Криохирургические операции

27 Января в 12:51 1097 0


Современная криохирургическая техника внедрена в клиническую практику I. S. Cooper, использовавшим в 1962 г. аппарат с закрытой системой циркуляции жидкого азота в стереотаксической хирургии для разрушения подкорковых структур головного мозга. После этого криохирургический метод стали широко применять во многих областях хирургии.

Криохирургический метод основан на том, что при замораживании биологической ткани в ней (как внутри, так и вне клеток) образуются кристаллы льда. Одновременно повышается концентрация веществ, растворенных во внутриклеточной жидкости. Растущие ледяные кристаллы разрывают клеточные мембраны, а повышение концентрации электролитов и изменение рН среды вызывают денатурацию белково-липидных комплексов клеточных мембран и извращение биохимических реакций, что приводит к гибели клеток. При быстром замораживании и медленном оттаивании сильнее повреждаются клетки.

При замораживании тканей живого организма степень и глубина крионекроза зависят не только от процессов, происходящих в клетке, но и от нарушений микроциркуляции, возникающих после криовоздействия. Сразу после оттаивания происходит расширение мелких сосудов и замедление кровотока в них, сменяющееся внутрисосудистым тромбозом. Тромбоз сосудистого русла приводит к ишемии ткани, что способствует гибели клеток, уже поврежденных холодом. Важным достоинством криохирургического воздействия является то, что, вызывая некроз и отторжение промороженной части опухоли, он не приводит к разрушению неизмененной стенки трахеи или бронха. Как показали экспериментальные исследования, хрящи трахеи при замораживании не повреждаются.

Клетки соединительной ткани погибают, но межуточное вещество сохраняется и его механические и биохимические свойства не изменяются. Затем в течение 7—10 дней межуточное вещество вновь заполняется фибробластами, возможно образующимися из моноцитов. Часть тромбированных сосудов реканализируется, а другие замещаются новообразованными. Эпителий регенерирует с краев. В течение 5—7 дней дефект покрывается кубическим эпителием, который через 2—6 мес трансформируется в реснитчатый. Погибают и замещаются рубцовой тканью только гладкие мышечные волокна. Но в хрящевой части стенки трахеи и крупных бронхов количество их невелико, а ограниченное рубцевание только мембранозной части, как правило, не приводит к развитию рубцового стеноза.

Благодаря этому криохирургический метод может быть применен при лечении больных как с доброкачественными, так и со злокачественными опухолями трахеи и крупных бронхов. Его нецелесообразно использовать для быстрого восстановления проходимости просвета, так как видимое разрушение опухоли происходит, как правило, через 7—10 дней после криовоздействия. Кроме того, холодопроизводительность эндоскопических криодеструкторов сравнительно невелика, глубина криовоздействия составляет не более 5—6 мм; это ограничивает возможность применения метода при обширных внепросветных опухолях. Поэтому криодеструкция показана тогда, когда после удаления внутрипросветной порции опухоли каким-либо иным способом (биопсийными щипцами или тубусом бронхоскопа, с помощью электрокоагуляции или лазерного излучения) необходимо разрушить интрамуральную часть опухоли, особенно когда необходимо исключить возможность повреждения непораженной стенки трахеи или бронха, а также прилежащих крупных сосудов. В таких ситуациях криодеструкция является методом выбора.



Для замораживания тканей в настоящее время используют специальные аппараты — криодеструкторы. В качестве источника холода (хладагент) в них могут быть использованы закись азота или жидкий азот. Как правило, замораживание тканей производят не непосредственным воздействием на них хладагента, а путем отвода тепла через специальный наконечник криозонда, называемый криоаппликатором.

При использовании в качестве хладагента закиси азота происходит ее дросселирование через специальное сопло, расположенное в крионаконечнике, что позволяет охладить криоаппликатор до — 70 °С. Более низких температур удается добиться, используя в качестве хладагента сжиженные газы, наиболее дешевым и безопасным из которых является жидкий азот. Испаряясь на внутренней поверхности криоаппликатора, он охлаждает его до — 196 °С. Несмотря на сравнительно невысокую степень охлаждения, криодеструкторы на закиси азота получили довольно большое распространение. Во-первых, закись азота широко используется во многих медицинских учреждениях, система снабжения ею хорошо налажена, а во-вторых, эти аппараты конструктивно проще криодеструкторов, работающих на жидком азоте. Тем не менее фактор холодопроизводительности во многих случаях остается определяющим, и в большинстве областей медицины, особенно в онкологии, в качестве хладагента используют жидкий азот.

Важным фактором, ограничивающим возможность эндоскопического применения криохирургических методов, в том числе при трахеобронхоскопии, является сложность создания длинного и тонкого криозонда. Внутри этого зонда, защищенного снаружи термоизоляцией, должны проходить каналы как минимум для прямого и обратного потоков хладагента. Желательно также размещение температурных датчиков и систем аварийного отогрева крионаконечника. Связанные с этим технические проблемы настолько велики, что, несмотря на неоднократные попытки, предпринятые в разных странах, насколько нам известно, ни одного серийного образца криодеструктора до настоящего времени не разработано.

В эндоскопическом отделении Российского научного центра хирургии (РНЦХ) РАМН замораживание опухолей трахеи и бронхов производят автономным эндоскопическим криодеструктором оргинальной конструкции (совместно с МВТУ им. Н. Э. Баумана), в котором в качестве хладагента используют жидкий азот. Аппарат состоит из емкости для жидкого азота с системой управления и жестко соединенного с ней криозонда длиной 50 см, диаметром 5—6 мм, внутри которого проходят каналы циркуляции хладагента (рис. 1.38). На конце криозонда закреплены сменные крионаконечники диаметром 5—8 мм. На всем протяжении, кроме крионаконечника, криодеструктор оборудован вакуумной термоизоляцией.

bronhi_1_38.jpg
Рис. 1.38. Эндоскопический криодеструктор Русакова на жидком азоте.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия