Лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи

28 Января в 13:24 2736 0


Лечебная тактика при Рубцовых стенозах трахеи, выработанная годами, базируется на опыте лечения 125 больных в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст 37,5 ± 2,46 года), наблюдавшихся в период с 1992 по 2003 г. У 93 % больных, обратившихся к нам за помощью, стеноз трахеи был суб- и декомпенсированным с наличием признаков прогрессирования. У 91 (73 %) больного стриктуры локализовались в верхней половине трахеи, наиболее часто на границе верхней и средней третей, в 14 (11 %) наблюдениях—в средней трети трахеи, в 17 (13,6%) — на границе средней и нижней третей или в нижней трети трахеи.

Наиболее часто встречались стенозы протяженностью от 1,5 до 2 см (41 %) и от 2,5 до 3,0 см (39 %). В трех (2,4 %) наблюдениях трахея была рубцово сужена в нескольких местах на разных уровнях и общая протяженность стенозированных участков трахеи составила от 5 до 12 см. У 6 больных сужение трахеи сочеталось с трахеопищеводными свищами или дефектами. Размеры трахеопищеводных соустьев варьировали от 2—3 мм до 2,5 см и у всех больных они располагались на 1—3 см дистальнее сужения трахеи.

Все наблюдавшиеся нами больные получали оперативное лечение. У 117 человек были выполнены эндоскопические операции: рассечение стриктуры с помощью высокоэнергетических лазеров (неодимовый и гольмиевый ИАГ-лазеры или С02-лазер) с последующим блокированием тубусами жесткого бронхоскопа и введением эндотрахеальных стентов для стабилизации расширенного просвета трахеи. У 34 больных были выполнены радикальные хирургические операции: циркулярные резекции трахеи разной протяженности с формированием межтрахеального анастомоза конец в конец.

Все операции выполняли из шейного доступа после интубации трахеи трубкой диаметром 5 мм, через которую и осуществляли ИВЛ. Протяженность циркулярной резекции составила от 2,5 до 7,5 см. У 2 больных с длительно существующей ларинготрахеофиссурой предварительно (за 1—1,5 мес до резекции трахеи) была выполнена пластика ее передней стенки, что позволило восстановить перстневидный хрящ и сохранить нижние отделы гортани, не вовлеченные в зону стеноза.

Не удалось выполнить радиальную операцию лишь у одной больной, у которой стент стоял в течение 2 лет, в связи с невозможностью отделить трахею от пищевода из-за выраженных спаек. Во время их разделения была повреждена стенка пищевода, что привело к решению прекратить дальнейшие попытки мобилизации трахеи и после ушивания дефекта в пищеводе вновь установить трахеальный стент. Еще у одной больной, у которой в течение нескольких лет стояла трахеостомическая канюля, на следующий день после резекции 5 см стенозированной трахеи потребовалось стентирование трахеи в связи с наличием трахеомаляции в верхних отделах оставшейся трахеи. Отдаленные результаты радикального оперативного лечения, прослеженные в сроки от 6 мес до 3 лет, были расценены как хорошие (полное восстановление просвета трахеи) у 32 (94,1 %) пациентов.



За последние 4 года в нашей клинике отработана следующая тактика лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.
Методом выбора лечения при субкомпенсированных и декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи является циркулярная резекция стриктуры с формированием межтрахеального анастомоза конец в конец.

При субкомпенсированных стенозах, когда есть возможность провести через стенозированную зону интубационную трубку как минимум № 5—6 и обеспечить адекватную ИВЛ во время операции, эндоскопических вмешательств перед радикальной операцией не производят. В предоперационном периоде выполняют диагностическую трахеоскопию и компьютерную томографию трахеи с точным определением протяженности и локализации стенозированной зоны.

Эндоскопическое лечение проводят при декомпенсированных стенозах трахеи, сопровождающихся выраженной дыхательной недостаточностью и/или гнойным трахеобронхитом, когда радикальное вмешательство представляет собой слишком большой риск, а также в тех случаях, когда по тем или иным обстоятельствам выполнить срочную циркулярную резекцию трахеи невозможно. Если после устранения гипоксии общее состояние больных позволяет выполнить радикальную операцию, стент удаляют и через 7—10 дней после уменьшения воспалительных явлений в трахее и исчезновения признаков гнойного эндобронхита (но до развития выраженного повторного стенозирования) выполняют циркулярную резекцию трахеи.

К длительному стентированию трахеи прибегают в тех случаях, когда состояние больных требует продолжительного лечения или реабилитации и не позволяет произвести радикальную операцию. В наших наблюдениях это в основном были больные с неврологическими последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы или гнойными осложнениями сочетанных травм или внутриполостных оперативных вмешательств.

Эндоскопическое лечение может быть вынужденно показано при декомпенсированных или субкомпенсированных стенозах трахеи большой протяженности (более 6—7 см), а также при наличии нескольких стенозов на разных уровнях трахеи, при обширной трахеомаляции и при рецидивирующих стенозах после перенесенных ранее операций на трахее, делающих ее мобилизацию практически невозможной. Эти больные обречены длительно жить со стентом или подвергаться сложным пластическим операциям на трахее, далеко не всегда приводящим к их полному выздоровлению.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия