Лечение больных в послеоперационном периоде после удаления гангрены легкого. Часть 2

08 Июля в 12:29 1355 0


С целью профилактики образования стойкой остаточной плевральной полости мы использовали лечебный пневмоперитонеум путем введения в брюшную полость воздуха или кислорода в количестве 20—30 мл/кг массы тела больного. Такое количество газа устраняло отрицательное давление в поддиафрагмальном пространстве и на фоне постоянно активной аспирации по плевральным дренажам приводило к подъему диафрагмы на стороне операции на 2—3 межреберья. Из 52 больных, которым были произведены частичные резекции легкого по поводу гангрены в последние 3 года, пневмоперитонеум накладывали у 33, причем у 7 из них введение воздуха в половинной дозе повторяли через 1—2 дня еще 1 или 2 раза. Лишь у 1 из 33 больных не удалось создать необходимого воздушного пузыря под правым куполом диафрагмы. 

После введения воздуха больного укладывали на «здоровый» бок, чтобы обеспечить максимальное скопление газа под соответствующим куполом диафрагмы. На протяжении 1—2-х суток больной постепенно адаптировался к необычным ощущениям в брюшной полости. Несмотря на вздутие живота, пневмоперитонеум не нарушал активного откашливания, а, наоборот, нередко облегчал его. 

Было изучено влияние лечебного пневмоперитонеума на механику дыхания, разрешение паренхиматозных расстройств газообмена и другие жизненно важные функции. В результате этих исследований было установлено, что пиевмоперитонеум не замедляет последовательной нормализации оксигенации крови в легких после их резекции при однократном введении газа в указанной выше дозе. С помощью ИРГТ показано и непосредственное функциональное воздействие пневмоперитонеума на механику дыхания и центральную гемодинамику. 

Обычно через 1—2 ч после введения воздуха в брюшную полость в среднем на 2—3 цикла учащалось дыхание и на 4—5 ударов возрастала частота сердечных сокращений без существенных изменений на ЭКГ (изменяется только позиция сердца). Одновременно несколько снижался ударный объем крови, но это снижение было небольшим, так что снижение МОК у больных как с высоким, так и сниженным сердечным выбросом составило всего 0,2—0,25 л/мин•м¯². Определение КДИ и производного от него ПНД выявило 2 особенности функционального воздействия пневмоперитонеума на механику дыхания. При КДИ более 2,0 после введения воздуха в брюшную полость этот показатель снижается, и, наоборот, при исходно более низком КДИ последний повышается с последующей нормализацией. Соответственно снижается или несколько повышается ПНД. 

Эти данные позволили рекомендовать пневмоперитонеум даже в первые часы после операции. Хотя в 33 наблюдениях его применения остаточная полость сформировалась у 10 больных, из 19 таких же пациентов без применения пневмоперитонеума в первые 2—3 дня послеоперационного периода остаточная полость возникла у 15 (χ²= 11,43; р<0,01). 

У больных, оперированных по поводу гангрены легких, более осторожно ставили показания к продолженному выведению из наркоза. Продолжительная ИВЛ (более 6—8 ч), а особенно переход к искусственной вентиляции через трахеостому (спустя 24—48 ч) становятся иногда основным фактором, угрожающим жизни больного. Бактериальное обсеменение бронхиального дерева «здоровых» отделов легкого в сочетании с неблагоприятными факторами ИВЛ методом вдувания (сухие и холодные газовые смеси, необходимость медикаментозного угнетения активности больного для синхронизации с аппаратом) создают опасность прогрессирования послеоперационного трахеобронхита. Из 7 больных, которым с целью предупреждения вентиляционной дыхательной недостаточности применили профилактическую ИВЛ, восстановить адекватное самостоятельное дыхание удалось только у 2. Еще менее утешительны результаты лечебной ИВЛ, когда ее применяют в позднем послеоперационном периоде при возникновении осложнений. 

К моменту операции у больных гангреной легких влияние бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада приводит к значительным дистрофическим изменениям мышцы сердца, что подтверждается исследованиями ЭКГ и показателей центральной гемодинамики. Внутригрудное вмешательство, анатомическое (в связи с резекцией легкого) уменьшение емкости малого круга, а также воздействие на микрососуды малого круга переливаемой консервированной крови оказывают неблагоприятное влияние на уже измененный заболеванием миокард.

Ожидать ускорения кровотока за счет учащения сердечных сокращений, что могло бы обеспечить функционально наиболее выгодный гипердинамический режим кровообращения, в этих условиях трудно. Несмотря на активацию симпатико-адреналовой системы, производительность сердца у половины больных снижается уже в первые часы после операции. Сердечная недостаточность становится значительной и проявляется падением сердечного выброса ниже 2 л/мин•м¯². Возникает тканевая гипоксия, которая становится дополнительным повреждающим фактором для миокарда. 

Развитие сердечной недостаточности в первые часы после операции, трудность предотвращения ее прогрессирования на протяжении ближайшего послеоперационного периода сказываются неблагоприятно на гемодинамике больного. Свидетельством этому служит проведенное нами сопоставление динамики ударного объема сердца (по УИ) и минутного объема кровообращения (по СИ) на протяжении 1-й недели после операции. Особенности гемодинамического режима зависят во многом от исходного фона кровообращения, что выявляется даже после частичных резекций легких. 

У больных с низкими УИ и СИ, которые не удалось стабилизировать до операции, мы наблюдали как устойчивую сердечную недостаточность, так и сниженный минутный объем кровообращения, подтверждающие клинику недостаточности кровообращения. У отдельных больных, у которых удовлетворительный и даже гипердинамический режим кровообращения поддерживался за счет тахикардии (120 ударов в 1 мин и более), возможности миокарда были истощены. Такие больные реагировали на обычную бытовую нагрузку (перемещение в постели, кашель, вставание и попытки ходить) появлением одышки, слабостью. 

Дальнейшее учащение пульса у них сопровождалось ЭКГ-признаками ишемии миокарда. Через 1—2 сут такого напряжения энергодинамическая недостаточность кровообращения переходила в застойную: падал МОК, снижалась эффективность кровообращения но отношению МОК/ОЦК. Подобные гемодинамические изменения были установлены и у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу гангрены легкого. У таких больных в связи с неспособностью компенсации падения ударного объема сердца тахикардией величина МОК, была на грани «синдрома малого выброса», т. е. ниже 1,6 л/мин•м¯². 

Эти данные заставляют учитывать возможность развития такого синдрома, особенно у больных с умеренной недостаточностью кровообращения до операции, у которых падение эффективности кровотока сопровождается лишь умеренной тахикардией или даже ее отсутствием. Увеличения сократительной энергии миокарда у таких больных пытались достигнуть за счет быстрой дигитализации, т. е. инотропного действия сердечных гликозидов [Шанин Ю. 11. и др., 1973]. Препаратом выбора считали коргликон, вводя его до 2,4±0,3 мл в сутки, реже изоланид, дигоксин внутривенно. Сердечные гликозиды применяли на фоне стимуляции синтеза сократительных белков миокарда, предупреждения органных электролитных расстройств, увеличения емкости малого круга систематическим снижением легочной вазоконстрикции, предупреждения побочного действия больших доз коргликона. 

Удаление легочно-плеврального очага эндогенной интоксикации создает более благоприятные, чем до операции, условия для кардиотонизирующей терапии, несмотря па операционную травму. Поэтому не следует полагать, что кардиотонизирующая терапия в послеоперационном периоде не даст эффекта, если ее применяли без особого успеха до операции. Следует также после операции использовать оротат калия и витамин В12, анаболизирующие стероиды как стимуляторы синтеза сократительных белков миокарда, шире применять панангин, который, наряду с использованием глюкозо-калиевых полионных растворов с инсулином, способствует нормализации ритма сердца при остро наступающих нарушениях гомеостаза как следствия гиперкатехоламипемии. 

Для снятия спазма легочных артериол целесообразно введение больших доз эуфиллина (диафиллина) по 240- 480 мг 3-3 раза в день. Избыток катехоламинов в ответ на операционную травму и гипоксемию особенно неблагоприятно действует на дистрофически измененный миокард: на фоне измененной сосудистой резистентности в системе легочной артерии и гипоксемии катехоламинемия нередко приводит к нарушениям сердечного ритма. Частота синусовой тахикардии, предсердной экстрасистолии и мерцательной аритмии в первые 3—5 дней после операции по поводу гангрены превышает 50 %, реже возникает желудочковая экстрасистолия. Учитывая предуготовленность к развитию сердечной недостаточности у этих больных, для регуляции темпа сердечных сокращений обычно избегали применения прямых бета-блокаторов (обзидан, индерал), для которых снижение МОК в той или иной мере считается обычным эффектом. 


При синусовых аритмиях (тахикардиях, аритмиях) вводили верапамил (изоптин) по 5 мг внутривенно фракционно, что на 1—2 ч приводило к снижению частоты сердечных сокращений на 10—15 ударов. Повторным введением препарата добивались замедления сердечных сокращений почти до дооперационного уровня. При тахисистолической форме мерцательной аритмии и предсердной экстрасистолии, наряду с изоптином, препаратом выбора был аймалин (гилуритмал), который вводили внутривенно медленно по 50 мг без каких-либо осложнений даже при нескольких повторных вливаниях. Появление желудочковых экстрасистол вынуждало выбирать лечебную тактику в зависимости от их генеза; чаще использовали капельное введение лидокаина или тримекаина, хотя правильнее предупреждать возникновение таких расстройств.   

Введение донатора сульфгидрильных групп — унитиола (по 10 мл 5 % раствора в мышцу или внутривенно 2-3 раза в день) преследовало цель предотвратить побочный эффект высоких, часто запредельных для традиционного лечения доз коргликона. Мониторное наблюдение за ЭКГ таких больных оперативно выявляло первые признаки дигитализации, ибо даже 3—5 мл официнального раствора коргликона в сутки не вызывали существенного урежения пульса. Но даже в таких условиях обычные приемы нормализации обменных процессов в миокарде (вливание глюкозированных растворов с инсулином, повторное введение сердечных гликозидов) оказывались нередко малодейственными. 

В таких случаях применяли основание гутимипа — амтизол. Введение этого препарата, начиная с наиболее травматичного этапа операции, по 200—400 мг каждые 3—4 ч в 1-й день после операции, а затем 3 раза в день в раннем периоде позволяло преодолеть эффекты ранней гипоксии. Даже при крайне неблагоприятных обстоятельствах радикальной операции (большая кровопотеря, длительная операция, небезупречное другое легкое) такие больные быстро становились более активными. Несмотря на тяжесть вмешательства, они уже к вечеру садились в постели, хорошо откашливали мокроту, через 36—48 ч начинали вставать. Одышка, тахипноэ у них были выражены меньше, крайне редко возникали нарушения ритма сердца. 

Метаболические процессы в миокарде у наиболее тяжелых больных в ночь после вмешательства стабилизировали введением значительных доз глюкокортикоидов (250—400 мг гидрокортизона или 60—120 мг преднизолона). Необходимость введения значительных, хотя и однократных, доз глюкокортикоидов определяется возможностью проявления скрытой надпочечниковой недостаточности, существующей у таких больных, а также особенностями суточного ритма секреции кортизола, концентрация которого падает в первую четверть суток (с 24 до 8 ч) до предельного уровня [Буравцов В. И., 1977]. 

Решающее значение для поддержания достаточной производительности миокарда имеет эффективный объем циркулирующей крови. При выборе послеоперационной трансфузионной программы нельзя слепо следовать за величиной ОЦК, исходя из величины так называемого должного объема крови. Многолетний опыт использования этого критерия показал, что абсолютной нормы ОЦК не существует. У больных с одним и тем же видом патологии, в том числе и с гангреной легкого, можно наблюдать как нормальную или субнормальную величину этого показателя (2,72 л/м²), так и отклонения в сторону гиперволемии (до 3 л/м² и более) или гиповолемии (2 л/м²), причем попытки корригировать эту гиповолемию трансфузионной терапией перед операцией оказываются малоэффективными, несмотря на достаточный выбор трансфузионных сред. 

Особой «устойчивостью» к полипрагмазии отличаются больные с IV-V стадией белково-полемических нарушений по Г. И. Лукомскому, когда низкий ОЦК сочетается с расширением внеклеточного водного пространства. Такая устойчивость сохраняется значительное время после операции. Поэтому инфузионно-трансфузионную терапию следует расширять лишь при нарастании гиповолемии, особенно если она проявляется в изменениях периферического кровотока. Эти изменения можно выявить, например, исследованием градиента периферической кожной температуры по отношению к центральной [Костюченко А. Л. и др., 1981]. 

Известно, что возникновение белковой недостаточности после резекции легких происходит независимо от того, способен ли больной самостоятельно полноценно питаться. 

Как правило, у больных гангреной легких аппетит снижен и анорексия не уменьшается после операции, вслед за которой наблюдается обострение ранее существовавших заболеваний желудка и кишок, нарушается пассаж содержимого по кишечнику, развиваются кишечный стаз и парез. У двух из наблюдавшихся больных язвенно-эрозивный процесс в желудке привел к желудочному кровотечению, которое явилось причиной их смерти в раннем послеоперационном периоде. Не имея возможности эффективного и быстрого восстановления энтерального питания естественным путем у больных, оперированных по поводу гангрены легких, необходимо прибегать к парентеральному питанию, чтобы хотя бы частично покрыть энергетические и пластические потребности в остром периоде послеоперационной болезни. 

Изложенную выше схему парентерального питания начинали применять, на следующий день после резекции легких. У наиболее тяжелых больных ее приходилось применять уже вечером в день операции как продолжение корригирующей терапии, начатой в процессе предоперационной подготовки. Исследование содержания сывороточного белка, фибриногена и альбумина у больных с обычными потерями по дренажам подтверждает необходимость такого питания (рис. 1, 2).

Динамика содержания основных плазменных белков (циркулирующего альбумина—ЦАл, общего белка ОБ, сывороточного белка — СБ) после лобэктомии по поводу гангрены легких на фоне программы парентерального питания. Заштрихованная полоса указывает на динамику содержания фибриногена
Рис. 1. Динамика содержания основных плазменных белков (циркулирующего альбумина — ЦАл, общего белка ОБ, сывороточного белка — СБ) после лобэктомии по поводу гангрены легких на фоне программы парентерального питания. Заштрихованная полоса указывает на динамику содержания фибриногена

Динамика содержания основных плазменных белков после пневмонэктомии по поводу гангрены легких на фоне программы парентерального питания. Обозначения то же, что и на рис. 1.
Рис. 2. Динамика содержания основных плазменных белков после пневмонэктомии по поводу гангрены легких на фоне программы парентерального питания. Обозначения то же, что и на рис. 1.

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия