Клинические формы острых легочных нагноений

03 Июля в 9:41 1474 0


Как в литературе, так и в дискуссиях на различных съездах и конференциях не достигнуто единого понимания таких терминов, как «гангрена», «гангренозный абсцесс» и «острый абсцесс легких». 

Гангрена легкого — это гнойно-гнилостный некроз сегмента, доли или легкого, не отделенный от здоровой ткани отграничительной капсулой, имеющий склонность к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. 

Гангренозный абсцесс — тоже гнойно-гнилостный некроз участка лёгочной ткани, но имеющий склонность к секвестрации и отграничению от непораженных участков легочной ткани, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Гангренозный абсцесс поэтому можно назвать ограниченной гангреной. 

Под абсцессом легких понимают гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани с наличием одной или нескольких полостей в очагах деструкции, заполненных гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Эта гнойная полость, как правило, отграничена от непораженных участков легкого пиогенной капсулой. 

Пиопневмоторакс — острый гнойно-гнилостный процесс в плевральной полости, обычно развивающийся вследствие перфорации в плевральную полость острых абсцессов и гангрены легких. Пиопневмоторакс поэтому не может считаться самостоятельной нозологической формой. Это — осложнение гангрены легкого или абсцесса. Однако выделение пиопневмоторакса оправдано, так как клиническая картина заболевания после возникновения этого осложнения определяется главным образом гнойным воспалением плевральных листков.  

Абсцесс и гангрену легких как заболевания, отличающиеся по морфологической и клинической картине от гнойных плевритов и бронхитов, выделил Лаэннек еще в 1819 г. Однако до настоящего времени среди клиницистов нет единого мнения о том, представляют ли абсцессы и гангрена легкого два различных заболевания или варианты течения одного и того же процесса. 

Зауэрбрух предложил объединить эти заболевания под общим названием «легочные нагноения». С. И. Спасокукоцкий (1938), П. Е. Лукомский (1951), А. Н. Бакулев (1961) считали, что на основании клинической и рентгенологической картины четкую границу между абсцессом и гангреной легких провести невозможно. Они полагали, что это — формы одного и того же заболевания. Последующие исследования в этом направлении, в том числе и проведенные в нашей клинике, позволяют считать, что назвать гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани гангреной или абсцессом — значит обозначить различные фазы единого процесса, который вначале представляется гангреной, т. е. наличием в легком некротических тканей без четкой демаркационной зоны, а затем абсцессом, формирующимся после гнойного расплавления этих тканей и образования пиогенной капсулы. Между этими двумя полярными фазами единого процесса имеются переходные формы заболевания, которые нередко трудно отнести к гангрене или абсцессу. 

Фазность течения гнойно-некротического процесса находит отражение и в клинических проявлениях заболевания: прогрессирующий некроз легочной ткани и отсутствие отграничения выражаются септическим состоянием, высокой температурой тела и выраженной интоксикацией. Умеренная интоксикация, колебания температуры тела и наличие мокроты характерны для абсцесса, когда процесс отграничился пиогенной капсулой. При этом выраженность клинических симптомов зависит также от условий опорожнения гноя. Поэтому, по С. И. Спасокукоцкому (1938), гангрена легких — лишь клинический термин, говорящий о тяжелом состоянии больного и необходимости большей оперативности в лечении. 

J. Myers (1959) называет гангреной форму легочного нагноения с большой зоной некроза, гнилостной инфекцией и выраженной интоксикацией и не проводит четкого различия между гангреной легких и абсцессом, так как в том и другом случае имеется некроз легочной ткани. S. Gittens, J. Mihalv (1957) считают, что гангрена легких — это распространенный и бурно протекающий абсцесс. Гангрена отличается от абсцесса степенью некроза и распада, но не существом патологического процесса. Z. Gzako с соавт. (1970) также четко не дифференцируют гангрену и абсцесс. К гангрене они относят случаи легочных нагноений, протекающих с высокой температурой тела, зловонной мокротой, токсинемией и легочными секвестрами, т. е. диагноз они ставят только на основании клинико-рентгенологических данных. 

Четкое определение гангрены легких, не оставляющее сомнений во взглядах авторов на абсцесс и гангрену как на стадии единого процесса, дают P. Danner и соавт. (1908). Они считают, что массивная легочная гангрена - редкое, чаще всего смертельное, осложнение лобарной пневмонии, при которой один или несколько сегментов доли расплавляются и превращаются в огромную полость абсцесса. 

Совершенно иной точки зрения придерживаются патологоанатомы [Абрикосов А. И., 1947; Давыдовский И. В., 1938; Цинзерлинг В. Д., 1963], терапевты [Тушинский М. Д., 1938; Вышегородцева В. Д., 1942; Kline В., Berger S., 1935] и некоторые хирурги [Стручков В. И., 1980]. По их мнению, абсцесс и гангрена легких — самостоятельные заболевания, качественно различающиеся патологические процессы. Формирование абсцесса характеризует состояние организма и его способность справиться с некротическим процессом в легком гнойным расплавлением тканей путем отграничения их пиогенной капсулой от здоровых участков легкого. Наличие больших участков омертвевших тканей, прогрессирование некроза, отсутствие склонности к отграничению некротического процесса — качественно другое состояние организма, свидетельствующее о его низкой сопротивляемости.

Если проанализировать высказанные точки зрения на существо патологического процесса в легком при гангрене и абсцессе, то позиция авторов, считающих эти заболевания единым процессом, выглядит логичной и убедительной, так как по клинической и рентгенологической картине подчас чрезвычайно трудно или просто невозможно различить гангрену и абсцесс. Правильное решение этого вопроса имеет большое практическое значение. Выбор метода лечения зависит не от формального обозначения процесса в легком гангреной или абсцессом, а от клинических проявлений острого легочного нагноения и его течения. 

Логичной представляется и позиция патологоанатомов: если они находят пиогенную капсулу — процесс называют абсцессом, если пиогенной капсулы нет — речь идет о гангрене. Но и здесь при внимательном рассмотрении можно обнаружить определенную последовательность морфологических изменений в легких. Они были подмечены А. И. Абрикосовым (1947), который считал, что в раннем периоде абсцесс имеет неровную, как бы рваную внутреннюю поверхность и стенки, размягченные и пропитанные гноем. В полости распада находится гной зеленовато-желтого цвета, обычно без запаха, реже — издающий неприятный запах. В гное могут находиться мертвые обрывки тканей. 

В последующем, при выживании больного, внутренняя поверхность полости распада делается гладкой, стенки уплотняются и с помощью грануляций образуют гноеродную оболочку, ограничивающую полость деструкции от здоровой легочной ткани. Рваная внутренняя поверхность очага нагноения в легком, неприятный запах, мертвые обрывки тканей есть не что иное, как признаки гангрены легких, так как патолого-анатомические изменения при гангрене легких Л. И. Абрикосов обозначал как разрушение ткани легкого в виде неправильных пещеристых полостей, разграниченных остатками размягченной, рваной ткани. Какой-либо демаркационной зоны вокруг области гангрены обычно не видно. Можно предположить, что эта зона еще не успела, возможно не смогла, сформироваться, так как обширный некротический процесс (т. е. гангрена легкого) привел больного к смерти.


Подводя итог дискуссии о существе патологического процесса при гангрене и абсцессе, выскажем собственную точку зрения. Исходным субстратом при гангренах и абсцессах является некроз участка легочной ткани, но не всякий. Микронекрозы характерны для каждой пневмонии, но далеко не все пневмонии осложняются абсцессом или гангреной. Обычно эти микронекрозы не прогрессируют, а расплавляются и эвакуируются с мокротой, рассасываются или организуются. Более крупные участки некроза тоже не всегда сопровождаются образованием гангрены или абсцесса. 

Известно, что асептические инфаркты редко осложняются нагноением. Следовательно, для развития той или иной формы легочного нагноения необходимы достаточные размеры некротического участка легочной ткани, в котором при определенном состоянии организма больного под воздействием патогенной микробной флоры начались, продолжаются или завершились процессы гнойного или гнилостного его расплавления. Всякое острое легочное нагноение поэтому в начальный период протекает с преобладанием некроза без его отграничения. Однако в зависимости от состояния организма, величины некроза, вирулентности микробной флоры происходит либо распространение — гангрена, либо его отграничение — абсцесс (простой или гангренозный). 

Гангрена и абсцесс, являясь стадиями единого нагноительного процесса легкого, имеют, однако, и отличительные признаки. Гангрена образуется, как правило, вследствие гнойно-гнилостного распада массивных омертвевших участков легочной ткани (доли, долей, легкого). Абсцесс формируется после гнойно-гнилостного распада чаще всего небольших, периферически расположенных некротических участков, реже — массивных. 

Если в этих случаях больной не погибает, массивные омертвевшие участки легочной ткани могут постепенно подвергаться полному или частичному гнойно-гнилостному расплавлению с формированием полости больших размеров, чаще всего соответствующей по своим размерам исходному участку некроза, также называемой абсцессом легкого (простым или, если в полости находятся секвестры, гангренозным). 

Не только величина участка некроза отличает гангрену от абсцесса. Главное различие — качественное, наиболее существенным элементом которого является состояние организма больного. Местный процесс в легком (размеры некроза, быстрота наступления распада, отграничение или прогрессирование его) является отражением общего состояния организма. Иммунобиологическим состоянием организма больного главным образом определяется его способность или неспособность отграничить область некроза и распад тканей. В первом случае с помощью процессов секвестрации и расплавления формируется абсцесс, во втором — из-за неспособности к отграничению наблюдается прогрессирование некроза и распада, чаще всего приводящее к смерти больного. 

Таким образом, гангрена легких обычно характеризуется следующими элементами: массивностью участка некроза, отсутствием отграничения и распространением некроза, а также, вследствие этого, очень тяжелым состоянием больного. Для абсцесса чаще характерны относительно небольшие размеры исходного участка некроза, склонность к его отграничению и гнойно-гнилостному расплавлению некротических тканей, улучшение состояния опорожнения гнойного содержимого. 

В зависимости от состояния больного, исходных размеров некроза, продолжительности заболевания, вида и вирулентности микробной флоры, а также проводимого лечения острое легочное нагноение, начавшись с некроза, развивается в дальнейшем или с его преобладанием и последующим распространением, т.е. по типу гангрены, или с преобладанием гнойного расплавления и отграничения, т. е. по типу абсцесса. 

Гангрена при благоприятных условиях через промежуточные формы нагноения нередко переходит в абсцесс. Абсцесс при неблагоприятных условиях может осложниться образованием вокруг полости вторичных участков деструкции и перейти в гангрену. Вряд ли можно согласиться с мнением В. И. Стручкова (1980), считающим, что острые абсцессы и гангрена легких являются двумя отдельными нозологическими формами, первая из которых может переходить во вторую, а вторая никогда не переходит в первую. Наоборот, наш опыт позволяет считать, что вариант течения острого нагноения в легком, при котором сформировавшийся абсцесс переходит в гангрену, встречается очень редко. 

Таким образом, патологический процесс в легком характеризуется динамизмом, и одна форма распада мертвых тканей может переходить в другую. Поэтому теоретически и практически правильнее, как нам кажется, не выделять гангрены и абсцессы как самостоятельные формы, а считать их вариантами единого процесса, называемого острым легочным нагноением. При таком взгляде на развитие патологического процесса становится понятным и логичным выделение промежуточной между гангреной и абсцессом формы легочного нагноения, которую обозначили гангренозным абсцессом [Аничков Н.Н., 1951]. 

Выделение гангренозных абсцессов как промежуточных форм не только не дифференцирует абсцесс и гангрену, а, наоборот, объединяет их, так как существование промежуточных форм подтверждает, что гангрена и абсцесс представляют собой, по выражению С. И. Спасокукоцкого, шкалу единой ступенеобразной формы. Неправильной, можно считать, является и попытка выделить гангренозный абсцесс как самостоятельную нозологическую форму [Авдалбекян С. X. и др., 1980]. 

Несмотря на то, что деструктивный процесс в легком нам представляется единым, выделение отдельных его форм гангрены и абсцесса, на наш взгляд, оправдано. Эти формы являются отражением общего состояния больного, которое реализуется через местные реакции в виде продолжающегося некроза или его отграничения и расплавления. Выделение гангрен и абсцессов определяется и требованиями клинической практики. Диагноз гангрены, являющийся символом тяжелого состояния больного и плохого прогноза, всегда должен мобилизовать на активные лечебные мероприятия. 

Гангренозный абсцесс правильнее называть ограниченной гангреной, подчеркивая тем самым более благоприятное течение и меньшую распространенность гангренозного процесса, выделяя в итоге 2 формы острого легочного нагноения: гангрену (распространенную и ограниченную) и абсцесс. Ограниченная гангрена, таким образом, может быть стадией благоприятно протекающей распространенной гангрены. Гангрена может быть ограниченной с самого начала, когда некротизировались небольшие участки легочной ткани и некроз не прогрессирует (схема 1).

Развитие и течение острого гнойно-деструктивного процесса в легких
Схема 1. Развитие и течение острого гнойно-деструктивного процесса в легких

Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С.
Гангрена легкого и пиопневмоторакс
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия