Хирургическое лечение нагноительных заболеваний легких

01 Апреля в 12:18 1296 0


Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большинства больных с острым абсцессом лёгкого (95%) позволяет избежать неотложной операции. Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии служит продолжающееся кровотечение.

Напротив, при гангрене лёгкого альтернативы неотложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с ограниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессостомии. Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных одного—двух рёбер в зоне наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляют гной и секвестры лёгочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости.

Недостатком этой операции считают большую вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита рёбер, аррозивного кровотечения. Кроме того, ограниченная гангрена лёгкого встречается нечасто в отличие от распространённого процесса, когда хирургическое вмешательство через ограниченный доступ провести невозможно.

Поэтому, несмотря на очень тяжёлое состояние больных, приходится выполнять радикальную операцию, как правило, в объёме анатомической пневмонэктомии. Эти операции сопровождаются тяжёлыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет.

Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное лёгкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции проводят эндоскопическую окклюзию главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняют раздельную интубацию бронхов. Хирургический доступ — переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. Из плевральной полости удаляют гной, фибрин и секвестры лёгочной ткани. 

Последовательно обрабатывают лёгочную артерию, верхнюю и нижнюю лёгочные вены. Максимально бережно, без обширной скелетизации выделяют главный бронх, прошивают аппаратом и отсекают. Лёгкое удаляют, культю бронха дополнительно прошивают монофильными атравматичными нитями и по возможности плевризируют. Тщательно санируют плевральную полость, устанавливают дренажи, накладывают послойные швы на рану. Удалённое лёгкое обычно представляет собой неструктурную некротизированную паренхиму и обнажённые сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена лёгкого часто осложняется профузным лёгочно-плевральным кровотечением).


Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатомической резекции лёгкого оказывается несостоятельность культи бронха (свыше 50%). Основные причины её возникновения — выраженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), распространённая аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Немаловажно и то, что репаративные процессы у больных гангреной лёгкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза, вторичного иммунодефицита. Несостоятельность культи бронха диагностируют на основании значительного поступления воздуха по плевральному дренажу во время кашля и форсированного дыхания, нарастания дыхательной недостаточности. Подтверждают этот диагноз фибробронхоскопией.

Для лечения возникшего осложнения выполняют реторакотомию, ререзекцию культи бронха с повторным наложением швов. К сожалению, во многих случаях наступает рецидив несостоятельности. Если удаётся стабилизировать состояние пациента, подавить острый инфекционный процесс в плевральной полости, то формируется бронхоплевральный свищ с хронической эмпиемой плевры.

Очередную операцию, направленную на прекращение бронхоплеврального сообщения, выполняют в плановом порядке после стабилизации состояния больного, санации хронической эмпиемы плевры. Обычно её проводят через 4—6 мес после пневмонэктомии. Существует несколько вариантов операций на культе бронха. Предпочтение отдают трансстернальному, трансперикардиальному и трансторакальному со стороны здорового лёгкого доступам.

В течение последних 15—20 лет отдельные авторы разрабатывают пластические внутрипросветные методы закрытия культи главного бронха и бронхиального свища у больных, перенёсших пневмонэктомию по поводу гангрены лёгкого, с использованием ротационных лоскутов широчайшей мышцы спины или большого сальника с сохранённым осевым кровотоком. Получены удовлетворительные результаты.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
показать еще
 
Торакальная хирургия