфекции за счет внутриплеврального введения антибактериальных препаратов в виде сочетания бактерицидных антибиотиков (канамицин, гентамицин, полусинтетические пенициллины, линкомиции) и антисептиков (диоксидин, димексид). Более раннее применение ферментов создает угрозу несостоятельности торакотомной раны. 

Кроме того, значительное усиление экссудации после введения фермента повышает потерю плазменного белка, что на фоне нестабильных белково-волемических соотношений после операции может оказать решающее влияние на состояние таких больных. 

Образование после лизиса фибринных пленок единой полости на стороне операции позволяет избрать любой вариант ведения плевральной раны: либо регулированием количества экссудата систематическими плевральными пункциями с введением антибактериальных средств, либо одномоментным удалением экссудата с последующим заполнением плевральной полости искусственными средами антибактериального действия. Последующие пункции и введение антибиотиков и антисептиков позволяют создать в таких средах максимальную лечебную концентрацию таких препаратов. 

Так как ферменты в значительной степени разрушают фибринные барьеры и восстанавливают всасывающую способность париетальной плевры (что подтверждается скачком активности щелочной фосфатазы сыворотки крови до верхней границы), тo возможно одномоментное поступление в кровь бактериальных токсинов, освобожденных из клеточного детрита. Это проявляется в различной степени и выражается в подъеме температуры тела, ознобах различной выраженности вплоть до развития картины септического шока, которую можно наблюдать при значительном инфицировании экссудата и резком угнетении иммунореактивности больного. 

Отсроченное назначение ферментов, нередко на фоне профилактического укрепления раны опорными швами, и рациональная тактика последующего пункционного ведения плевральной полости оказались достаточно эффективными для предотвращения эмпиемы после пневмонэктомни. После частичных резекций легких с образованием стойкой остаточной плевральной полости ферментный лизис ее содержимого мы считаем первым этапом ведения такой полости с целью предупреждения прогрессирования гнойного процесса. В таких случаях предварительный ферментный лизис позволяет хороню подготовить стенки полости для стимуляции развития грануляционного вала и заживления плевральной раны вторичным натяжением. 

Таким образом, успех лечения больных гангреной легких в послеоперационном периоде может быть достигнут при сочетании интенсивной терапии и настойчивого местного лечения.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия