Лечение больных в послеоперационном периоде после удаления гангрены легкого. Часть 1

08 Июля в 12:01 1106 0


Удаление гангренозно измененного легкого или части его в значительной степени разрывает цепь патологических расстройств, возникших в связи с развитием гангрены, но нарушения легочного газообмена, кровообращения, тканевых обменных процессов в первые часы и дни после операции могут даже нарастать. Мы неоднократно наблюдали, что они сохраняются гораздо дольше и выражены глубже, чем при таких же по объему и травматичности операциях у больных с опухолевыми поражениями легких или хроническими воспалительными заболеваниями. 

Больные, оперированные по поводу гангрены легких, в послеоперационном периоде нуждаются не только в интенсивной терапии, но и в интенсивном наблюдении. Для этих целей в нашей клинике используется метод интегральной реографии тела (ИРГТ), предложенный сотрудником клиники М. И. Тищеико (1971). 

Как уже указывалось, ИPГT позволяет оценивать не только состояние центральной гемодинамики, но и дыхательные нарушения. Наряду с коэффициентом дыхательных изменений ударного объема (КДИ), еще более информативным следует считать показатель напряженности дыхания (ПНД), представляющий произведение частоты дыхания на КДИ. Нехотя из нормальных значений КДИ (1, 3) и частоты дыхания (21), верхней границей нормы ПНД является 27. 

Кислородотерапия не ликвидирует причины паренхиматозных расстройств дыхания, неизбежно возникающих после операций на легких. Наоборот, ингаляционная анестезия, ИВЛ, переливание крови и внутригрудное вмешательство, несмотря на удаление основного очага, усиливают нарушения легочного газообмена, которые формировались под воздействием нагноительного процесса в легком. Следствием таких патологических воздействий являются изменения отношения вентиляция/кровоток, которые определяются прежде всего нарушениями механики дыхания. 

Исследование напряжения дыхания (по данным ИРГТ) позволило установить влияние способа защиты бронхиального дерева во время наркоза на изменение работы дыхания в послеоперационном периоде (рис. 1). Как видно из представленных данных, у больных с бронхиальным дренажем но Дрибинскому, даже несмотря на интенсивную терапию, ПНД оставался выше дооперационной величины более чем в 1,3 раза на протяжении первых 2—3 дней после операции. 

У ряда больных после пневмонэктомии, у которых очаг инфекции и интоксикации удаляли вместе с пораженным легким, на другой день после операции наблюдалось отчетливое снижение ПНД, иногда до субнормального уровня. У больных, перенесших частичные резекции легких, ПНД оказался значительно повышенным до конца раннего послеоперационного периода. Стремительное нарастание ПНД, превышающее обычный уровень в 2—2,5 раза, отсутствие положительной динамики этого показателя к концу раннего послеоперационного периода свидетельствовали о возникновении стойкого нарушения бронхиальной проходимости вплоть до развития пневмонии единственного легкого. Данные ИРГТ выявляют осложнения гораздо раньше отчетливых клинико-рентгенологических проявлений, что заставляет корригировать проводимое лечение. 

Динамика показателя напряжения дыхания (ПНД) но ИРГТ после пневмонэктомии (а) и лобэктомии (б) в зависимости от способа защиты бронхиального дерева. 1 —эндобронхиальная или раздельная интубация; 2 — эндотрахеальная интубация с постоянным дренированием бронхов оперируемого легкого
Рис. 1. Динамика показателя напряжения дыхания (ПНД) но ИРГТ после пневмонэктомии (а) и лобэктомии (б) в зависимости от способа защиты бронхиального дерева. 1 — эндобронхиальная или раздельная интубация; 2 — эндотрахеальная интубация с постоянным дренированием бронхов оперируемого легкого

Прогрессирование нарушений механики дыхания и нарастание энерготрат на дыхание, характерное для больных, оперированных по поводу гангрены легких, требуют расширения схемы интенсивной терапии, которая является обычной для больных, оперированных на легких в нашей клинике по поводу других заболеваний. Это периодические, 3—4 раза в день, сеансы парокислородных ингаляций с душистыми травами, дыхание под давлением смесью воздуха с кислородом и фитонцидами (лук, чеснок), периодическое побуждение к откашливанию на фоне рационального послеоперационного обезболивания, использование бронхо- и муколитиков (эуфиллин, натрия йодид), вибрационный массаж. 


Для обезболивания после оперативных вмешательств предпочтение отдавали медикаментозному снятию боли с помощью ненаркотических анальгетических смесей типа анальгин+димедрол+дроперидол. Учитывая особенности многих больных гангреной легких (алкоголизм, истощение, психические нарушения), мы не применяли накротические анальгетики. Эти препараты вводили лишь перед перемещением больных в рентгеновский кабинет, перед пункцией плевральной полости или ее повторным дренированием, помимо местной анестезии 0,5—0,25 % раствором тримекаина зоны вмешательства. 

Большое значение имеет восстановление бронхиальной проходимости, облегчающее отхождение мокроты и слизи из трахеобронхиального дерева. С этой целью применяли как простые методы лизиса мокроты (бромгексин, бисолвон энтерально), так и более совершенные, с использованием ультразвуковых генераторов аэрозолей типа US1-3 и US1-50. В состав аэрозолей включали протеолитические ферменты (химопсин, гигролитин), а также ацетилцистеин с новодрином. Аэрозольные ультразвуковые ингаляции проводили 2—3 раза в сутки. 

При задержке мокроты использовали назотрахеальные аспирации бронхиального секрета. Если, несмотря на ингаляции, вибромассаж грудной клетки, постуральный дренаж и дыхательную гимнастику, была наклонность к задержке бронхиального секрета и гиповентиляции, а также возникал ателектаз, прибегали к лечебным бронхоскопиям с промыванием бронхиального дерева раствором антисептиков (солафур) с бронхо- и муколитиками. Инжекционная методика ИВЛ при бронхоскопии позволяет не нарушать непрерывность кислородной терапии, которая у таких больных должна проводиться скрупулезно на протяжении, по крайней мере, первых 24 ч, что способствует уменьшению патологического влияния нарастающей после операции паренхиматозной дыхательной недостаточности, улучшению работы миокарда и дыхательной мускулатуры.

Своевременное и полное расправление остатка оперированного легкого играет важную роль не только в предупреждении плевролегочных осложнений, хотя роль неизбежно инфицированной во время операции плевры в возникновении послеоперационных эмпием может быть снижена за счет быстрого заполнения плевральной полости остатком легких. В первые дни послеоперационного периода расправление легкого является существенным для предупреждения трахеобронхиальных обтураций как полных (ателектаз), так и частичных. Только при достаточно полном расправлении легкого создается возможность эффективного откашливания мокроты, которое у таких больных является основным механизмом се эвакуации из бронхиального дерева. 

Легкое можно расправить лишь при достаточном герметизме легочной раны, удовлетворительной проходимости крупных бронхов и непрерывной эвакуации из плевральной полости воздуха и экссудата. Быстрота расправления оперированного легкого зависит от растяжимости легочной ткани, соответствия объема и конфигурации этого легкого емкости полости гемиторакса. 

Как уже указывалось, резекции легких при гангрене являются весьма травматичными, продолжительными, сопровождаются большой кровопотерей, требующей массивных гемотрансфузий консервированной крови. Последние в связи с действием большого количества микросгустков на микрососуды легких существенно ограничивают растяжимость оставшейся легочной ткани. Нельзя исключить и влияние некоторых гуморальных факторов консервированной нитратной кропи на механические свойства легочной паренхимы. Повреждающий эффект перелитой крови на легочную паренхиму не предупреждается даже совершенным фильтрованием консервированной крови [Лыткин М. И. и др., 1981].

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия